Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ADVOGADOS: IGOR MACEDO FACO (OAB/CE 16470-A) e ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB/ MA 19212) 2º
APELANTE: T. V. D. A., representado por sua genitora PAMELA SILVA VENCESLAU ADVOGADO: VICTOR HUGO TRAJANO RODRIGUES ALVES - OAB PB28729-A Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. EXECUÇÃO DAS ASTREINTES ADMITIDA. PROVIMENTO PARCIAL DE AMBOS OS RECURSOS. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por representante de menor com TEA contra sentença que julgou extinto o pedido de obrigação de fazer, por perda superveniente do objeto, e procedente o pedido de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00. A ré busca a exclusão da condenação, alegando ausência de ilícito e de dano moral. O autor pretende a majoração da indenização e o reconhecimento da validade das astreintes anteriormente fixadas, com liberação dos valores bloqueados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar a menor com TEA configura ilícito contratual e gera dever de indenizar; (ii) saber se é cabível indenização por dano moral nas hipóteses de recusa de cobertura contratual pelo plano de saúde; (iii) saber se o valor fixado a título de danos morais deve ser mantido ou modificado; e (iv) saber se é possível a execução das astreintes fixadas em decisões interlocutórias, diante do cumprimento parcial e sucessivo da obrigação. III. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde tem status constitucional e impõe à operadora de plano de saúde o dever de garantir tratamento adequado ao menor beneficiário, especialmente quando diagnosticado com TEA. A recusa da cobertura, embora sob a justificativa de cumprimento contratual e existência de rede credenciada, mostrou-se ineficaz diante da ausência de profissionais habilitados na metodologia indicada (ABA) e da omissão na prestação integral do tratamento, configurando falha na prestação do serviço. A conduta da operadora viola os deveres da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo suficiente para ensejar reparação por danos morais, diante da situação de angústia imposta à criança e sua representante legal. O valor arbitrado a título de dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. No caso, é cabível a redução do quantum para R$ 7.000,00, considerando os parâmetros da jurisprudência local. A execução das astreintes é admitida, devendo ser apurada em sede de liquidação de sentença, em razão do inadimplemento parcial e escalonado da obrigação de fazer. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da ré parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 7.000,00. Recurso do autor parcialmente provido para reconhecer a possibilidade de execução das astreintes, com apuração do valor em liquidação. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA por plano de saúde, sem justificativa clínica idônea e com ineficácia da rede credenciada, configura ato ilícito. 2. A recusa indevida impõe dano moral indenizável. 3. A fixação do quantum indenizatório deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. 4. É admissível a execução de astreintes fixadas judicialmente, mesmo após o cumprimento parcial e tardio da obrigação, devendo o valor ser apurado em liquidação de sentença.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CPC, art. 537. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28.11.2022; TJPB, Apelação Cível 0806752-63.2023.8.15.2003, Rel. Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível, j. 25.03.2025; TJPB, Apelação Cível 0800650-65.2022.8.15.2001, Rel. Des. Francisco Seraphico Ferraz da Nóbrega Filho, 1ª Câmara Cível, j. 30.03.2025.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 13 - Desembargador A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL: 0805223-48.2019.8.15.2003 RELATOR: Manuel Maria Antunes de Melo COMARCA DE ORIGEM: 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira 1º VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Colenda TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, conhecer dos recursos de apelação do autor e do réu, DANDO-LHES PARCIAL PROVIMENTO. RELATÓRIO.
Trata-se de Apelações interpostas, de um lado, por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e, de outro, por T. V. D. A., representado por sua genitora, Pâmela Silva Venceslau, em face da sentença prolatada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com pedido de tutela de urgência. A sentença de ID nº 36094503, julgou extinta, sem resolução de mérito, a pretensão relativa à obrigação de fazer, reconhecendo a perda superveniente do objeto diante do encerramento da relação contratual entre as partes. Por outro lado, julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir da data da sentença e de juros de mora, com base na taxa SELIC, a contar da citação. Os honorários sucumbenciais foram arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais, colacionadas sob ID nº 36094505, a empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., pugna pela reforma da sentença no que se refere à condenação por danos morais, sustentando a ausência de ilícito ou de conduta omissiva ou comissiva passível de indenização, bem como argumenta possuir rede credenciada apta ao fornecimento do tratamento multidisciplinar requerido e invoca a ausência de comprovação do dano. Pugna, ao final, pela total improcedência da pretensão indenizatória, com a inversão do ônus sucumbenciais. Por sua vez, o autor, ora apelante, em recurso próprio, pleiteia a majoração do quantum indenizatório fixado a título de danos morais, argumentando a desproporcionalidade da verba arbitrada frente à gravidade da conduta da operadora ré e à hipervulnerabilidade da parte autora, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, defende a manutenção da condenação pela prática abusiva e omissiva da empresa de saúde e requer, ainda, o reconhecimento da validade das astreintes outrora fixadas nos autos, com a consequente liberação dos valores bloqueados judicialmente. Foram apresentadas contrarrazões ao recurso interposto pela ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., constantes no ID nº 36094513. A Hapvida não apresentou contrarrazões ao recurso do autor. É o relatório. VOTO. Os recursos de apelação interpostos preenchem os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, razão pela qual conheço de ambos e passo a analisa-los conjuntamente. Cinge-se a controvérsia recursal à legalidade da negativa da operadora de plano de saúde em fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a menor portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA; à existência de dano moral indenizável decorrente da conduta da operadora; ao quantum indenizatório fixado em primeira instância; e à possibilidade de execução das astreintes arbitradas no curso da demanda. A matéria já se encontra amplamente consolidada na jurisprudência pátria. O direito à saúde, consagrado nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, impõe a todos os entes – públicos ou privados – a garantia de condições que assegurem o pleno desenvolvimento e tratamento médico de crianças em condição de vulnerabilidade. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, notadamente quando essencial à qualidade de vida do beneficiário, configura flagrante afronta a esse direito fundamental. In casu, restou incontroverso que o menor Theo Venceslau de Araújo foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, patologia que demanda acompanhamento terapêutico especializado, de natureza multidisciplinar, com suporte contínuo nas áreas de neurologia, psicopedagogia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e análise do comportamento (ABA), conforme laudo médico carreado aos autos. A operadora HAPVIDA limitou-se, ao longo da instrução, a sustentar o estrito cumprimento contratual e a suposta existência de rede credenciada habilitada a prestar o serviço. Contudo, os elementos probatórios colacionados demonstram a inequívoca desídia e a inércia reiterada da empresa em assegurar efetivamente o atendimento indicado, seja pela ausência de demonstração inequívoca da qualificação dos profissionais disponibilizados conforme a metodologia ABA, seja pela falha em custear integralmente todas as especialidades prescritas, inclusive a terapia ocupacional, cuja ausência ensejou aplicação de multa judicial. Comprovado, portanto, o comportamento omissivo da operadora e a inefetividade de suas ações, é de se reconhecer a conduta ilícita e violadora da boa-fé objetiva, nos moldes do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo irrelevante a alegação de existência de rede credenciada se esta, de fato, não atendia os critérios específicos exigidos para o tratamento do beneficiário. No tocante às astreintes, relembra-se que a multa coercitiva prevista no art. 537 do Código de Processo Civil visa compelir o devedor ao adimplemento específico da obrigação imposta judicialmente. E, conforme §1º, inciso II, do mencionado dispositivo, poderá o juiz reduzi-la ou excluí-la, desde que reste evidenciado cumprimento superveniente da obrigação ou justa causa para o inadimplemento. No caso concreto, as condutas da operadora foram reiteradamente evasivas, condicionando a efetividade da tutela jurisdicional à atuação incisiva do juízo, inclusive com bloqueios de valores e advertências formais. A execução das astreintes, portanto, é medida não apenas legítima como indispensável para a efetividade da jurisdição. Todavia, reconhece-se que o valor exato da multa deverá ser objeto de apuração em sede de liquidação de sentença, especialmente porque se trata de obrigação de trato sucessivo e cujo inadimplemento se deu de forma parcial e escalonada ao longo do tempo. Assim, mantém-se a possibilidade de execução das astreintes, nos moldes definidos pelas decisões interlocutórias já proferidas nos autos, ressalvando-se que os valores deverão ser fixados mediante apuração em fase própria. Por fim, no que diz respeito à indenização por danos morais, verifica-se que o montante arbitrado na sentença (R$ 10.000,00) excede os parâmetros ordinariamente fixados por esta Câmara Cível em casos de negativa de cobertura contratual de tratamento médico relacionado ao Transtorno do Espectro Autista. No que se refere ao montante indenizatório, sua fixação deve observar o princípio do binômio compensação/punição, além de estar alinhada aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. O valor estipulado deve proporcionar uma reparação justa pela dor experimentada, sem, no entanto, representar um enriquecimento indevido da vítima. Deve, ainda, cumprir um papel pedagógico, desestimulando condutas semelhantes por parte do responsável pelo dano, levando-se em consideração sua capacidade financeira e o objetivo de prevenir novas recusas indevidas. É bem verdade que o mero descumprimento contratual não enseja a ocorrência do dano moral in re ipsa, ou presumido. Contudo, na situação em que o menor segurado já enfrentava dificuldades em seu desenvolvimento e necessita dos tratamentos recomendados, a recusa da operadora em fornecer a cobertura devida lhe impôs aflição e angústia desnecessárias. O contexto poderia ter sido evitado caso o tratamento multiprofissional fosse devidamente disponibilizado ou autorizado, configurando, assim, um ato ilícito passível de reparação por danos morais. Esse é o entendimento deste Tribunal de Justiça em casos similares: “ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. APELANTE QUE REQUER O TRATAMENTO COM ANALISTA DE COMPORTAMENTO E AUXILIAR TERAPÊUTICO. ENTENDIMENTO PACIFICADO DO STJ QUANTO À NECESSIDADE DE CUSTEIO DO ANALISTA DO COMPORTAMENTO PARA TRATAMENTO DE CRIANÇA NO ESPECTRO AUTISTA. CONTRATO QUE NÃO ABRANGE PROFISSIONAIS FORA DA ÁREA DE SAÚDE NEM TRATAMENTOS DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE DE TERAPIAS ACOMPANHADAS POR AUXILIAR TERAPÊUTICO FORA DE CLÍNICA OU HOSPITAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. ENTENDIMENTO DO STJ. PROVIMENTO PARCIAL. […] Por fim, quanto ao pedido de indenização por danos morais, em caso semelhante a este, relativo a tratamento do TEA, a Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada (AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022). Devemos lembrar que a criança no espectro autista tem uma “janela de oportunidades” baseada na neuroplasticidade do cérebro em determinada faixa etária, razão pela qual, o atraso na realização das terapias pode influenciar seu desenvolvimento. (0806752-63.2023.8.15.2003, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 25/03/2025) Grifei. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA MENOR. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS. I. CASO EM EXAME [...] A recusa indevida da operadora impôs sofrimento e angústia desnecessários à paciente, configurando dano moral indenizável, nos termos do art. 12, I, “b”, da Lei 9.656/98. O valor da indenização por danos morais mostra-se proporcional e adequado ao caso, considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. […] A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. (...).(0800650-65.2022.8.15.2001, Rel. Gabinete 21 - Des. Francisco Seraphico Ferraz da Nóbrega Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 30/03/2025) Grifei.”. No entanto, em atenção ao princípio da proporcionalidade e ao escopo pedagógico da indenização, entendo adequado reduzir o valor para R$ 7.000,00 (sete mil reais), quantia que se mostra suficiente à reparação do dano experimentado, sem incorrer em descompasso com o critério da razoabilidade. Ante ao exposto, conheço de ambos os recursos para: a) DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA para o fim de REDUZIR o valor da indenização por danos morais para R$ 7.000,00 (sete mil reais), mantida a correção monetária pelo IPCA desde a data da sentença e os juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, nos termos fixados na sentença; e b) DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto por T. V. D. A., mantendo-se a possibilidade de execução das astreintes anteriormente fixadas nos autos, cuja apuração do montante deverá ocorrer em sede de liquidação de sentença, tendo em vista a natureza sucessiva da obrigação e a ocorrência de descumprimentos parciais supervenientes, conforme reconhecido nos autos. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz Convocado - Relator