Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JULIANA NOBREGA DISTEFANO
REU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0861170-20.2024.8.15.2001
Vistos, etc. JULIANA NOBREGA DISTEFANO, devidamente qualificada nos autos, ingressou com a presente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificadas. A autora relata, em sua peça exordial de ID 100689127, ser usuária de plano de saúde operado pelas cooperativas rés e ter sido diagnosticada com câncer de mama direita multifocal (carcinoma ductal invasivo, grau 2, subtipo luminal A - CID C50), condição oncológica que lhe acarreta grave risco à saúde. Sustenta que seu médico assistente prescreveu a realização de avaliação detalhada da doença com a utilização imprescindível do exame molecular Oncotype DX. Alega que as operadoras rés negaram a autorização para o fornecimento de tal procedimento sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante desses fatos, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir as rés ao fornecimento imediato do exame e, no mérito, a confirmação da obrigação de fazer e a condenação das promovidas ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00. O pedido de tutela de urgência foi deferido por este Juízo conforme decisão de ID 100834734. O magistrado fundamentou que, em sede de cognição sumária, restaram demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, determinando que as rés autorizassem e custeassem o exame no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária. Devidamente citadas, as partes rés apresentaram Contestações (IDs 102172246 e 126099627). Em sua defesa, a UNIMED João Pessoa defendeu a legalidade da conduta e a ausência de cobertura obrigatória, argumentando que o exame solicitado não está contemplado na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. A UNIMED Recife, por sua vez, arguiu preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, alegando que o vínculo contratual da autora é exclusivo com a cooperativa de João Pessoa e que são pessoas jurídicas distintas. No mérito, ambas impugnaram o pedido de indenização extrapatrimonial, alegando exercício regular de direito e estrito cumprimento das normas do setor de saúde suplementar. A Nota Técnica nº 463957, elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário da Paraíba (NatJus/PB), foi anexada ao ID 136422221. O comitê técnico emitiu parecer não favorável à demanda da autora. Após a juntada da prova técnica, as partes foram intimadas. A autora apresentou manifestação e notas técnicas favoráveis de outros núcleos do NatJus (ID 154873063) visando contrapor a nota técnica e reforçar a indispensabilidade da tecnologia para a personalização de seu tratamento. As promovidas, por sua vez, manifestaram-se aos IDs 154509142, 154723156, 155978864 e 156480041, pugnando pelo julgamento de total improcedência, dada a harmonia entre as defesas, a conclusão técnica do NatJus local e a ausência de imprescindibilidade clínica absoluta do exame. Os autos vieram conclusos para prolação de sentença. É o relatório. Decido. Da impugnação ao benefício da Justiça Gratuita A ré Unimed João Pessoa impugnou a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária concedida à autora, alegando, em linhas gerais, a ausência de comprovação documental da hipossuficiência financeira e sustentando que a atuação profissional da demandante como psicóloga denotaria capacidade financeira para fazer frente às despesas do processo. Sem embargo dos argumentos despendidos pela ré, a impugnação não merece prosperar. De acordo com o que dispõe o artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil, a declaração de insuficiência de recursos firmada por pessoa natural possui presunção de veracidade, a qual somente pode ser elidida mediante prova robusta em sentido contrário, cujo ônus recai inteiramente sobre a parte impugnante. No caso sob exame, a demandada limitou-se a fazer menção genérica ao exercício da profissão da autora, sem carrear aos autos qualquer comprovação acerca de seus reais rendimentos mensais ou patrimônio aptos a afastar a presunção legal de necessidade. Portanto, a manutenção do benefício da assistência judiciária gratuita é medida que se impõe para assegurar a efetividade da garantia constitucional de amplo acesso ao Poder Judiciário, motivo pelo qual rejeito a preliminar arguida. Da preliminar de ilegitimidade passiva da Unimed Recife A demandada Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico arguiu sua ilegitimidade passiva ad causam, sob a alegação de inexistência de vínculo contratual direto com a autora, cuja apólice de plano de saúde foi emitida pela Unimed João Pessoa. Sustenta a independência das cooperativas singulares e a inaplicabilidade da Teoria da Aparência à lide. Tal argumentação, contudo, não encontra amparo na sistemática do Código de Defesa do Consumidor, nem na teoria da aparência aplicável aos complexos de cooperativas de saúde. Conforme dispõe o art. 7º, parágrafo único, do CDC, todos os participantes da cadeia de fornecimento de produtos e serviços respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, não sendo relevante, para a configuração da responsabilidade, a existência ou não de relação contratual direta com o usuário lesado. O Sistema Unimed, conquanto seja estruturado por meio de cooperativas dotadas de autonomia jurídica e gerencial administrativa própria, apresenta-se ao mercado consumidor de planos de saúde de forma integrada, utilizando-se da mesma marca, logotipo e identidade corporativa unificada em todo o território nacional. Essa sistemática mercadológica atrai a incidência da Teoria da Aparência, fazendo com que o consumidor final, na condição de vulnerável, compreenda legitimamente o conglomerado cooperativo como uma única entidade prestadora de serviços assistenciais, gerando legítima expectativa de cobertura e atendimento unificado independentemente da praça onde se encontre. Portanto, em virtude da aplicação da teoria da aparência e da solidariedade entre os integrantes da cadeia de fornecimento de serviços, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, a UNIMED RECIFE é parte legítima para figurar no polo passivo da presente demanda, devendo responder solidariamente pelos danos causados à Autora. Assim sendo, rejeito a preliminar suscitada. Da obrigação de fazer: o custeio do exame Oncotype DX A questão de fundo cinge-se em verificar a obrigatoriedade das operadoras rés em autorizar e custear o exame de diagnóstico molecular Oncotype DX, recomendado pelo oncologista assistente para direcionamento terapêutico de paciente portadora de carcinoma mamário invasivo de padrão luminal, com margens cirúrgicas pós-conservadoras comprometidas. De início, afasta-se o argumento defensivo relativo à desobrigação de fornecimento fundada unicamente na não inclusão do procedimento no Rol de coberturas obrigatórias da ANS. Com efeito, a relação jurídica contratual posta sob análise rege-se pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, normas que devem ser aplicadas de forma integrada em prol da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde e à preservação da própria vida. Nesse contexto, a interpretação das exclusões e amplitudes de cobertura deve ser realizada de forma favorável à parte vulnerável da relação de consumo. O câncer de mama é patologia de cobertura contratual obrigatória e, por conseguinte, todos os exames subsequentes necessários ao diagnóstico preciso e à definição da melhor estratégia de combate à neoplasia devem ser assegurados pelo plano de saúde, não podendo a operadora restringir os meios diagnósticos indicados pela autoridade clínica responsável pelo paciente. Convém ressaltar que a superação da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS encontra arrimo na novel legislação que disciplina a matéria. A Lei nº 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, expressamente estabeleceu que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da agência, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que preenchido um de seus requisitos, quais sejam: a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou a recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde que tenham renome internacional. O Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 modulou a aplicação desses critérios consolidando a tese da taxatividade mitigada, entendendo que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (STF ADI 7265, Tribunal Pleno, julgado em 19/09/2025) Reputo que, no caso em tela, os cinco requisitos elencados pelo STF estão devidamente preenchidos, sobretudo no principal ponto de divergência, qual seja a existência de evidências científicas de alto nível. Em que pese a Nota Técnica local de ID 136422221 opinar de forma desfavorável ao custeio do Oncotype DX, este juízo acolhe a tese da autora de contrariedade científica e inadequação das premissas contidas no referido parecer desfavorável, tendo a parte autora apresentado documentação robusta quanto as evidências e estudos relacionados ao exame em tela. A divergência apontada pela autora entre os diferentes núcleos do próprio NATJUS nacional evidencia que a conclusão da Nota Técnica nº 463957 configura opinião isolada. Outros pareceres técnicos emitidos em casos com idêntico perfil clínico manifestaram-se de forma amplamente favorável à imprescindibilidade do Oncotype DX, tais como: a) a Nota Técnica nº 147016 (NATJUS-PB) (ID 154873067), que atestou a utilidade do teste para direcionar a terapia adjuvante e poupar a paciente de quimioterapia desnecessária e seus efeitos colaterais; b) a Nota Técnica nº 2265/2024 (NATJUS-SP) (ID 15487308), que expressamente citou os resultados consolidados do estudo TAILORx como fundamento de eficácia para subsidiar a mudança de conduta com total segurança; c) a Nota Técnica nº 159112 (NATJUS-BA) (ID 154873069), que classificou o Oncotype DX como tecnologia dotada de nível de evidência alto e recomendação forte, citando os estudos TailorX e RxPonder. Dessa forma, resta sobejamente demonstrada a imprescindibilidade clínica do exame molecular para a adequada condução do tratamento oncológico da autora, de modo que o afastamento das conclusões restritivas da Nota Técnica nº 463957 do NATJUS-PB e o consequente acolhimento das razões de eficácia científica agasalhadas pelas demais Notas Técnicas favoráveis e pela Lei nº 14.454/2022 é medida de rigor. Este entendimento também é adotado em outros Tribunais do país: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. EXAME ONCOTYPE DX. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANO MORAL. Ação com pedidos de indenização por danos materiais e morais. Sentença de procedência para condenar a operadora ao reembolso integral do valor despendido com o exame Oncotype DX e ao pagamento de indenização por dano moral. Recurso da ré. Dever de reembolso reconhecido. Negativa de cobertura fundada na ausência do exame no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aplicação da Lei nº 14.454/2022, que conferiu caráter referencial ao rol, e do precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal (ADI nº 7.265), que reconheceu a constitucionalidade do § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 e fixou parâmetros técnicos e jurídicos cumulativos para a cobertura excepcional de procedimentos não incluídos na listagem da ANS. Atendimento, no caso concreto, de todos os requisitos previstos: prescrição médica idônea, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança, e registro na Anvisa. Notas Técnicas NATJUS/SP nº 196047/2024, nº 196178/2024, nº 264556/2024 e nº 299003/2025 corroborando a validade científica e a utilidade clínica do exame Oncotype DX na definição da conduta terapêutica em câncer de mama receptor hormonal positivo e HER2 negativo. Dano moral não configurado. Ausência de demonstração de agravamento clínico ou repercussão extrapatrimonial relevante. Recusa administrativa amparada em interpretação de norma então vigente, sem abuso de direito ou má-fé. Apelo da ré acolhido em parte para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantida, no mais, a procedência quanto ao reembolso do valor pago. Sucumbência recíproca. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10581297820248260506 Ribeirão Preto, Relator.: Inah de Lemos e Silva Machado, Data de Julgamento: 22/10/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma V (Direito Privado 1), Data de Publicação: 22/10/2025) Assim, impõe-se a confirmação da tutela de urgência deferida com o acolhimento do pleito de obrigação de fazer. Danos morais Ainda, a parte autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o exame. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Ainda, o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento do Tema Repetitivo 1365 firmou a tese de que “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” (REsp 2197574/SP. Relator: Ricardo Villas Bôas Cueva. Julgado em 11/03/2026. Publicado em 30/03/2026) Assim, o dano moral não se caracteriza in re ipsa, mas somente se configuraria se a negativa tivesse resultado em um agravamento da condição de saúde da Autora ou se houvesse sido demonstrada má-fé ou conduta vexatória por parte do plano, o que não foi solidamente comprovado nos autos. Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: i. Confirmar a tutela de urgência tornando-a definitiva, para condenar as demandadas Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico, de forma solidária, à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente a realização do exame molecular Oncotype DX, conforme prescrição do médico assistente, obrigação esta cujo cumprimento fático restou satisfeito em 03/10/2024 (ID 102055855); ii. INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO as partes nas custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) para o Autor e 2/3 (dois terços) para a Ré. Arbitro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (referente à obrigação de fazer) em favor do patrono do Autor, e em 10% (dez por cento) sobre o valor rejeitado do dano moral em favor do patrono da Ré (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Intimações feitas pelo gabinete. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Transitado em julgado, e não havendo requerimento em 15 dias, arquivem-se os autos. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito