Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - OAB PB13040-A; HERMANO GADELHA DE SÁ - OAB PB8463-A; e YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - OAB PB23230-A
APELADO: FABIOLA DIAS DA SILVA CURBELO e OUTRO ADVOGADO: AMANDA LOUISE DIAS BARROS DE AZEVEDO - OAB RN15642-A APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. DOENÇA COBERTA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação indenizatória por danos materiais e morais ajuizada por sucessores de beneficiário falecido, reconheceu a obrigação de custeio de exame PET-CT oncológico negado, condenando a ré ao reembolso das despesas realizadas e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de recusa de cobertura sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se incide o prazo prescricional trienal do Código Civil ou o quinquenal do Código de Defesa do Consumidor; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do exame PET-CT oncológico, com base na taxatividade do rol da ANS e nas diretrizes de utilização, é lícita; (iii) determinar se o valor fixado a título de danos morais comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR Reconhece-se a natureza consumerista da relação entre as partes, aplicando-se o prazo prescricional quinquenal do art. 27 do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ, afastando a prescrição trienal. Afirma-se que, embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite mitigação quando comprovada a necessidade do procedimento com base em evidências científicas e prescrição médica, conforme precedentes do STJ e a Lei nº 14.454/2022. Constata-se que a doença do paciente possui cobertura contratual, sendo o exame PET-CT indispensável ao diagnóstico e estadiamento, não podendo a operadora restringir meios necessários ao tratamento da enfermidade coberta. Considera-se abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em diretrizes administrativas da ANS, por violar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e as normas protetivas do consumidor. Reconhece-se o dever de reembolso integral das despesas realizadas pelo segurado diante da recusa indevida. Configura-se o dano moral em razão da negativa injustificada em contexto de urgência e gravidade da doença, gerando sofrimento e angústia ao paciente. O quantum indenizatório por danos morais adequado aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade não comporta redução. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o prazo prescricional quinquenal do art. 27 do CDC às pretensões indenizatórias decorrentes de falha na prestação de serviços de plano de saúde. A negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta configura prática abusiva, ainda que não previsto no rol da ANS, quando houver prescrição médica fundamentada. A operadora de plano de saúde não pode limitar os meios necessários ao tratamento de enfermidade coberta contratualmente. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência enseja danos morais indenizáveis. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, admitindo redução somente quando destoante.
Acórdão - Tribunal de Justiça da Paraíba 4ª Câmara Cível – Gabinete 08 ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0826351-57.2024.8.15.2001 ORIGEM: NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR RELATOR: Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em REJEITAR A PREJUDICIAL arguida e, no mérito direto, NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível, interposta por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, inconformada com sentença do Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar da Comarca de João Pessoa/PB, nos presentes autos de "AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS", proposta por FABÍOLA DIAS DA SILVA CURBELO e P. H. D. C., sucessores de ALFREDO ISMAEL CURBELO GARNICA, que assim dispôs: […] JULGO PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial para: I. RECONHECER A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO EXAME PET CT ONCOLÓGICO negado em fevereiro de 2020 ao de cujus Alfredo Ismael Curbelo Garnica. II. CONDENAR a Ré, UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ao pagamento de: II.A. Danos Materiais: O valor de R$ 4.400,00 (quatro mil e quatrocentos reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso (14/02/2020) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da citação. II.B. Danos Morais: O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de reparação pelos danos morais, a ser corrigido monetariamente pelo INPC desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados desde a data da negativa (13/02/2020). CONDENO a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em observância aos parâmetros legais. [...]. Registre-se a interposição de Embargos de Declaração pela demandada, que foram rejeitados. Extrai-se da narrativa da peça inaugural, que o falecido Alfredo Ismael Curbelo Garnica foi beneficiário do Plano de Saúde da demandada e, em outubro de 2019, foi diagnosticado com Mieloma Múltiplo. Com a evolução da enfermidade – mutação para Linfoma agressivo –, a médica assistente solicitou, em caráter de urgência, a realização do exame PET-CT oncológico para estadiamento e definição da conduta terapêutica. A operadora, contudo, recusou a autorização, em 13/02/2020, sob a jusficativa de incompatibilidade com o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Diante do alegado risco iminente, a família então custeou o exame com o desembolso da quantia de R$ 4.400,00 (quatro mil e quatrocentos reais). O paciente veio a óbito em outubro de 2020. Em suas razões, a apelante sustenta, preliminarmente: (i) ocorrência de prescrição trienal (art. 206, § 3º, V, do CC). No mérito: (ii) a legalidade de sua conduta com base na taxatividade do rol da ANS, fixada nos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, argumentando que o exame não preenchia as Diretrizes de Utilização – DUT nº 60, e que não tinha a obrigação de custear procedimento sem cobertura contratual. Pugna, alfim, pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos combatidos ou, subsidiariamente, limitar o reembolso à tabela do plano de saúde, e reduzir o quantum indenizatório por dano moral. Contrarrazões apresentadas, pugnando pelo desprovimento do apelo com a confirmação da sentença em todos os seus termos. A d. Procuradoria de Justiça, por vez, opinou pelo desprovimento recurso. É o relatório. VOTO – Juiz CARLOS Antônio SARMENTO Por atender aos pressupostos processuais de admissibilidade, conheço do recurso e o recebo em seus efeitos próprios (devolutivo e suspensivo – CPC, arts. 1.012, caput, e 1.013). DA PREJUDICIAL DE MÉRITO – PRESCRIÇÃO TRIENAL A apelante insiste no reconhecimento da prescricional trienal do direito ação, com previsão no art. 206, § 3º, V, do Código Civil, ao argumento de que o fato havido como ilícito e danoso, remonta a fevereiro de 2020, enquanto que a presente ação somente foi ajuizada em abril de 2024. A tese não prospera! A relação jurídica estabelecida entre as partes, no caso, é nitidamente de consumo, e consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tratando-se, portanto, de pretensão reparatória oriunda de falha na prestação de serviços de saúde suplementar, incide o prazo prescricional quinquenal do art. 27 do CDC, invés do trienal do Código Civil. Com efeito, computando-se o início do prazo prescricional a partir de 13/02/2020 – data da negativa da autorização do exame –, e a presente ação distribuída em 29/04/2024, tem-se o acionamento judicial dentro do lapso quinquenal, daí não havendo falar em prescrição do direito de ação. Portanto, REJEITO a prejudicial suscitada. DO MÉRITO DIRETO Da Abusividade da Negativa de Cobertura O cerne da controvérsia consiste em perquirir se a recusa da operadora em custear o exame PET-CT oncológico – prescrito em caráter de urgência para o estadiamento de Mieloma Múltiplo evoluído para Linfoma agressivo – configura ou não conduta abusiva. A apelante ampara sua defesa na tese da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, consagrada pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, julgados em 08/06/2022, e ratificada pela Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98. Sustenta que o exame não preenchia os critérios da DUT nº 60 para o quadro clínico do paciente, razão pela qual atuou em estrita conformidade com a legislação de regência. O argumento não resiste a uma análise mais acurada. Com efeito, é certo que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os referidos Embargos de Divergência, fixou a taxatividade do rol como regra. Contudo, o próprio precedente estabeleceu parâmetros para a superação excepcional dessa taxatividade, admitindo a cobertura fora do rol quando, dentre outras hipóteses: (i) não existir substituto terapêutico eficaz já incorporado; (ii) houver comprovação da eficácia do procedimento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) existirem recomendações de órgãos técnicos de renome. Mais do que isso, a Lei nº 14.454/2022, ao inserir o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, consagrou expressamente a possibilidade de cobertura de procedimentos não listados no rol quando comprovada a eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico – o que, no presente caso, encontra-se atendido pela própria prescrição da médica especialista que acompanhava o paciente. Ocorre, porém, que a discussão sobre a taxatividade do rol ostenta relevância secundária no caso concreto. A questão central é que a enfermidade de base do de cujus – neoplasia hematopoiética maligna – possuía cobertura contratual inequívoca. O exame PET-CT não foi solicitado como procedimento autônomo, mas como ferramenta diagnóstica e de estadiamento absolutamente indispensável para o direcionamento adequado do tratamento oncológico já coberto. Nos termos do artigo 12, I, “b”, da Lei 9.656/98: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Nesse contexto, é imperioso reconhecer que a operadora não pode cobrir o tratamento de uma doença e, simultaneamente, negar os instrumentos essenciais para o seu diagnóstico, estadiamento e tratamento. Fazê-lo equivale a esvaziar o conteúdo útil do próprio contrato, frustrando a legítima expectativa do consumidor que, em momento de gravíssima vulnerabilidade, contratou justamente para ter garantia de acesso à saúde. A conduta viola frontalmente o art. 51, IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, que reputa nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, bem como o art. 47 do mesmo diploma, que determina a interpretação mais favorável ao consumidor em caso de cláusulas contratuais ambíguas ou contraditórias. A escolha do método diagnóstico e terapêutico mais adequado à condição clínica do paciente é competência exclusiva do profissional médico que o acompanha, dotado de pleno conhecimento do quadro clínico. A DUT 60 da RN nº 465/2021 constitui diretriz administrativa de utilização, cujos critérios formais não podem prevalecer, de forma absoluta e automática, sobre a prescrição médica fundamentada em quadro clínico complexo e urgente. A negativa da operadora, nesse sentido, configura exatamente o tipo de formalismo que a legislação consumerista e a jurisprudência dos Tribunais Superiores repudiam. A respeito: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT). ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE DELIMITAR OS PROCEDIMENTOS, EXAMES E TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE CONSTANTE DA COBERTURA E DEVIDAMENTE PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRECEDENTES DO STJ. RISCO DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO E PIORA DO QUADRO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL IMPOSITIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. TERMO INICIAL JUROS DE MORA. DATA DA CITAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08135709320238205106, Relator.: EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO, Data de Julgamento: 09/08/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 09/08/2024) Confirmada a ilicitude da negativa de cobertura, o dever de reembolso dos R$ 4.400,00 despendidos para o custeio do exame realizado com conta própria é consequência jurídica que se impõe. Se o procedimento era de cobertura obrigatória pela natureza do contrato e pela legislação aplicável, as despesas decorrentes de sua realização devem ser integralmente ressarcidas. Quanto aos danos morais, a parte demandante enfrentou a negativa de cobertura do exame perseguido em momento de extrema fragilidade física e emocional, acometida de doença grave e com necessidade urgente de planejamento oncológico, sendo compelida a buscar recursos próprios para acessar diagnóstico fundamental à sua sobrevida. A conduta da operadora revela descaso incompatível com os deveres de boa-fé objetiva e com a função social do contrato de assistência à saúde. No que alude a arbitramento de indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudencial Pátria, inclusive, deste Colegiado, tem orientado no sentido de que tal se dê pelo julgador com moderação, porém proporcionalmente ao grau de culpa e porte econômico do ofensor, ao nível sócio-econômico do ofendido, fazendo uso de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades do caso. Enfim, que a repreensão possa servir ao mesmo tempo de reparação para uma dor sofrida pelo ofendido, decorrente de um vexame, um constrangimento, uma mágoa ou uma frustração amargado, e de admoestação ao ofensor, no intuito de que evite ao máximo repetir o ilícito cometido. No caso, atento à dita orientação jurisprudencial e às peculiaridades do caso concreto, temos que o arbitramento fixado na sentença, de R$ 8 mil reais, bem se ajusta aos ditos parâmetros, porquanto não representar enriquecimento indevido para a parte ofendida, tampouco empobrecimento para a parte ofensora, e cumpre satisfatoriamente com os objetivos punitivo/reparatório/pedagógico da sanção pecuniária. DISPOSITIVO Por todo o exposto, REJEITO A PREJUDICIAL arguida e, no mérito direto, NEGO PROVIMENTO AO APELO, mantendo inalterada a sentença, por estes e por seus fundamentos. Considerando tratar-se de matéria de ordem pública, ajusto, de ofício, o índice de atualização dos valores devidos com a condenação, a fim de que incida unicamente a Taxa SELIC. A respeito, o STJ: […] 4. A Corte Especial, recentemente, reafirmou a jurisprudência do STJ, consolidada no sentido de que a taxa de juros moratórios a que se refere o art. 406 do Código Civil é a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, que não pode ser cumulada com a aplicação de outros índices de atualização monetária. Precedentes. […]. (REsp n. 2.185.426/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 15/5/2025.) Por último, nos termos § 11, do artigo 85, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) do valor da condenação. É como voto. Integra o presente Acórdão a Certidão de Julgamento. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) - Relator -