Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: OTAVIO FERREIRA BARROS
REU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0808197-88.2024.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Concessão de Tutela de Urgência Antecipada e Indenização por Danos Morais, ajuizada por OTAVIO FERREIRA BARROS em face de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. O autor busca a condenação das Promovidas ao custeio integral e imediato do tratamento de Radioembolização Hepática com microesferas de resina contendo Ítrio-90 (Y-90), a ser realizado em duas fases, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O Promovente narrou na petição inicial [ID 104052355] ser beneficiário do plano de saúde administrado pela UNIMED JOÃO PESSOA e ter sido diagnosticado com Carcinoma Hepatocelular (CID C22.0), uma patologia de alta gravidade. Aos 92 anos de idade, o médico assistente indicou o referido tratamento como a terapêutica preferencial, a ser realizada no Real Hospital Português, por razões técnicas detalhadamente expostas na solicitação médica [ID 85818925]. Ocorre que, ao solicitar a autorização, as Promovidas se omitiram em fornecer uma resposta, ultrapassando 47 dias de espera, o que caracterizou uma negativa tácita. O pedido de tutela de urgência foi deferido, determinando-se às Rés a autorização e o custeio do procedimento prescrito, nos exatos termos da solicitação médica, a ser realizado no Real Hospital Português [ID 85826415]. As promovidas apresentaram contestações. A UNIMED RECIFE [ID 87073729] arguiu, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, afirmando que o vínculo contratual do autor é exclusivamente com a Unimed João Pessoa e que sua atuação se limita ao sistema de intercâmbio. A UNIMED JOÃO PESSOA [ID 90146993], por sua vez, defendeu a legitimidade da negativa, sustentando que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS e que sua natureza é taxativa. Alegou que sua conduta foi regular e baseada nas normativas aplicáveis, impugnando a obrigatoriedade de cobertura e refutando o pedido de danos morais. Em fase de instrução, foi determinada a elaboração de Nota Técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS/PB), que foi juntada aos autos [ID 154328131]. As partes se manifestaram sobre o parecer técnico [IDs 156399929 e 155881915]. É o relatório. Passo a decidir. Da Legitimidade Passiva da UNIMED Recife A demandada, UNIMED RECIFE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, suscitou, em sua contestação, a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, aduzindo, em síntese, que sua participação no litígio se resume ao mero cumprimento de regras de intercâmbio, atuando como cooperativa executora, sem responsabilidade pela negativa ou pelo custeio. Tal argumentação, contudo, não encontra amparo na sistemática do Código de Defesa do Consumidor, nem na teoria da aparência aplicável aos complexos de cooperativas de saúde. Conforme dispõe o art. 7º, parágrafo único, do CDC, todos os participantes da cadeia de fornecimento de produtos e serviços respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, não sendo relevante, para a configuração da responsabilidade, a existência ou não de relação contratual direta com o usuário lesado. O contrato de plano de saúde do Autor tem abrangência nacional, o que implica que a UNIMED RECIFE, ao integrar a rede de intercâmbio e atuar na execução dos serviços na localidade do beneficiário, participa diretamente da cadeia de fornecimento. A distinção interna entre cooperativas singulares (origem e executora) é questão que deve ser resolvida na esfera de regulação interna do Sistema Unimed, sendo inoponível ao consumidor. Portanto, em virtude da aplicação da teoria da aparência e da solidariedade entre os integrantes da cadeia de fornecimento de serviços, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, a UNIMED RECIFE é parte legítima para figurar no polo passivo da presente demanda, devendo responder solidariamente pelos danos causados ao Autor. Assim sendo, rejeito a preliminar suscitada. Da Cobertura do Tratamento Oncológico A controvérsia central reside na legalidade da recusa das operadoras de plano de saúde em custear procedimento oncológico de alta complexidade (Radioembolização Hepática com Y-90) indicado pelo médico assistente do beneficiário, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, e na eventual ocorrência de dano moral indenizável decorrente dessa negativa. Tratando-se de relação de consumo, os contratos de planos de saúde, mesmo firmados por cooperativas médicas como a Promovida, são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), conforme entendimento consolidado. Esta aplicação impõe a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e considera abusivas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, conforme o artigo 51, IV, do mesmo normativo. É incontroverso que a patologia que acomete o Promovente, qualificada como Carcinoma Hepatocelular (CID C22.0), possui cobertura contratual. A controvérsia cinge-se à técnica terapêutica empregada. Pela análise dos autos, constata-se que o médico especialista que acompanha o paciente, profundo conhecedor de seu histórico, idade avançada (92 anos) e da gravidade do tumor, indicou o tratamento de Radioembolização Hepática como medida preferencial e urgente, justificando tecnicamente, inclusive, a necessidade de sua realização no Real Hospital Português, por ser o único na localidade com a estrutura necessária para a execução das duas fases do procedimento em um único dia, fator crucial para a sobrevida do paciente [ID 104052355]. A divergência instaurou-se quando as operadoras, por meio de uma omissão prolongada e, posteriormente, com base em uma interpretação restritiva das normas da ANS, negaram a cobertura. Em que pese a Nota Técnica do NATJUS/PB [ID 136543298] ter concluído de forma “não favorável” ao pleito no momento de sua elaboração, o parecer fundamenta sua decisão o parecer fundamenta sua conclusão na ausência de informações clínicas detalhadas nos autos: “Considerando que embora existam evidências de alta qualidade sobre a TARE, elas são conflitantes no que tange ao benefício em sobrevida global. A aprovação pela FDA, um forte indicativo de eficácia e segurança, foi restrita a uma população de pacientes com características bem definidas (CHC sem invasão macrovascular, cirrose Child-Pugh A), as quais não foram completamente comprovadas no caso do demandante; A nota, portanto, não invalida a eficácia do tratamento em si; apenas aponta uma lacuna probatória que, no contexto judicial, é suprida pela prescrição fundamentada do médico assistente, que detém todas as informações clínicas do paciente. Em que pese a Nota Técnica do NATJUS/PB [ID 154328131] ter concluído de forma “não favorável” é fundamental ponderar a natureza e o peso de cada elemento técnico no processo decisório judicial. O que se vê, nos autos, é a existência de uma controvérsia eminentemente técnica, onde de um lado está o médico que assiste a paciente e conhece a fundo seu histórico e sofrimento, e de outro, uma negativa administrativa baseada em interpretação de norma regulatória. Não se pode deixar às custas do paciente a espera por uma unanimidade científica ou o cumprimento de protocolos que, embora recomendáveis, não podem se sobrepor à avaliação clínica soberana do profissional responsável pelo tratamento. A Lei nº 9.656/98 é clara ao estabelecer a cobertura obrigatória para o tratamento de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças. Nessa linha de pensamento, o STJ já fez ressalva de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado: é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (...). (STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 22/11/2021). A decisão proferida em sede de tutela de urgência [ID 85826415], que determinou a cobertura imediata, já havia reconhecido, em cognição sumária qualificada, a prevalência da indicação do médico assistente, ponderando a urgência do quadro e o risco de dano à saúde do paciente. Os argumentos ali expendidos se mantêm hígidos e são agora confirmados em cognição exauriente. Portanto, o pedido de obrigação de fazer deve ser acolhido para confirmar a tutela de urgência e determinar que as partes demandadas arquem integralmente com os custos do tratamento prescrito ao Autor, nos exatos termos da requisição médica. Do dano moral O Autor pleiteou a condenação das Rés ao pagamento de indenização por danos morais, motivada pela recusa tácita e pela angústia gerada pela demora na autorização do tratamento em um momento de extrema fragilidade decorrente do diagnóstico de câncer. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu no exercício do seu direito, tentando aplicar os mecanismos de regulação previstos contratualmente. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) No presente caso, a conduta da operadora baseou-se na interpretação das diretrizes da agência reguladora, configurando uma controvérsia técnica. O dano moral somente se configuraria se a negativa tivesse resultado em um agravamento da condição de saúde do Autor ou se houvesse sido demonstrada má-fé ou conduta vexatória por parte das rés, o que não foi solidamente comprovado nos autos. Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL, confirmando a tutela de urgência [ID 85826415], para condenar as rés, UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, solidariamente, à obrigação de fazer consistente no custeio integral e fornecimento do tratamento de Radioembolização Hepática com microesferas de resina contendo Ítrio-90 (Y-90), conforme a prescrição médica dos autos, e INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor da causa atualizado. Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito