Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: A. F. M.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0827710-76.2023.8.15.2001
Vistos, etc. ARLEY FELICIANO DO MACÁRIO, menor impúbere, representado por sua genitora ALANA SILVA FELICIANO DE MORAIS, qualificado nos autos, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência em face de ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA (SMILE SAÚDE), também qualificada, visando ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10: F84.0), sob metodologia ABA, sem limite quantitativo de sessões, além do ressarcimento de despesas médicas e indenização por danos morais. Relata que, embora beneficiário do plano administrado pela ré (ID 74347361), teve negada parte do tratamento prescrito por sua médica assistente, Dra. Cláudia Suênia (CRM 6354), consistente no acompanhamento por Analista do Comportamento, Assistente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar, e cobertura integral de consultas com nutricionista, sob o argumento de ausência de previsão contratual e exclusão do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Requereu a concessão de tutela de urgência para imediata autorização das terapias recomendadas, o reembolso do valor de R$ 500,00 gasto com consulta médica particular de neuropediatria, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 10.000,00. A tutela de urgência foi deferida em parte (ID 73341843), determinando que a ré autorizasse o custeio do tratamento com profissionais capacitados no método ABA/DENVER na rede credenciada ou mediante reembolso, limitando o atendimento do Assistente Terapêutico ao ambiente clínico (2 horas diárias, 5 vezes por semana), excluindo o ambiente escolar, além de autorizar o acompanhamento por Analista de Comportamento para supervisão clínica e terapia nutricional 2 vezes por semana. Citada, a ré contestou a demanda (ID 74347359), alegando, preliminarmente, a indevida concessão do benefício da gratuidade da justiça. No mérito, sustentou a ausência de ato ilícito e a legalidade da negativa de cobertura com base na taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Argumentou que as funções de analista de comportamento e assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar possuem natureza educacional e pedagógica, e não médica, estando expressamente excluídas do contrato e da cobertura obrigatória. Pugnou, ao final, pela total improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, pela limitação das obrigações aos termos contratuais e regulamentares, rechaçando a ocorrência de danos materiais e morais. Interpôs agravo de instrumento (ID 81405216) contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, o qual foi provido parcialmente para desobrigar a operadora de saúde de custear a contratação de Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico para o ambiente domiciliar e escolar que não sejam profissionais da área de saúde, mantendo inalterados os demais termos da decisão de primeiro grau (ID 81405216). O autor apresentou réplica e impugnação à contestação. Instadas as partes a especificarem provas, a ré requereu a produção de prova pericial (ID 93056721) para atestar a natureza das atividades do assistente terapêutico e do analista de comportamento. O Juízo determinou a expedição de ofício à ANS para manifestação técnica e a consulta ao e-NATJus (ID 106635705). A ANS apresentou manifestação técnica por meio do Despacho nº 363/2025 (ID 112082332), informando que a cobertura de auxiliares terapêuticos em ambiente domiciliar ou escolar não é de cobertura obrigatória, por se tratar de atenção à saúde fora de estabelecimentos de saúde. O e-NATJus emitiu a Nota Técnica nº 334437 (ID 117768947), com conclusão não favorável ao pedido, sob o argumento de que não há evidências científicas robustas de superioridade do método ABA em relação às terapias convencionais disponíveis no SUS e no rol de procedimentos da ANS. Intimadas, apenas a parte ré manifestou-se sobre os documentos técnicos apresentados (ID 126014816). O Ministério Público apresentou parecer conclusivo (ID 87367284), ratificado posteriormente (ID 155037637), opinando pela procedência parcial dos pedidos, com a condenação da ré ao custeio do tratamento multidisciplinar prescrito e ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, observando-se os limites definidos pelo Tribunal de Justiça no julgamento do recurso instrumental. Considerando que as partes não requereram a produção de outras provas e que a matéria é eminentemente de direito e documental, os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. Da impugnação à gratuidade da justiça A ré impugnou a concessão dos benefícios da justiça gratuita deferidos à parte autora. Contudo, a impugnação não merece acolhimento. Quanto à gratuidade da justiça, o autor é menor impúbere e juntou declaração de hipossuficiência econômica, na qual afirmou não possuir rendimentos para arcar com custas, despesas processuais e honorários. Em hipóteses envolvendo menor, a jurisprudência do STJ reforça que a análise da gratuidade deve considerar a condição do titular do direito material (o próprio incapaz), não sendo cabível indeferi-la com base exclusiva na renda do representante legal (AgInt no AREsp 2.019.757/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 09/06/2022). Isto posto, rejeito a preliminar. Quadro clínico e necessidade terapêutica Consta dos autos diagnóstico inequívoco de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10: F84.0) e prescrição médica detalhada (ID 73177703) subscrita pela médica assistente Dra. Cláudia Suênia (CRM 6354), que indica a necessidade urgente de tratamento multidisciplinar intensivo fundamentado na ciência ABA/DENVER, com acompanhamento de fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional com integração sensorial, psicopedagoga, fisioterapia com psicomotricidade, nutricionista especializado em seletividade alimentar e neurologista infantil. O relatório médico descreve que o autor apresenta atraso global no desenvolvimento, com déficits na comunicação verbal e não verbal, dificuldades significativas de interação social e rigidez cognitiva. A profissional destacou que, devido à plasticidade neural, a intervenção precoce e intensiva é fundamental para a melhora do prognóstico e para evitar o agravamento das limitações. A essencialidade do tratamento, portanto, restou amplamente demonstrada pela documentação médica acostada. Cobertura contratual e regime jurídico aplicável Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. No mérito, a Lei 9.656/98 impõe cobertura das doenças da CID. A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA (Lei 12.764/12) assegura atendimento multiprofissional, reforçada pelo ECA (arts. 15 e 17). No âmbito regulatório, a RN 469/2021/ANS prevê cobertura ilimitada de sessões com psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para TEA e por meio da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, a ANS decidiu que, a partir do dia 1°/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, nos termos abaixo: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Assim, temos que, com a edição das novas Resoluções Normativas da ANS, de nº 469/2021 e 539/25, houve modificação na forma de se disciplinar o tratamento do autismo, no que se refere ao número de sessões e à possível limitação ao tratamento da pessoa com TEA. Assim, não obstante a conclusão técnica do NATJUS/PB em sua nota técnica (ID 117768947), prevalece o entendimento de que o advento de regulamentação específica sobre a temática pela própria agência reguladora impõe o deferimento da cobertura. A edição da RN nº 539/2022/ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com TEA.
Trata-se de ato normativo da autarquia reguladora que vincula as operadoras de saúde suplementar, gerando direito subjetivo ao beneficiário de receber o tratamento na modalidade prescrita pelo profissional que o acompanha. Dessa forma, a existência de regulamentação administrativa expressa da ANS reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura de métodos específicos, como o ABA, afasta a aplicação da conclusão desfavorável da Nota Técnica do e-NATJus, devendo prevalecer a indicação da médica assistente em detrimento das conclusões genéricas do comitê técnico. Do alcance da obrigação: método ABA e rede credenciada No que tange à necessidade de profissionais específicos, o tratamento deve ser garantido por profissionais da área de saúde, que possuam a capacitação necessária para aplicar o método ABA, conforme a prescrição. O tratamento deverá ser realizado, preferencialmente, por meio de profissionais e clínicas especializadas pertencentes à rede credenciada da operadora de saúde. O custeio ou reembolso integral de despesas com profissionais particulares fora da rede de atendimento somente se justificará em caso de comprovada indisponibilidade de prestador apto ou recusa de atendimento na rede credenciada, hipótese em que a operadora deverá arcar integralmente com os custos, nos termos da RN nº 566/2022/ANS. Importante consignar que o TJPB tem condicionado a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do analista do comportamento e auxiliar terapêutico quando possuem formação na área de saúde: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. [...] Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0800193-57.2020.8.15.0981, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) Ademais, o STJ decidiu pela não obrigatoriedade de custeio de terapias no ambiente escolar/domiciliar: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. [...] 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. [...](STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) Dessa forma, a obrigação de cobertura da ré em relação ao Assistente Terapêutico e ao Analista de Comportamento limita-se estritamente ao ambiente clínico, prestado por profissionais com formação na área de saúde habilitados na metodologia ABA. Fica excluída, portanto, a cobertura em âmbito domiciliar e escolar, uma vez que a Lei nº 9.656/1998 não garante assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde. Do reembolso A parte autora requereu o reembolso do valor de R$ 500,00 despendido com consulta médica particular de neuropediatria. Contudo, o pleito não merece acolhimento. Não há nos autos comprovação documental idônea do efetivo desembolso do valor pleiteado ou da indisponibilidade de profissional equivalente na rede credenciada no momento da consulta. Assim, diante da ausência de comprovação do prejuízo material alegado, a improcedência do pedido de ressarcimento é medida que se impõe. Danos morais Ainda, o Autor pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Ainda, o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento do Tema Repetitivo 1365 firmou a tese de que “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” (REsp 2197574/SP. Relator: Ricardo Villas Bôas Cueva. Julgado em 11/03/2026. Publicado em 30/03/2026) Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: a) CONDENAR a ré a autorizar e custear o tratamento do autor, conforme prescrição médica, por profissionais da área de saúde, a ser realizado em clínica especializada pertencente à rede credenciada da ré, desde que apta a realizar o tratamento nos termos solicitados, ou, na sua ausência ou indisponibilidade, mediante reembolso integral de prestador particular, excluída a obrigatoriedade de cobertura de profissionais de atuação em âmbito domiciliar e escolar, enquanto perdurar a necessidade clínica e o vínculo contratual. b) INDEFERIR o pedido de indenização por danos materiais. c) INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Transitado em julgado, e não havendo requerimento em 15 dias, arquivem-se os autos. Intimações feitas pelo gabinete. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito