Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: E. V. D. F.
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA SENTENÇA — AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO C/C DANOS MORAIS — PLANO DE SAÚDE — RECUSA EM COBRIR TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL COM ESPECIALISTA EM PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA — INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA — BOA-FÉ OBJETIVA — DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA — PROTEÇÃO INTEGRAL DO MENOR — REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO — DANO MORAL CONFIGURADO.
AGRAVANTE: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. ADVOGADO(A): HERMANO GADELHA DE SÁ
AGRAVADO: G.D.M., REPRESENTADO POR SUA GENITORA, CAROLINE DINIZ OLIVEIRA DA SILVA ADVOGADO(A): GABRIELA VIEIRA DE MELO BARBOSA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DEU PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO “PARA AFASTAR O ACOMPANHAMENTO DO MENOR PELO ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM CASA OU NA ESCOLA, RESSALVANDO QUE AS TERAPIAS REQUERIDAS PELO AGRAVADO DEVEM SER FEITAS NA REDE CREDENCIADA E APENAS EM CASO DE INEXISTÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DO SERVIÇO PODEM SER FEITAS EM OUTRAS CLÍNICAS, MEDIANTE REEMBOLSO INTEGRAL.” OPERADORA DE SAÚDE QUE ALEGA QUE O REEMBOLSO DEVE SER NO VALOR DA TABELA. RN 566/2022 QUE DETERMINA O REEMBOLSO INTEGRAL NAS HIPÓTESES DE INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR OU INDISPONIBILIDADE DO MESMO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO NAS CONSULTAS COM NUTRICIONISTA. DESPROVIMENTO. PEDE O RECORRENTE QUE O REEMBOLSO SEJA BASEADO NA TABELA DO PLANO. TODAVIA, O ACÓRDÃO FOI CLARO AO AFIRMAR QUE O REEMBOLSO INTEGRAL NÃO OCORRERIA SE O USUÁRIO OPTASSE EM FAZER O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, MAS TÃO SOMENTE SE NÃO EXISTISSE O PROFISSIONAL OU EXISTINDO, O SERVIÇO ESTIVESSE INDISPONÍVEL (POR EXEMPLO, SEM DATA PARA CONSULTA). OU SEJA, O REEMBOLSO INTEGRAL VERIFICA-SE NAS HIPÓTESES EM QUE O AUTOR NÃO TEM O SERVIÇO NA REDE CREDENCIADA E PRECISA BUSCAR DE FORMA PARTICULAR PARA REALIZAR O TRATAMENTO. O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR TUTELA VÁRIAS REGRAS QUE DÃO AZO AO PRINCÍPIO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. O CONTRATO, POIS, NÃO PODE ESTABELECER VANTAGENS AO FORNECEDOR SEM GARANTIR IGUAIS TUTELAS AO CONSUMIDOR. NESSA PREMISSA, NÃO É POSSÍVEL QUE UMA DAS PARTES DA RELAÇÃO CONSUMERISTA TENHA VANTAGEM MANIFESTAMENTE EXCESSIVA EM DETRIMENTO DA OUTRA. ALIÁS, SE O DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL É CONTRA O CONSUMIDOR, A DESVANTAGEM CONSTITUI SITUAÇÃO DE NULIDADE, NOS TERMOS DO ART. 51, IV, DO CDC. A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 PRESCREVE EM SEU ART.10 QUE “NA HIPÓTESE DE INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL QUE OFEREÇA O SERVIÇO OU PROCEDIMENTO DEMANDADO, NO MUNICÍPIO PERTENCENTE À ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E À ÁREA DE ATUAÇÃO DO PRODUTO” OU “NA HIPÓTESE DE INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR, SEJA ELE INTEGRANTE OU NÃO DA REDE ASSISTENCIAL, QUE OFEREÇA O SERVIÇO OU PROCEDIMENTO DEMANDADO, NO MUNICÍPIO PERTENCENTE À ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E À ÁREA DE ATUAÇÃO DO PRODUTO”, “CASO O BENEFICIÁRIO SEJA OBRIGADO A PAGAR OS CUSTOS DO ATENDIMENTO, A OPERADORA DEVERÁ REEMBOLSÁ-LO INTEGRALMENTE NO PRAZO DE ATÉ TRINTA DIAS, CONTADO DA DATA DA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO, INCLUSIVE AS DESPESAS COM TRANSPORTE”. QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES COM NUTRICIONISTA, SABEMOS QUE EVENTUAL ESTIPULAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS SERIA LIMITANTE DA PRÓPRIA EFETIVIDADE DA COBERTURA DA DOENÇA. (0819275-68.2024.8.15.0000, REL. GABINETE 14 - DES. LEANDRO DOS SANTOS, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª CÂMARA CÍVEL, JUNTADO EM 07/05/2025) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INTERPRETAÇÃO DO TÍTULO EXECUTIVO. REEMBOLSO INTEGRAL ENQUANTO NÃO COMPROVADA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR MENOR REPRESENTADA POR SUA GENITORA CONTRA DECISÃO PROFERIDA EM CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA, QUE INDEFERIU O PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA, DETERMINANDO A OBSERVÂNCIA DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. A AGRAVANTE SUSTENTA QUE A AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA JUSTIFICA O REEMBOLSO INTEGRAL E BUSCA A REFORMA DA DECISÃO PARA GARANTIR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO E O CUSTEIO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE O TÍTULO EXECUTIVO JUDICIAL ADMITE INTERPRETAÇÃO LÓGICO-SISTEMÁTICA PARA PERMITIR O REEMBOLSO INTEGRAL DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA DIANTE DA AUSÊNCIA COMPROVADA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS; (II) ESTABELECER SE A DECISÃO DE ORIGEM DESCONSIDEROU OS LIMITES OBJETIVOS DA COISA JULGADA AO APLICAR INTERPRETAÇÃO LITERAL AO ACÓRDÃO EXEQUENDO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A INTERPRETAÇÃO DO TÍTULO EXECUTIVO JUDICIAL DEVE CONSIDERAR TANTO O DISPOSITIVO QUANTO A FUNDAMENTAÇÃO DO ACÓRDÃO, SENDO ADMITIDA A INTEGRAÇÃO ENTRE AMBOS PARA EXTRAIR SEU SENTIDO E ALCANCE, SEM VIOLAÇÃO À COISA JULGADA. 4. A FUNDAMENTAÇÃO DO ACÓRDÃO EXEQUENDO RECONHECE EXPRESSAMENTE A POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS OU CLÍNICAS APTOS NA REDE CONVENIADA. 5. A JURISPRUDÊNCIA DO STJ VALIDA O REEMBOLSO INTEGRAL EM HIPÓTESES ANÁLOGAS, NOTADAMENTE EM TRATAMENTOS DE PACIENTES AUTISTAS COM AUSÊNCIA DE COBERTURA EFETIVA NA REDE DO PLANO. 6. A OPERADORA DE SAÚDE NÃO DEMONSTROU NOS AUTOS A EXISTÊNCIA DE REDE CONVENIADA COM PROFISSIONAIS HABILITADOS PARA OS ATENDIMENTOS DE NEUROLOGISTA INFANTIL, HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA E NUTRICIONISTA ESPECIALIZADO, O QUE JUSTIFICA A MANUTENÇÃO DO CUSTEIO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO EM SENTIDO CONTRÁRIO. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. RECURSO PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. A INTERPRETAÇÃO DO TÍTULO EXECUTIVO JUDICIAL DEVE INTEGRAR DISPOSITIVO E FUNDAMENTAÇÃO PARA EXTRAIR SEU EXATO ALCANCE, SEM OFENSA À COISA JULGADA. 2. O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA DEVE SER INTEGRAL QUANDO NÃO DEMONSTRADA, PELO PLANO DE SAÚDE, A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS OU CLÍNICAS APTOS NA REDE CONVENIADA. 3. A AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA PARA TRATAMENTOS PRESCRITOS A PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA IMPÕE O DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC/2015, ARTS. 502, 505, 507, 509, 4º; CDC, ART. 42, PARÁGRAFO ÚNICO. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO RESP 1969314/RJ, REL. MIN. HUMBERTO MARTINS, T3, J. 04.09.2023; TJDFT, AI 0714587-53.2019.8.07.0000, REL. DES. CESAR LOYOLA, J. 16.10.2019; TJMG, AC 1.0024.08.301589-3/003, REL. DES. JAIR VARÃO, J. 22.11.2018.
APELANTES: ULTRASOM SERVIÇOS MÉDICOS S.A. E HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ADVOGADO (A): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO (A): R.R.C.C., REPRESENTADO POR SUA GENITORA, BRUNA DE OLIVEIRA CABRAL ADVOGADO (A): ACRÍSIO NETONIO DE OLIVEIRA SOARES ORIGEM: JUÍZO DA 4ª VARA CÍVEL DA CAPITAL DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE EQUIVALÊNCIA NA REDE DISPONIBILIZADA. URGÊNCIA E RISCO À VIDA. APLICAÇÃO DO CDC E PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR ULTRASOM SERVIÇOS MÉDICOS S.A. E HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE MENOR NO HOSPITAL NAPOLEÃO LAUREANO, AFASTANDO A APLICAÇÃO DA TABELA PRÓPRIA DA OPERADORA, EM RAZÃO DA INEXISTÊNCIA, NA REDE CREDENCIADA, DE ATENDIMENTO ADEQUADO À PATOLOGIA, TORNANDO DEFINITIVA A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ANTERIORMENTE DEFERIDA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR O TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO FORA DA REDE CREDENCIADA DIANTE DA INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO EQUIVALENTE; (II) ESTABELECER SE O CUSTEIO DEVE SER INTEGRAL, AFASTADA A LIMITAÇÃO PELA TABELA PRÓPRIA DA OPERADORA. III. RAZÕES DE DECIDIR O DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA SE IMPÕE QUANDO A OPERADORA NÃO DISPONIBILIZA, EM SUA REDE PRÓPRIA, ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CAPAZ DE ATENDER ÀS ESPECIFICIDADES DO TRATAMENTO NECESSÁRIO, ESPECIALMENTE EM CASOS DE URGÊNCIA E RISCO À VIDA. A AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO ADEQUADO NA REDE CREDENCIADA, EVIDENCIADA PELA INDICAÇÃO MÉDICA DE TRANSFERÊNCIA PARA OUTRO ESTADO, CARACTERIZA A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E IMPÕE O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. A OPERADORA DE SAÚDE NÃO PODE INTERVIR NA INDICAÇÃO MÉDICA NEM LIMITAR O TRATAMENTO CONTRATADO, DEVENDO ASSEGURAR AO CONSUMIDOR A EFETIVA COBERTURA, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR. A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECONHECE A POSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS DE AUSÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTOS APTOS (ARESP 1509534, AGINT NO AGINT NO ARESP 1.829.813/DF, AGINT NO AGINT NOS EDCL NO ARESP 1.704.048/SP). EVENTUAIS DISCUSSÕES ACERCA DOS VALORES A SEREM PAGOS DEVEM SER RESOLVIDAS ENTRE A OPERADORA E O HOSPITAL, SEM PREJUDICAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO INEXISTIR, EM SUA PRÓPRIA REDE, ATENDIMENTO ADEQUADO À PATOLOGIA. O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO É DEVIDO QUANDO A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO GERA RISCO À VIDA DO BENEFICIÁRIO, AFASTANDO A LIMITAÇÃO PELA TABELA CONTRATUAL DA OPERADORA. EVENTUAIS DIVERGÊNCIAS DE VALORES ENTRE A OPERADORA E O HOSPITAL CONVENIADO NÃO PODEM OBSTAR O DIREITO DO BENEFICIÁRIO AO TRATAMENTO IMEDIATO E EFICAZ.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 1º, III; CDC, ARTS. 6º, I, III E IV; 14; LEI Nº 9.656/1998, ART. 12, VI. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, ARESP 1509534, REL. MIN. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, J. 06.08.2019; STJ, EARESP 1.459.849/ES, REL. MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, J. 14.10.2020; STJ, AGINT NO AGINT NO ARESP 1.829.813/DF, REL. MIN. MOURA RIBEIRO, J. 23.05.2022; STJ, AGINT NO AGINT NOS EDCL NO ARESP 1.704.048/SP, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, J. 24.08.2021; STJ, AGINT NOS EDCL NO RESP 2.015.809/SP, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, J. 26.06.2023. (0827892-62.2023.8.15.2001, REL. GABINETE 14 - DES. LEANDRO DOS SANTOS, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª CÂMARA CÍVEL, JUNTADO EM 26/09/2025) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - RECUSA EM FORNECER CONSULTA MÉDICA - BOA-FÉ OBJETIVA - OBSERVÂNCIA REEMBOLSO - RISCO À SAÚDE. A Súmula 608 do c. STJ prevê que o Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Desse modo, os contratos de seguro saúde estão amparados pela boa-fé objetiva. Demonstrada pela parte autora a necessidade da consulta pretendida, bem como a indisponibilidade de psiquiatra infantil pela rede credenciada, deve ser reconhecido o dever da prestadora do plano de saúde em fornecê-lo ou reembolsar os valores custeados pelo paciente. (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 22697933420248130000, Relator.: Des.(a) Leite Praça, Data de Julgamento: 16/09/2024, Câmaras Cíveis / 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/09/2024) Em casos que envolvem pacientes com transtornos neuropsiquiátricos na infância e adolescência, a ausência de profissional especializado compromete a adequada prestação do serviço, sendo essa omissão interpretada como descumprimento contratual, ensejando o custeio extracontratual como medida de efetivação do direito à saúde. É abusiva a negativa de cobertura ou reembolso com base em limitação de sessões ou em exigência de esgotamento prévio da rede credenciada, quando esta se revela tecnicamente inadequada ao tratamento do beneficiário com TEA. Quanto à inversão do ônus da prova, esta é perfeitamente cabível nos termos do Art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, dada a hipossuficiência técnica e econômica do consumidor em relação à operadora de plano de saúde, e a verossimilhança das alegações autorais, que se encontram corroboradas pelos laudos médicos e histórico de negativa de atendimento e reembolso. Cumpre à operadora comprovar a possibilidade de atendimento compatível na rede credenciada, o que não fez, sendo incontroversa a inexistência de psiquiatra infantil na rede credenciada à parte promovida. Nesse sentido, a jurisprudência é pacífica: "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (STJ, EAREsp 1.459.849/ES). Na presente controvérsia, existe a peculiaridade da falta de profissional qualificado na rede credenciada, razão pela qual o reembolso deve ser realizado de forma integral. A operadora de plano de saúde tem o dever de reembolsar integralmente as despesas com tratamento fora da rede credenciada, quando demonstrada a insuficiência da rede para atender às especificações do plano terapêutico prescrito por profissional habilitado (TJPB, Agravo de Instrumento nº 0817251-67.2024.8.15.0000). No caso em análise, a busca por atendimento particular com a Dra. Carolina Braga não foi uma mera liberalidade da família, mas uma necessidade imposta pela ausência de um psiquiatra infantil qualificado na rede credenciada e pelo agravamento do quadro clínico do menor, que evoluiu para depressão recorrente e ideações suicidas. A conduta da Unimed, ao negar o reembolso das consultas subsequentes, inclusive após a prescrição do Canabidiol (CBD), revelou-se abusiva. Importa ressaltar que a recusa indevida de cobertura e reembolso do acompanhamento médico especializado para o menor com Transtorno do Espectro Autista, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade e Transtorno Obsessivo Compulsivo resultou no agravamento do seu quadro de saúde, notadamente demonstrado pelo surgimento de ideações suicidas e necessidade de internação de urgência. Tal conduta da operadora de saúde, ao frustrar a legítima expectativa do consumidor em um momento de fragilidade e urgência, ultrapassa o mero dissabor e gera aflição e angústia profundas à família, configurando dano moral indenizável, especialmente nessa situação de maior vulnerabilidade do autor. A ofensa à dignidade da pessoa humana e a violação do direito fundamental à saúde do menor são evidentes, impondo à operadora o dever de indenizar, conforme reconhecido pela jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba: "A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente em se tratando de menor com diagnóstico de TEA, gera ofensa à dignidade e sofrimento emocional, configurando dano moral indenizável, segundo jurisprudência consolidada do STJ." (TJPB, Apelação Cível nº 0802449-66.2021.8.15.0001). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito à indenização por danos morais decorrentes da injusta recusa de cobertura, por agravar o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. Nesse sentido, destaco: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) O valor da indenização deve atender aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando o caráter compensatório para a vítima e pedagógico para o ofensor. Diante das especificidades do caso, em que a saúde e a vida de um menor foram colocadas em risco pela conduta negligente da operadora, o montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais) revela-se adequado e em consonância com a gravidade dos fatos e a extensão do dano (Art. 944, CC). III. DISPOSITIVO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0801074-74.2025.8.15.7701 Vistos etc., I. RELATÓRIO E.V.D.F., menor impúbere, representado por sua genitora VALDÉRIA LIMA VÉRAS FERREIRA DE FIGUEIREDO, devidamente qualificados nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANOS MORAIS em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada. Em sua peça exordial (ID 124326616), a parte autora narrou ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), condições que demandam acompanhamento médico especializado e contínuo, com foco em profissionais com qualificação específica em Psiquiatria da Infância e Adolescência. Alegou que, ao buscar atendimento na rede credenciada da Ré, deparou-se com profissionais sem o Registro de Qualificação de Especialista (RQE) na área de psiquiatria infantil, que teriam prestado atendimento superficial e insuficiente, culminando no agravamento de seu quadro clínico. Diante da ineficácia da rede credenciada e da inércia da operadora após solicitação formal de especialista, a genitora do menor buscou atendimento particular com a Dra. Carolina Braga, especialista na área, que diagnosticou TDAH associado a TOC e prescreveu tratamento medicamentoso adequado, incluindo o uso de Canabidiol (CBD) após reação adversa a medicamento tradicional. A Unimed, inicialmente, reembolsou a primeira consulta com a Dra. Carolina Braga, mas subsequentemente negou o reembolso de duas consultas, totalizando R$ 1.300,00 (um mil e trezentos reais). A parte autora destacou que, em razão da negativa da operadora, o menor encontra-se sem acompanhamento regular com o referido especialista, o que resultou em complicações graves, inclusive ideações suicidas e a necessidade de internação emergencial em fevereiro de 2025, bem como atendimento de urgência em 01/03/2025 no Hospital Moacir Dantas, onde foi classificado como caso "muito urgente" e medicado, com recomendação de acompanhamento psiquiátrico imediato. Postulou, assim, a concessão de tutela de urgência para que a Ré custeie integralmente e de forma imediata as consultas médicas necessárias com profissional particular habilitado, ou reembolse os valores, até que disponibilize especialista na rede; a procedência da ação para condenar a Ré ao reembolso de R$ 1.300,00 e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A parte Ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou contestação (ID 126686461), arguindo, preliminarmente, a ausência de comprovação de hipossuficiência financeira da parte autora e a inépcia da petição inicial por suposta ausência de capacidade postulatória e documentos indispensáveis. No mérito, alegou a suficiência de sua rede credenciada com psiquiatras e neurologistas gerais, sustentando que a exigência de RQE em Psiquiatria da Infância e Adolescência é uma preferência pessoal do autor e não uma obrigação legal. Afirmou que o reembolso integral por serviços fora da rede credenciada somente é devido em situações excepcionais de inexistência ou indisponibilidade comprovada da rede, ou em casos de urgência/emergência em que a rede não pôde ser acessada. Aduziu que a negativa do reembolso das consultas com a Dra. Carolina Braga se deu pela análise contratual e técnica da cobertura do tratamento com Canabidiol (CBD), o qual não estaria previsto no Rol da ANS. Defendeu a ausência de dano moral indenizável, uma vez que a negativa decorreria de interpretação razoável do contrato, não causando abalo à personalidade do autor. Subsidiariamente, requereu que, em caso de condenação, o reembolso se limitasse aos valores da tabela de preços praticada pela Unimed João Pessoa para consultas com médicos psiquiatras credenciados. A parte autora apresentou réplica (ID 128877928), rebatendo as preliminares e reiterando que a documentação necessária à comprovação da hipossuficiência e da representação legal encontrava-se acostada aos autos. Reafirmou a necessidade de especialista com RQE em Psiquiatria da Infância e Adolescência como uma exigência clínica, não uma mera preferência, dada a complexidade das patologias do menor e a falha da operadora em disponibilizar tal profissional. Insistiu na obrigação de reembolso integral, argumentando que a própria Unimed, ao reembolsar a primeira consulta, reconheceu a essencialidade do tratamento e a qualificação da profissional. Concluiu pela configuração do dano moral in re ipsa em face da negativa de cobertura de tratamento essencial para menor vulnerável, que resultou em agravamento do quadro clínico. As partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. (ID 128877928 e ID 132070290). O Ministério Público, em suas manifestações (ID 131524230 e 136722053), após solicitar a juntada de laudos médicos, que foram devidamente apresentados (ID 136397116 e 136397118), manifestou-se pela rejeição das preliminares da Ré. No mérito, pugnou pela procedência parcial da demanda, opinando pela confirmação da obrigação da ré em garantir atendimento por profissional com RQE em Psiquiatria da Infância e Adolescência e pela condenação ao reembolso das consultas particulares negadas, no valor de R$ 1.300,00. Contudo, manifestou-se pela improcedência do pedido de danos morais, por entender que a recusa do tratamento derivou de interpretação razoável das cláusulas contratuais. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. II. FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA II.1. PRELIMINARMENTE II.1.1 Da Preliminar de Ausência de Comprovação de Hipossuficiência Financeira A Ré suscitou a preliminar de ausência de comprovação de hipossuficiência financeira, argumentando que a genitora, servidora pública, e o genitor, advogado, possuiriam condições de arcar com as custas processuais. Contudo, tal preliminar não merece acolhimento. A parte autora, representada por sua genitora, apresentou declaração de hipossuficiência (ID 124326622) e juntou extensa documentação, incluindo contracheques (ID 125836390) e comprovantes de despesas diversas com terapias, exames e avaliações relacionadas ao TEA/TDAH de seus filhos e esposo, aluguel, plano de saúde, seguro veicular, alimentação, água, energia elétrica, internet, medicações e combustível (IDs 125836356, 125836371, 125836374, 125836376, 125836377, 125836381, 125836702, 125836704, 125836706, 125836710, 125836712, 125836714, 125836719). A Lei nº 1.060/50, recepcionada pelo art. 98 do Código de Processo Civil, prevê que a declaração de hipossuficiência firmada pela parte goza de presunção relativa de veracidade, cabendo à parte contrária, se for o caso, comprovar a inexistência da condição alegada. No presente caso, a robusta documentação apresentada demonstra que os gastos essenciais e extraordinários da família, especialmente com os tratamentos de saúde de seus membros, impactam significativamente sua capacidade financeira, justificando a concessão do benefício da gratuidade da justiça. O ônus de desconstituir tal presunção caberia à parte Ré, que não o fez de forma cabal. Ademais, o Art. 219 do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/90) garante a isenção de custas em ações que envolvam crianças e adolescentes, o que reforça a manutenção do benefício. Assim, rejeito a preliminar. II.1.2. Da Preliminar de Inépcia da Petição Inicial A Ré arguiu a inépcia da petição inicial por suposta ausência de capacidade postulatória e de documentos indispensáveis, como a certidão de nascimento ou RG do menor. Tal preliminar também não prospera. Verifica-se nos autos que a petição inicial (ID 124326616) foi acompanhada da procuração outorgada pela genitora (ID 124326622), que representa o menor, e a certidão de nascimento do autor (ID 136397120, p. 4) e carteira da FUNAD (ID 136397120, p. 2-3) foram devidamente acostadas. Esses documentos são suficientes para comprovar a qualificação das partes e a regularidade da representação processual, em conformidade com os artigos 71, 104 e 320 do Código de Processo Civil. Desse modo, rejeito a preliminar. II.2 DO MÉRITO Cediço é que a Súmula 608 do c. Superior Tribunal de Justiça prevê que o Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. De igual modo, os contratos de seguro saúde estão amparados pela boa-fé objetiva, ou seja, aquela que exige comportamento legal e honesto entre as partes contratantes, de modo a preservar as legítimas expectativas geradas pelo contrato, nos termos do art. 422 do Código Civil, bem como no art. 765 desta codificação, que assim estabelece: "O segurado e segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes." No caso em tela, o autor, E.V.D.F., é menor de idade (13 anos) e beneficiário do plano de saúde da UNIMED JOÃO PESSOA. A documentação acostada aos autos, em especial o laudo de avaliação neuropsicopedagógica (ID 136397116) e o relatório médico da Dra. Carolina Pinheiro Braga Palazzo (ID 136397118), atesta que o menor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID-10 F84.0/CID-11 6A02), Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG - CID-10 F41.1), Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH - CID F90) e Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC - CID-10 F42/CID-11 6B20), necessitando de acompanhamento multiprofissional intensivo e contínuo, com psiquiatra da infância e adolescência (com RQE específico), psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, incluindo o uso do Método ABA. A parte autora comprovou ter buscado o atendimento na rede credenciada da Ré e que os profissionais médicos indicados não possuíam o Registro de Qualificação de Especialista (RQE) em Psiquiatria da Infância e Adolescência (ID 124326616, p. 3). Sustenta que tal especialização é crucial para o manejo de transtornos neuropsiquiátricos em crianças e adolescentes, que demandam uma abordagem distinta da psiquiatria geral de adultos. A Ré, por sua vez, não logrou êxito em demonstrar a existência de profissional com a qualificação adequada em sua rede credenciada, limitando-se a indicar psiquiatras gerais (IDs 124326629, 124326631, 124326633, 124328202). A própria operadora, em comunicações anteriores, reconheceu, em tese, a inexistência do especialista na rede e procedeu a reembolsos de consultas (ID 124328201, p. 2-3). Nesse contexto, quando a operadora não disponibiliza profissional habilitado para o tratamento prescrito, é devida a autorização para atendimento fora da rede, com o consequente reembolso integral das despesas. Nesse sentido, destaco os seguintes julgados: EMENTA: PODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE 14 - DES. LEANDRO DOS SANTOS ACÓRDÃO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0819275-68.2024.8.15.0000 VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS OS PRESENTES AUTOS. ACORDA A SEGUNDA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA, EM SESSÃO ORDINÁRIA, DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO E JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, UNÂNIME. (0818318-67.2024.8.15.0000, REL. GABINETE 01 - DESA. LILIAN FRASSINETTI CORREIA CANANÉA, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª CÂMARA CÍVEL, JUNTADO EM 04/06/2025) EMENTA: PODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE 14 ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0827892-62.2023.8.15.2001
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: 1-) Determinar à UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO que custeie integralmente todas as consultas médicas necessárias ao autor, E.V.D.F., com profissional psiquiatra com qualificação específica em Psiquiatria da Infância e Adolescência (RQE). 2-) CONDENAR a Ré ao REEMBOLSO INTEGRAL dos valores despendidos pela parte autora com as consultas particulares com a Dra. Carolina Braga, totalizando R$ 1.300,00 (um mil e trezentos reais), devidamente corrigidos monetariamente pelo INPC a partir de cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação. 3-) CONDENAR a Ré ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação. 4-) DEFERIR O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, determinando a imediata intimação da promovida para que, no prazo de 15 (quinze) dias, providencie a autorização e o custeio de profissional médico com especialidade em Psiquiatria da Infância e Adolescência (RQE). Fica estabelecido que o reembolso dos valores despendidos pela parte autora com as consultas particulares deverá ser realizado de forma integral enquanto não for cabalmente comprovada nos autos a disponibilização de médico com a especialidade RQE em Psiquiatria da Infância e Adolescência na rede credenciada da operadora. O descumprimento implicará pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), além do bloqueio de ativos financeiros do demandado no valor necessário à realização do acompanhamento médico especializado, sem prejuízo das demais medidas legais cabíveis, a fim de assegurar a máxima efetividade desta decisão. 5-) CONDENAR a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Para cumprimento da ordem especificada no item 4 do dispositivo da presente sentença, com fundamento no art. 5º, §5º, da Lei 11.419/2006: a-) intime-se a ré por mandado urgente; b-) Constará no mandado que, esgotado o prazo fixado sem cumprimento da obrigação, deverá o demandado efetuar depósito judicial do valor necessário à realização do tratamento, sob pena de sequestro, conforme Enunciado nº 94 das Jornadas de Direito à Saúde; c-) Ressalte-se que o prazo concedido possui natureza material, devendo ser contado em dias corridos, nos termos do art. 219, parágrafo único, do CPC; d-) Caso o polo passivo tenha domicílio fora deste Estado, a intimação deverá ser realizada pelo meio que assegure maior celeridade ao cumprimento da ordem, seja pelo DJEN, via e-Carta ou por meio do próprio sistema. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Havendo interposição de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazões e remetam-se os autos ao TJPB. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe e o registro da baixa, sem prejuízo da execução forçada pela parte autora. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônicas. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito