Procedimento Comum Cível 0861406-11.2020.8.15.2001 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0861406-11.2020.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO AUTOR: FRANCESCA METRI TEJO REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ENTEROCOLITE ULCERATIVA (CRÔNICA). REMICADE (INFLIXIMAB) 100 mg, TRATAMENTO NEGADO PELA RÉ, SOB O ARGUMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MATERIAL. INEXISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS. -A jurisprudência do STJ é remansosa em afirmar que as entidades de autogestão, ou seja, aquelas que não visam fins lucrativos e que somente disponibilizam o plano de saúde a uma parcela de pessoas que tenha vínculo com o órgão gestor, não têm suas relações regidas pelo Código de Defesa do Consumidor; - Ainda que seja admitida a possibilidade de o contrato de assistência em saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que previstas de maneira clara e expressa, sendo de fácil compreensão), revela-se abusiva a exclusão de cobertura de tratamento necessário à cura da paciente, cuja patologia é coberta pelo plano de saúde; -O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde; - A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em custear o medicamento solicitado pelo médico assistente enseja a compensação por danos morais. - Procedência parcial do pedido. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA FÓRUM CÍVEL DES. MÁRIO MOACYR PORTO JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL Av. João Machado, 532, Centro, João Pessoa - PB - CEP: 58.013-520 PROCESSO Nº 0861406-11.2020.8.15.2001 PROMOVENTE: FRANCESCA METRI TEJO PROMOVIDO(S): CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO INTIMO as partes, através de seus advogados, via DJEN, da decisão adiante transcrita. João Pessoa, 10 de maio de 2024. Laura Lucena de Almeida Pessoa Pereira Analista Judiciária __________________________________________________________________________________________________________________ Poder Judiciário da Paraíba 14ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0861406-11.2020.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Liminar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos] Vistos, etc. FRANCESCA METRI TEJO ajuizou o que denominou de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA” em face de CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. Alegou a autora que mantém vínculo contratual com a ré desde o dia 20 de outubro de 2000, tendo desenvolvido uma doença autoimune inflamatória intestinal grave desde o ano de 2007, qual seja, Enterocolite ulcerativa (crônica), razão pela qual faz uso da medicação REMICADE (INFLIXIMAB) 100 mg com a periodicidade de 02 meses. Narrou que, em 24/11/2020, teria solicitado o fornecimento do medicamento (REMICADE-INFLIXIMAB 100 mg) mas o seu plano de saúde, a CASSI, teria apresentado negativa, sob o argumento de que o diagnóstico de colite ulcerativa não se enquadraria nas Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar da Resolução 428/17 da ANS. Com base no exposto, requereu o benefício da gratuidade judiciária, a concessão de liminar para que a ré fornecesse a medicação REMICADE-INFLIXIMAB 100 mg. No mérito, requereu a condenação da promovida ao pagamento dos danos materiais (R$ 10.000,00) e indenização a título de danos morais no total de R$ 5.000,00. Em decisão de Id. 38071894, DEFERIU-SE a tutela de urgência. Citada, a parte promovida apresentou contestação no Id. 42371404. Argumentou pela ausência de previsão da cobertura contratual e legal do tratamento. Impugnação à contestação apresentada no Id. 49271612. Intimadas as partes para que especificassem as provas que pretendiam produzir, não foi requerida a dilação probatória. É o relato do necessário. Decido. O processo comporta julgamento antecipado nos moldes do art. 355, I, do CPC, porquanto a questão de mérito encontra-se suficientemente demonstrada pelos elementos de convicção constantes dos autos, sendo desnecessária a dilação probatória. A CASSI é considerada operadora de plano de saúde suplementar na modalidade de autogestão, havendo entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça ressalvando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nesta hipótese. No tema, veja-se a jurisprudência: Nesse Sentido: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4.Recurso especial não provido. (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016)” Ademais, resta claro o enunciado da Súmula n° 608 do STJ: Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018. De fato, a relação da parte autora com a demandada é de caráter institucional, o que não se confunde com relação de consumo. Não obstante, o art. 373 do CPC, dispõe que cabe ao autor comprovar os fatos constitutivos do seu direito, enquanto que cabe ao réu a demonstração de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. É certo que a ré pode estabelecer quais doenças serão cobertas pelo contrato, mas não o tratamento a ser utilizado para a busca da respectiva cura ou, no mínimo, do bem-estar do paciente durante o tratamento. De qualquer modo, não deve prevalecer o argumento relativo à exclusão do rol da ANS, por possuir natureza exemplificativa e não taxativa, de acordo com entendimento predominante do Superior Tribunal de Justiça. Veja-se: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento”. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).” A promovente colacionou aos autos a indicação da necessidade do medicamento no laudo médico anexo, conforme Ids. 38070273 e 38070275, com as justificativas para a realização do tratamento de urgência, não havendo motivos para que a ré deixasse de autorizar e custear o fornecimento do medicamento. Quanto ao pedido de indenização por danos materiais, a promovente não anexou nenhuma documentação que pudesse comprovar o gasto com a medicação indicada, razão pela qual não há como ser deferido o pedido se não há prova do dano material alegado. No que concerne à negativa de fornecimento da medicação extrapola a barreira do mero aborrecimento, uma vez que a autora, ao manter um plano de saúde, tem a legítima expectativa de que todos os valores pagos a título de mensalidade de seu plano serão justificados quando necessitar de atendimento. Quando tal atendimento é negado indevidamente, os transtornos gerados, sobretudo em se tratando de matéria de saúde, no caso, para tratamento de doença grave, situação em que a parte já está mentalmente mais vulnerável em razão da enfermidade, fogem à normalidade dos aborrecimentos cotidianos e devem ser indenizados. Quanto ao arbitramento dos danos morais, tem entendido a doutrina e a jurisprudência que devem ser observados certos critérios como a conduta das partes, condições sociais e econômicas do ofendido e do ofensor, a gravidade do dano, o grau de culpa, a fama do lesado, entre outros. Enfim, atendendo-se a esses fatores, arbitro a indenização em R$ 5.000,00, quantia que reputo razoável e suficiente para a reparação do abalo sofrido pela autora e para reprimir a prática de novos atos semelhantes pela ré. Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos da autora, DECLARO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) CONFIRMAR a tutela liminar já deferida, para obrigar a ré a cobrir o tratamento de que a autora necessita; b) CONDENAR a ré a pagar R$ 5.000,00 à autora, a título de indenização de danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC do IBGE, desde o arbitramento nesta sentença e com acréscimo de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação (15/03/2021- Id. 40643040). Diante da sucumbência recíproca, condeno ambos os litigantes, na proporção de 20% para a autora e 80% para à ré, no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, de acordo com o disposto no art. 86 do CPC, restando, contudo, suspensa a exigibilidade em relação à promovente, beneficiária da gratuidade judiciária. Publique-se. Registre-se. Intime-se. João Pessoa, data da assinatura digital. JUÍZA DE DIREITO

13/05/2024, 00:00

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Advogados / Representantes(6)

Petição (Contraminuta)

Petição (Contraminuta)

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Intimem-se as partes para se manifestarem quanto à juntada da Nota Técnica do NATJUS nos autos, no prazo de 10 (dez) dias.

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Intimem-se as partes para se manifestarem quanto à juntada da Nota Técnica do NATJUS nos autos, no prazo de 10 (dez) dias.

Expedida/certificada

Determinação de Diligência

Conclusão (para despacho)

Petição (Contraminuta)

Petição (Contraminuta)

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Intimem-se as partes para se manifestarem quanto à Nota Técnica elaborada pelo NATJUS, anexada aos presentes autos, no prazo de 10 (dez) dias.

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Intimem-se as partes para se manifestarem quanto à Nota Técnica elaborada pelo NATJUS, anexada aos presentes autos, no prazo de 10 (dez) dias.

Expedida/certificada

Determinação de Diligência

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