Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: J. S. D. A.REPRESENTANTE: ELIZOETE SOARES DE ASSIS
REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800491-85.2023.8.15.0741
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de Tutela de Urgência Antecipada, ajuizada por J. S. D. A., neste ato representado por sua genitora ELIZOETE SOARES DE ASSIS, em face de UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, visando compelir a promovida a fornecer os insumos e materiais necessários para a realização de procedimento cirúrgico ortopédico. A parte autora alegou ser portador de Pseudoartrose do fêmur proximal direito (CID10 – M 841), apresentando sequelas de Paralisia Cerebral, além de ser diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme detalhado nos relatórios médicos acostados aos autos (ID 73127573). Em virtude de sua condição ortopédica grave, foi indicada a realização de tratamento cirúrgico compreendendo a retirada de enxerto ósseo, troca de placa, limpeza de foco de pseudoartrose com osteotomia de caloclasia, e a introdução de novo enxerto ósseo sintético de vidro bioativo. Seu médico assistente solicitou formalmente o procedimento junto à promovida, incluindo o fornecimento de 3 (três) fios guias de cromo cobalto e do enxerto sintético de vidro bioativo, justificando a inclusão do material sintético para garantir maior estabilidade e eficácia do tratamento, e para mitigar os riscos eminentes de infecção secundária, dada a condição de paciente com TEA e Paralisia Cerebral, sendo o material prescrito bacteriostático. A operadora, contudo, negou o fornecimento dos fios guias de cromo cobalto e do enxerto sintético de vidro bioativo, com base em decisão de Junta Médica, a qual alegou que não haveria evidência na literatura de superioridade do uso de tais OPME em detrimento ao uso de fios de Kirschner disponíveis no hospital e do uso de enxerto autólogo. Diante da negativa, a parte autora ajuizou a presente demanda e requereu, em sede de mérito, a confirmação da obrigação de fazer e a condenação da parte Requerida nas custas processuais e honorários advocatícios. Tutela de urgência deferida (ID 78089920), determinando-se à UNIMED que autorizasse, no prazo de 5 (cinco) dias, todas as providências necessárias à realização do procedimento cirúrgico, incluindo o fornecimento dos fios guias e do enxerto sintético, sob pena de multa diária. Contestação apresentada (ID 82577393), alegando, em síntese, a legalidade da recusa baseada na divergência técnica dirimida pela Junta Médica, conforme as Resoluções Normativas da ANS (RN 424/2017) e do Conselho Federal de Medicina (Resolução 1956/2010), sustentando que o parecer do desempatador concluiu pela ausência de superioridade do OPME solicitado. Argumentou, ainda, sobre a taxatividade do Rol da ANS e a suposta inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, pleiteando a improcedência integral da ação. A promovida informou o cumprimento da tutela de urgência (ID 81719257). Impugnação à Contestação (ID 85729287). O Ministério Público manifestou-se (ID 105717865), opinando pela procedência total da demanda. É o relatório. Decido. Mérito Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Pois bem. A questão controvertida da presente demanda reside na negativa da operadora em custear materiais específicos prescritos pelo médico assistente – 3 fios guias de cromo cobalto e o enxerto sintético de vidro bioativo – para a cirurgia reparadora de Pseudoartrose do fêmur proximal direito do menor autor. O plano de saúde, por sua natureza administrativa e financeira, não possui competência para questionar ou substituir a indicação de tratamento estabelecida pelo profissional médico que acompanha o paciente. Cabe exclusivamente ao médico, eleger o meio mais eficaz para o restabelecimento da saúde do seu paciente. Excluir determinado tipo de insumo que se reputa como indispensável ao quadro clínico do paciente, fere as legítimas expectativas de preservação do estado de saúde por meio de ampla assistência técnica e hospitalar. Destaco, ainda, que cabe ao médico, e não ao operador do plano de saúde a indicação do tratamento adequado ao paciente. Neste sentido, jurisprudência recente do STJ e em seguida do próprio TJ/PB: 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não listado, quando devidamente prescrito e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis. (STJ, 3ª Turma, REsp 2204321/CE, RECURSO ESPECIAL 2025/0095469-4, Rel. Min. Daniela Teixeira, julgado em 23/06/2025) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEQUELAS DE CIRURGIA DE TUMOR RAQUIMEDULAR. NECESSIDADE DE SESSÕES DE HIDROTERAPIA. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA FÉ CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. DESPROVIMENTO. - "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017) (TJ/PB 0806736-85.2018.8.15.2003, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 04/05/2022) Assim, a escolha do material é ato médico. Não compete à operadora de saúde decidir qual o tipo de material mais adequado, mas sim ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico sobre a condição particular do paciente. A Lei nº 9.656/98, em seu Artigo 10, inciso VII, estabelece que não é obrigatória a cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, sendo, portanto, obrigatória, a cobertura, quando sejam diretamente ligados a este tipo de ato. Então, a negação de um material indispensável ao sucesso da cirurgia é, na prática, uma negativa do próprio tratamento, o que se revela abusivo. É de se destacar, ainda o ENUNCIADO N° 28: Nas decisões para o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais – OPME, o juiz deve exigir a descrição técnica e não a marca específica e/ou o fornecedor, em consonância com normas do SUS, da ANS, bem como a Resolução n. 1956/2010 doCFM. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019) No caso concreto, o médico assistente do autor justificou que o objetivo da utilização do enxerto sintético de vidro bioativo era garantir maior estabilidade e eficácia, e reduzir riscos de infecção secundária, visto que o material é bacteriostático, aspecto de relevância clínica vital para o menor portador de Paralisia Cerebral e TEA. A tentativa da operadora de impor material genérico, sem a mesma propriedade específica indicada pelo profissional assistente, configura ingerência indevida. A escolha do material é ato médico. Não compete à operadora de saúde decidir qual o tipo de material mais adequado, mas sim ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico sobre a condição particular do paciente. A promovida buscou legitimar sua recusa na decisão da Junta Médica. Contudo, o entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da parte autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado. Como bem ressaltado no acórdão confirmatório da liminar (ID. 89816352), a análise da junta não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia e a utilização dos insumos apontados com a devida motivação técnica. Nesse sentido: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Falta de interesse de agir não configurado. Procedimento cirúrgico de emergência. Prescrição médica. Interferência abusiva da operadora na relação médico-paciente. Parecer posterior de junta médica. Impossibilidade. Aplicação da LPS e do CDC. O plano de saúde não pode recusar cobertura para procedimento cirúrgico emergencial prescrito por médico assistente sob a justificativa de falta de autorização prévia ou parecer de junta médica posterior. A negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica da operadora é considerada abusiva, uma vez que interfere na autonomia do médico responsável pelo tratamento do paciente, violando o princípio da boa-fé objetiva previsto no Código de Defesa do Consumidor. A urgência do procedimento (que consta no rol da ANS) e a prescrição médica configuram o dever de cobertura integral das despesas, nos termos da Lei nº 9.656/98 e do CDC, não sendo admissível a imposição de cláusulas restritivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10059637920228260008 São Paulo, Relator.: Luis Fernando Cirillo, Data de Julgamento: 01/10/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/10/2024) Grifei Quanto a taxatividade do Rol da ANS, a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 reforçou a natureza exemplificativa do rol da ANS ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, consolidou a tese da taxatividade mitigada, entendendo que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os requisitos de prescrição por médico habilitado, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol e comprovação de eficácia baseada em evidências. No caso em tela, tais requisitos restaram preenchidos, uma vez que o tratamento foi prescrito por médico habilitado, há ausência de alternativa terapêutica que ofereça a mesma segurança bacteriostática para o paciente e restou comprovada a eficácia técnica dos materiais solicitados para o caso clínico específico do menor. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL para confirmar a tutela de urgência concedida nos autos, tornando definitiva a obrigação de fazer imposta à UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA de custear e fornecer os 3 (três) fios guias de cromo cobalto e o enxerto sintético de vidro bioativo (vidro bioativo AKITBONE PUTTY 10 CC), conforme prescrição médica, para a realização do procedimento cirúrgico descrito nos autos, em benefício do menor Autor J. S. D. A. Condeno a promovido nas custas, se houver e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação ou proveito econômico obtido (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, conforme o art. 98, §3º, do NCPC. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito