Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Visto etc.
requeridas: Em relação à Psicopedagogia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem considerado que a referida especialidade pode ser contemplada nas sessões de Psicologia de cobertura obrigatória e ilimitada, especialmente no tratamento multidisciplinar do TEA. Contudo, o mesmo precedente ressalva que essa obrigação, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022).3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024) Assim, o tratamento com Psicopedagogo deve ser custeado desde que executado por profissional habilitado na área da saúde e realizado exclusivamente em ambiente clínico (consultório/clínica), que é o local de prestação de serviços de saúde. Quanto ao Analista do Comportamento e Assistente Terapêutico (AT), a cobertura deve ser assegurada no âmbito clínico/consultório, por integrar a própria essência do Método ABA aplicado. O Analista atua na supervisão e aplicação da ciência. A exclusão desses profissionais desvirtua a essência do tratamento multidisciplinar prescrito. Por outro lado, a obrigação de custeio do Analista de Comportamento e do Assistente Terapêutico (AT) deve ser restrita ao ambiente clínico (consultório ou clínica) e limitada à sua atuação como profissionais de saúde (Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional) ou sob a supervisão destes, no âmbito da metodologia ABA. Não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde para acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional, a constituir dever da instituição escolar (Lei nº 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único) ou da família, e não da operadora do plano de saúde. O STJ decidiu pela não obrigatoriedade de custeio de terapias no ambiente escolar/domiciliar: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. [...[.8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. [...](STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) No que tange à Psicomotricidade,
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos, Mental, Planos de saúde, DIREITO DA SAÚDE, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0809938-08.2020.8.15.2001 REPRESENTANTE: JOSIANE DE CAMPOS CRUZAUTOR: R. C. E. S.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por R. C. E. S., menor impúbere representado por sua genitora JOSIANE DE CAMPOS CRUZ, em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, objetivando a condenação da promovida a custear, de forma integral e ilimitada, o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para o Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10, F84.0), cumulado com o pagamento de indenização por danos morais. O Autor, diagnosticado com TEA, teve seu quadro clínico atestado por laudo de neurologista infantil, que prescreveu o tratamento intensivo e multidisciplinar com a metodologia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), incluindo Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Analista de Comportamento e Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar. A promovida, por sua vez, inicialmente negou a cobertura das especialidades e dos métodos prescritos, sob a alegação de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e caráter contratualmente excluído das terapias. Em sede de cognição sumária, este Juízo proferiu Decisão Interlocutória Mista (ID 29959216) que reconheceu a ilegitimidade ativa do menor para o pleito de ressarcimento das despesas com seu tratamento, indeferindo em parte a petição inicial quanto aos danos materiais. Na mesma oportunidade, deferiu em parte a Tutela de Urgência, determinando à Ré o custeio do tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente no laudo de ID 29156282, sob pena de multa diária. O Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, ao julgar o Agravo de Instrumento nº 0806120-37.2020.8.15.0000 interposto pela Ré, proferiu Acórdão (ID 54457033) que negou provimento ao recurso, mantendo a obrigação de cobertura nos moldes deferidos. A Ré apresentou Contestação (ID 30669996), defendendo a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão, a legalidade da recusa, a taxatividade do Rol da ANS, a existência de rede credenciada apta para as terapias essenciais, e a improcedência do pedido de Danos Morais. O feito foi suspenso para aguardar o julgamento de incidente de uniformização (ID 33112019). Posteriormente, este Juízo proferiu sentença de parcial procedência (ID 111599318). Interposto recurso de apelação pela promovida, a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, sob a relatoria do Desembargador Aluízio Bezerra Filho, proferiu decisão monocrática (ID 158972009) que anulou de ofício a sentença por vício de julgamento citra petita, determinando o retorno dos autos à origem para que fossem apreciados de forma expressa e individualizada todos os pedidos específicos formulados na petição inicial, notadamente quanto à musicoterapia, ao acompanhamento em neurologia infantil e à aplicação do método ABA nos ambientes escolar e domiciliar. Com o retorno dos autos a este Núcleo de Justiça 4.0, as partes foram intimadas para se manifestarem sobre o estado atual da lide e apresentar laudo médico atualizado (ID 159538124). A parte autora apresentou manifestação (ID 160840209) acompanhada de laudo médico atualizado emitido em 19 de fevereiro de 2026 (ID 160840211), informando que o autor conta atualmente com treze anos de idade. Esclareceu que, diante de sua evolução clínica e etária, a musicoterapia não é mais necessária, sendo prescrita a manutenção de terapias baseadas na ciência ABA nas especialidades de fonoaudiologia, psicomotricidade, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicologia, além de analista do comportamento e assistente terapêutico clínico. A promovida manifestou-se no ID 160607185, reiterando os termos da contestação, em especial a inaplicabilidade do CDC e a exclusão de cobertura para psicopedagogia e acompanhante terapêutico escolar e domiciliar. O Ministério Público apresentou parecer final (ID 161002282) opinando pela procedência parcial da demanda. É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Do Julgamento Antecipado do Mérito e da Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor O caso em tela versa sobre questões de direito e fatos devidamente comprovados por meio de documentação robusta (laudos, prescrições e manifestações normativas). A controvérsia central refere-se à extensão da cobertura contratual em face da legislação e regulamentação aplicáveis, matéria eminentemente de direito, cuja prova se encontra preclusa. Portanto, em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo o julgamento antecipado do feito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. No que tange à legislação aplicável, cumpre destacar que a Ré, GEAP Autogestão em Saúde, é uma operadora de planos de saúde constituída sob a modalidade de autogestão multipatrocinada, sem fins lucrativos, destinada a um grupo fechado de beneficiários vinculados a patrocinadores públicos. Nesse cenário, afasta-se a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Contudo, a inaplicabilidade do diploma consumerista não exime a operadora do cumprimento das obrigações decorrentes do contrato, do Código Civil (especialmente os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422) e da legislação específica da saúde suplementar (Lei nº 9.656/1998). Da Obrigação de Fazer – Cobertura do Tratamento Multidisciplinar A controvérsia central reside na extensão da obrigação da operadora em custear o tratamento multidisciplinar completo, incluindo o método ABA e a carga horária prescrita, conforme indicação médica para o Autor, portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista). É incontroverso que o TEA é uma condição de saúde com cobertura obrigatória pelo plano. Uma vez que a patologia está coberta, o tratamento que se mostra cientificamente embasado e indispensável para mitigar as consequências da enfermidade, conforme prescrição do médico assistente, deve ser igualmente custeado de forma integral pela operadora. A operadora não possui permissão para interferir na conduta terapêutica ou na escolha do método mais adequado para o paciente. A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS consolidaram o entendimento de que a cobertura para qualquer método ou técnica (como o ABA) indicada pelo profissional de saúde para o tratamento de beneficiários com Transtornos Globais do Desenvolvimento é obrigatória e deve ser ilimitada para as terapias de Psicologia, Fonoaudiologia e Terapeuta Ocupacional, afastando qualquer restrição ao número de sessões anteriormente imposta pelo Rol. Tais terapias devem ser mantidas conforme a prescrição médica. No caso em análise, o autor conta atualmente com treze anos de idade, tendo ingressado na fase da adolescência. O laudo médico atualizado, emitido em 19 de fevereiro de 2026 (ID 160840211), prescreve fonoaudiologia (5 vezes por semana), psicomotricidade (4 vezes por semana), terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e ABA (4 vezes por semana), psicopedagogia (4 vezes por semana), psicologia (5 vezes por semana), analista do comportamento (1 a 2 horas semanais) e assistente terapêutico clínico (2 horas diárias, 5 vezes por semana). Passa-se à análise individualizada das terapias
trata-se de especialidade voltada ao desenvolvimento motor e sensorial do adolescente, devendo ser custeada desde que realizada por profissional de saúde habilitado (como fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional com especialização) em ambiente clínico. Neste sentido, é o entendimento do TJPB: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. MANUTENÇÃO DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. [...] Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0800193-57.2020.8.15.0981, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) O acompanhamento em Neurologia Infantil deve ser assegurado para a reavaliação periódica do neurodesenvolvimento e ajuste medicamentoso, a cada 3 meses, por se tratar de especialidade médica coberta. Assim, em relação a todas essas terapias, a jurisprudência tem se consolidado pela cobertura integral e ilimitada, prevalecendo o laudo médico sobre qualquer limitação imposta pela operadora, por força do princípio da integralidade do tratamento de doenças cobertas, devendo fornecer qualquer método indicado. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). [...] (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) Para garantir a adequação e a fiscalização do tratamento de trato sucessivo, a parte autora deverá apresentar laudo médico atualizado a cada 6 (seis) meses, justificando a necessidade de manutenção ou ajuste das terapias. Dos Danos Morais O pedido de indenização por Danos Morais deve ser julgado improcedente. A recusa inicial da operadora em autorizar as terapias especiais ocorreu em um contexto de controvérsia jurídica e regulatória sobre a taxatividade do rol da ANS e a extensão da cobertura de profissionais específicos de saúde suplementar, o que denota uma dúvida razoável e fundada em interpretação de normativos e jurisprudência à época. A situação não configura má-fé ou ilicitude manifesta apta a gerar lesão autônoma aos direitos de personalidade do Autor que desborde o mero aborrecimento contratual. A recusa parcial de cobertura pela operadora de saúde não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo indispensável a demonstração de elementos concretos que revelem uma ofensa anormal aos direitos da personalidade do beneficiário. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou tese vinculante sobre a matéria no Tema 1365: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP No caso em tela, a recusa parcial decorreu de dúvida razoável na interpretação do contrato e das normas regulamentares vigentes à época do requerimento administrativo (2019), inexistindo comprovação de agravamento do estado de saúde do menor decorrente diretamente da conduta da ré, que passou a cumprir a tutela de urgência logo após o seu deferimento. Assim, a rejeição do pleito indenizatório é medida que se impõe. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, e com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL para: a) CONDENAR a promovida GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE na obrigação de custear, em caráter contínuo e ilimitado, o tratamento multidisciplinar prescrito em favor do Autor R. C. E. S. (ID 160840211), abrangendo as especialidades de Fonoaudiologia (5 vezes por semana), Psicologia (5 vezes por semana), Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres (4 vezes por semana), Psicopedagogia (4 vezes por semana), Psicomotricidade (4 vezes por semana), Analista do Comportamento (1 a 2 horas semanais) e Assistente Terapêutico (AT) clínico (2 horas diárias, 5 vezes por semana), todos a serem realizados exclusivamente em ambiente clínico (consultório ou clínica) por profissionais de saúde habilitados; b) AFASTAR a obrigação de cobertura para Psicopedagogia e Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar ou por profissionais de ensino, bem como julgar improcedente o pedido de Danos Morais; c) DETERMINAR que o tratamento seja prestado, prioritariamente, por meio da rede credenciada ou referenciada da Ré. Na hipótese de comprovada ausência ou insuficiência de prestadores especializados na rede credenciada para o fiel cumprimento do plano terapêutico prescrito, deverá a Ré garantir o custeio integral do tratamento mediante reembolso pelo preço de mercado; d) CONFIRMAR a Tutela de Urgência concedida (ID 29959216), nos limites estabelecidos nesta sentença. Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) à Autora e 2/3 (dois terços) ao Requerido. Condeno, outrossim, ao pagamento de honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 10% (dez por cento) ao Autora e 10% (dez por cento) ao Requerido, sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da Justiça Gratuita à parte autora, a exequibilidade dos ônus sucumbenciais fica sobrestada, de acordo com o Art. 98, § 3º, do CPC. Concedo a prioridade processual em razão da condição de criança com deficiência (TEA), nos termos do art. 1.048, I, do CPC c/c Lei nº 12.764/12. P. R. I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias. Se tratando de obrigação de pagar, intime-se o Réu para que ofereça em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoador em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Juíza de Direito