Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A Advogado: ANDRÉ MENESCAL GUEDES - OAB/CE 23931-A Apelada: DAYANNE MARIA SANTANA DE OLIVEIRA Advogado: ROBERTO PESSOA PEIXOTO DE VASCONCELLOS - OAB/PB 12.378 DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LAQUEADURA TUBÁRIA DURANTE PARTO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra sentença que, nos autos de ação de indenização por danos morais ajuizada em razão da não realização de procedimento de laqueadura tubária durante o parto, julgou procedente o pedido para condenar solidariamente as rés ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção monetária e juros, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A apelante sustenta inexistência de negativa formal de cobertura, ausência de urgência do procedimento, inexistência de ato ilícito e de dano moral, bem como pugna subsidiariamente pela redução do quantum indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de saúde diante da não realização da laqueadura tubária solicitada; (ii) estabelecer se a conduta configura dano moral indenizável; e (iii) determinar se o valor arbitrado a título de indenização comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual de plano de saúde, impondo-se a responsabilização objetiva do fornecedor por falha na prestação do serviço. A cobertura do procedimento de laqueadura tubária é obrigatória, por se tratar de método de planejamento familiar, nos termos do art. 35-C, III, da Lei nº 9.656/1998, sendo incontroversa a previsão contratual. A autora comprova o preenchimento dos requisitos legais para a realização da esterilização voluntária, nos moldes da Lei nº 9.263/96, mediante apresentação de termo de consentimento, exames e protocolos de solicitação, não impugnados pela operadora. Incumbe à operadora demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC, inclusive a comunicação tempestiva e formal de eventual negativa, ônus do qual não se desincumbe. A ausência de comunicação eficaz ao hospital e à consumidora, culminando na não realização do procedimento durante o parto, caracteriza falha na prestação do serviço e viola a boa-fé objetiva. A recusa injustificada de cobertura de procedimento assegurado por lei gera abalo que ultrapassa o mero dissabor, especialmente quando impõe à gestante a necessidade de futura intervenção cirúrgica, configurando dano moral indenizável, conforme orientação do STJ. O valor de R$ 10.000,00 revela-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa. Impõe-se a majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, bem como o ajuste, de ofício, do índice de atualização para incidência exclusiva da Taxa Selic, conforme orientação do STJ (REsp nº 2.008.426/PR). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A recusa injustificada de cobertura de laqueadura tubária, procedimento inserido no planejamento familiar e de cobertura obrigatória, configura falha na prestação do serviço da operadora de plano de saúde. A ausência de comunicação formal e tempestiva da negativa de cobertura constitui descumprimento do dever de informação e atrai a responsabilidade civil do fornecedor. A não realização de laqueadura durante o parto, quando preenchidos os requisitos legais, gera dano moral indenizável, especialmente diante da necessidade de submissão a nova cirurgia. O arbitramento da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo mantido quando não se mostrar irrisório ou exorbitante. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 226, § 7º; CDC (Lei nº 8.078/1990); Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, III; Lei nº 9.263/1996; CPC, arts. 373, I e II, 487, I, 1.012, 1.013 e 85, § 11; CC, arts. 186, 187 e 188; RN nº 395/2016 da ANS, art. 10.
Acórdão - Tribunal de Justiça da Paraíba 4ª Câmara Cível - Gabinete 08 ACÓRDÃO Apelação Cível nº 0805062-34.2024.8.15.0331 Origem: Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar Relator: Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em rejeitar a preliminar suscitada e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO
Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL, interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA S/A, irresignada com sentença do Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, nos presentes autos de “AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO MÉDICO LAQUEADURA NÃO REALIZADA”, proposta por DAYANNE MARIA SANTANA DE OLIVEIRA, em face da apelante e de HOSPITAL GERAL DA PARAÍBA, que assim dispôs: […] JULGO PROCEDENTE o pedido para CONDENAR as rés, de forma solidária, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação. Resolvo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Por fim, CONDENO as rés ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. [...]. Em suas razões, sustenta a apelante, em síntese, que: (i) inexistiu negativa formal de cobertura, ressaltando que, nos termos do art. 10 da Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, eventual negativa deveria ser formalizada por escrito, o que não foi comprovado pela autora; (ii) o procedimento pleiteado não possuía caráter de urgência ou emergência, à luz do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, tratando-se de procedimento eletivo; (iii) inexiste ato ilícito a ensejar responsabilidade civil, invocando os arts. 186, 187 e 188 do Código Civil; (vi) o ônus da prova incumbia à autora, nos termos do art. 373, I, do CPC; (iv) não restou demonstrado abalo moral que ultrapassasse mero dissabor; (v) subsidiariamente, requerem a redução do quantum indenizatório com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Alfim, pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente o pedido combatido ou, alternativamente, reduzir o valor da condenação. Contrarrazões apresentadas, arguindo, em preliminar, o não conhecimento do apelo, por ausência de dialeticidade recursal e, no mérito, pelo seu desprovimento, mantenho a sentença em todos os seus termos. Sem contrarrazões por parte do Hospital Geral da Paraíba, apesar da oportunidade conferida. Sem intervenção do Ministério Público, pois ausente qualquer das hipóteses do artigo 178 do CPC. É o relatório. VOTO – Juiz CARLOS Antonio SARMENTO REJEITO a preliminar de não conhecimento do recurso por inobservância ao princípio da dialeticidade recursal, tendo em que as suas razões apresentam-se pertinentes com a sentença, sendo possível extrair, de uma simples leitura ao seu teor, que a pretensão recursal se volta contra o fundamentos da decisão de procedência do pedido combatido. Assim, conheço do recurso, porquanto atender aos pressupostos processuais de admissibilidade, recebendo-o nos seus efeitos próprios (devolutivo e suspensivo - CPC, arts. 1.012, caput; e 1.013). No mérito, a controvérsia submetida à revisão desta Corte de Justiça cinge-se à verificação da existência de falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde apelante, em razão da não realização do procedimento de laqueadura solicitado pela consumidora e, consequente configuração de danos morais indenizáveis. É inequívoca a existência de relação de consumo decorrente do contrato de plano de assistência à saúde celebrado entre as partes, impondo-se, portanto, a aplicação das disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Pois bem. A obrigação de cobertura do procedimento de laqueadura tubária para promover a esterilização voluntária da autora é incontroversa, uma vez que a própria apelante admite não ter negado a realização do tratamento. Argumenta, a apelante que a inviabilidade do procedimento decorreu da observância do contido no artigo da Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, não havendo de se falar em ausência de negativa. Analisando com acuidade os presentes autos, percebe-se que a autora cumpriu o ônus que lhe cabia (art. 373, I, do CPC) e trouxe provas contundentes da ocorrência de falha na prestação dos serviços da requerida, apresentando: a) Declaração de Consentimento para realização de cirurgia esterilizadora, datado de 22 de novembro de 2023 (momento anterior ao parto); b) Termo de Responsabilidade sobre Execução de Procedimento Cirúrgico; c) Exames Necessários à realização do procedimento. d) Dois Protocolos de Solicitação de Laqueadura. Insta salientar que tais documentos não foram impugnados operadora de saúde, não se olvidando que sobre ela recaía o ônus de demonstrar os fatos inexistência de falha de prestação de serviço. Ressalto que o recorrente limitou-se a afirmar que a cobertura do procedimento não fora negada, apontando que o procedimento não se realizou por culpa da autora que deveria ter comprovado que o plano de saúde negou o procedimento, nos termo da Resolução 395/ANS. À luz da legislação consumerista, incumbia ao apelante comprovar que comunicou à autora a negativa de cobertura antes da data agendada para o parto, para, assim, ter a consumidora oportunidade de defesa.
Trata-se de prova cujo ônus lhe competia, não sendo razoável exigir da autora a produção de elemento a que não tinha acesso e que é de mais fácil obtenção por quem administra e detém o controle do plano de saúde. Não pode a autora ser penalizada pela comunicação ineficiente da apelante, que, não encaminhou a negativa de cobertura tempestivamente ao setor competente do Hospital, inviabilizando a realização do procedimento solicitado. Ademais, em contrariedade ao afirmado pelo apelante, em nenhum momento o recorrido afirmou que o procedimento objeto da lide era de urgência e/ou emergência, não sendo, pois, caso de aplicação do Art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Nesse norte, não apresentado prova capaz de excluir sua responsabilidade sobre os fatos, ônus que lhe incumbia, nos art. 373, II, do CPC, deve por eles responder. No tocante ao pleito de exclusão de condenação em danos morais, igualmente não assiste razão ao recorrente. A cirurgia de esterilização voluntária por meio da laqueadura tubária, inclusive como método contraceptivo, tem cobertura obrigatória, a cooperar para o planejamento familiar previsto na lei de planos de saúde (art. 35-C, III, Lei 9.656/1998). De cotejo dos autos, vê-se que a autora tão somente teve conhecimento de que o procedimento fora negado pelo plano de saúde em momento posterior ao parto. No caso em exame, a autora, no exercício de sua autonomia da vontade e do direito ao planejamento familiar, adotou todas as providências necessárias à realização da laqueadura tubária após o parto. Conforme se extrai dos autos, a solicitação foi devidamente formalizada e o termo de consentimento assinado, em conformidade com os requisitos da Lei nº 9.263/96. A recusa do procedimento, sob a justificativa de ausência de autorização no sistema, configura falha na prestação do serviço, ocasionando significativa frustração e transtornos à consumidora. Nessa diretriz, em casos análogos, o Superior Tribunal de Justiça, vem reconhecendo a configuração de dano moral, veja-se: A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado contratante de seguro-saúde, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (3ª T. REsp 657.717, Min. Nancy Andrighi)”; “Essa modalidade de dano moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas a realização de exames de rotina, na medida em que procura por serviços médicos ai compreendidos exames clínicos- ainda que desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão. Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde” (3ª T, REsp 1.201.736, Min. Nancy Andrighi)” (in Theotonio Negrão e outros autores, Código Civil e Legislação Civil em Vigor, 32ª. Edição, Editora Saraiva, p. 105). Logo, evidente que a recusa injustificada do procedimento pleiteado, apesar de a autora ter demonstrado o preenchimento de todos os requisitos legais, ocasionou abalo moral à recorrida. Tal circunstância se agrava ao se considerar que a apelada estava grávida e teria de se submeter a nova cirurgia em razão da negativa, já que a laqueadura seria realizada durante o parto cesáreo, configurando-se, assim, dano moral indenizável. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – LAQUEADURA TUBÁRIA – PROCEDIMENTO ABRANGIDO PELO ART. 35-C, III, DA LEI Nº 9.656/1998 – PLANEJAMENTO FAMILIAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 35-C, III, assegura a obrigatoriedade de cobertura nos casos de planejamento familiar, abrangendo os procedimentos de esterilização voluntária, como a laqueadura tubária. A negativa de cobertura de procedimento legalmente garantido caracteriza conduta abusiva da operadora de saúde, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Comprovado o desembolso da consumidora para custear procedimento essencial, impõe-se o reembolso da quantia despendida. A recusa injustificada em situação de vulnerabilidade gera angústia e sofrimento que ultrapassam o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 5.000,00 que se revela razoável e proporcional. Recurso desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos a Apelação cível nº 0013115-51.2023.8.17.2001, acordam os Desembargadores integrantes da 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do relator. Recife, data da assinatura em sistema. Des. DJALMA ANDRELINO NOGUEIRA JÚNIOR Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00131155120238172001, Relator.: DJALMA ANDRELINO NOGUEIRA JUNIOR, Data de Julgamento: 29/09/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 2º (8CCE-2º) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PROCEDIMENTO DE LAQUEADURA DURANTE PARTO CESÁREO. NEGATIVA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. LEI 9.263/96. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. No caso, houve negativa, pelo plano de saúde de realização do procedimento de laqueadura durante o parto cesáreo, em razão da Lei 9.263/96, que autoriza a realização do procedimento somente depois de 60 (sessenta) dias após o parto. 2. A tutela antecipada foi deferida para determinar que o plano de saúde autorizasse a realização do procedimento junto com a cesárea. 3. Não fica configurado o dano moral, no presente caso, uma vez que a Autora tinha ao seu dispor o tratamento cirúrgico oferecido no prazo da lei, mas optou por não esperar o prazo determinado. 4. O mero descumprimento ou divergência de interpretação de obrigações contratuais não ensejam indenização por dano imaterial, pois acarreta apenas aborrecimento, mágoa e dissabor, que fogem da órbita do dano moral. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO 0243303-68.2016.8.09.0107, Relator.: DESEMBARGADOR MAURICIO PORFIRIO ROSA, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/01/2022) APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – LAQUEADURA TUBÁRIA – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE –AUTORA QUE PREENCHIA TODOS OS REQUISITOS EXIGIDOS – DUT Nº 11 DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. A relação contratual existente entre as partes se submete às regras da Lei n.º 8.078/1990, consoante o disposto na Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A apelada cumpriu com todos os requisitos previstos pela legislação de regência, à época do pleito, qual seja, Diretriz de Utilização nº 11 da ANS, posto que a) é mulher capaz; b) possui mais de 21 anos e possuía, à época do requerimento, dois filhos vivos; c) passou pelos devidos aconselhamentos médicos e psicológicos d) assinou "Termo de consentimento informado para esterelização voluntária – laqueadura"; e) obteve anuência do cônjuge. A recusa injustificada no fornecimento do procedimento pleiteado, quando a parte autora apresentava demonstrou possuir todos os requisitos para tanto, produziu abalo moral na recorrida, principalmente quando se leva em consideração que a apelada encontrava-se grávida e que terá que passar por nova cirurgia em decorrência da recusa, uma vez que realizaria a laqueadura durante o parto cesária, gera o dano moral passível de indenização.
No caso vertente, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais, é razoável, revelando-se adequado e suficiente tanto para cumprir a função compensatória da indenização à vítima, como para atingir o escopo pedagógico direcionado ao ofensor, considerando o bem jurídico ofendido (direito à saúde), assim também o suporte financeiro da condenada. Recurso conhecido e não provido. (TJ-MS - Apelação Cível: 0803988-25.2020.8.12.0021 Três Lagoas, Relator.: Des. Geraldo de Almeida Santiago, Data de Julgamento: 30/11/2023, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 04/12/2023) Quanto à quantificação, rememore-se que inexiste critério fixo e determinado para o arbitramento do valor da reparação da lesão moral, devendo, pois, ser observada a peculiaridade do caso concreto, levando-se em consideração as condições do ofendido, do ofensor e do bem jurídico lesado. Tal indenização deve satisfazer a vítima na justa medida do abalo sofrido, não podendo ser fixada em valor tão alto que se converta a dor em fonte de enriquecimento sem causa do ofendido, nem em quantia tão irrisória que não reprima a ocorrência de eventos da mesma natureza. Na espécie, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado na origem, configura-se adequado, pois atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade que norteiam o arbitramento do quantum indenizatório, não se revelando manifestamente exagerado ou irrisório, sendo capaz de proporcionar algum conforto e minimizar a dor moral sofrida pela autora e, ao mesmo tempo, desestimular a repetição de práticas desrespeitosas semelhantes.
Diante do exposto, REJEITO a preliminar suscitada e, no mérito, NEGO PROVIMENTO AO APELO, mantendo inalterada a sentença, por estes e por seus fundamentos. Nos termos do § 11, do art. 85, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados na sentença, para 15% da condenação, Ajusto, de ofício, o índice de atualização do valor devido, compreendendo correção monetária e juros moratórios, para que incida exclusivamente a Taxa Selic, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça (REsp n. 2.008.426/PR). É como voto. Integra o presente Acórdão a Súmula de julgamento. João Pessoa, data a assinatura eletrônicas Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) - Relator -