Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
RECORRIDO: SERGIO BARBOSA RAMOS DECISÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência RECURSO ESPECIAL NO PROCESSO Nº 0068710-06.2021.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial (ID 40502776) fundado no art. 105, III, “a” da Constituição Federal, contra acórdão proferido em apelação (ID 40502776) e integrado pelo julgamento de embargos de declaração (ID 46024708). Eis a ementa: CIVIL E PROCESSO CIVIL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. DEMANDANTE QUE SOFRIA COM GRAVE DOENÇA CARDÍACA DE ALTA MORTALIDADE. CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO CABÍVEL. RECURSO DA SEGURADORA IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. Negativa de cobertura de cirurgia cardíaca de urgência (cateterismo cardíaco + passagem de marcapasso provisório + valvoplastia aórtica com cateter balão + implante transcateter de válvula aórtica + arterioplastia da artéria femoral + angiografia por cateter não seletiva de controle + cateterismo da artéria radial para PA contínua). Procedimento cirúrgico pleiteado que se encontra no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS.[1] Superior Tribunal de Justiça que pacificou o entendimento de que a taxatividade do rol da ANS é mitigada, sobretudo quando a cobertura pleiteada está amparada pelo no conceito de saúde baseada em evidências – SBE, sendo esta a hipótese do caso concreto em análise. STJ: (...) 1. Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding. 2. No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. (...)” (AgInt no REsp n. 1.939.977/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) Súmula n°54 deste Tribunal de Justiça, que prevê: “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. STJ: “(...) 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes (...).4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022) Negativa de cobertura abusiva. Condenação da seguradora ré em reparar civilmente os herdeiros do demandante pelos danos morais experimentados. Valor arbitrado de R$10.000,00 (dez mil reais) que se trata de importe adequado à reparação civil no caso concreto, levando em conta, de modo razoável e proporcional, o dano suportado, o efeito pedagógico da medida que ora se impõe à seguradora, sem, no entanto, implicar em enriquecimento ilícito. Valor que deve ser atualizado com juros a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ[2]. Apelo da seguradora não provido. Decisão unânime. Em suas razões recursais, a recorrente aponta violação ao art. 1.022, II do CPC, dada a ausência de manifestação do colegiado estadual acerca de questão relevante ao julgamento da demanda. Argui infringência aos arts. 23 da LINDB (suposta inobservância da irretroatividade das normas – RN 465/2021, a qual inseriu o procedimento no rol da ANS); 10 e 12 da Lei 9.656/98 (regularidade da negativa de cobertura e caráter taxativo do rol da ANS, o qual não contemplava o tratamento vindicado – TAVI - como de cobertura obrigatória). No mais, alega violação aos arts. 421 e 422 do CC (liberdade e boa-fé contratual), ressaltando constar do ajuste que “o que não consta no rol não será custeado”. Pugna, deste modo, pelo provimento do reclamo. Sem contrarrazões (certidão de ID 49329939). É o essencial a relatar. Decido. O recurso excepcional em análise atende aos requisitos recursais atinentes à representação processual válida, tempestividade e preparo. ALEGAÇÃO DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC E INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ De início, não se vislumbra violação aos dispositivos invocados, dendo o acórdão recorrido enfrentado as questões relevantes à solução da lide. Por oportuno, convém lembrar que, à luz da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o órgão julgador não é obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos suscitados pelas partes em defesa da tese que apresentaram, sendo suficiente o enfrentamento das questões relevantes e imprescindíveis à resolução da demanda. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA. 1. (...) 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. (...) 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023.) No caso, deixou a parte de explicitar a relevância do citado vício e essencialidade de sua supressão para a correta resolução da causa (possibilidade de alteração do julgado e não apenas mero inconformismo com o seu resultado, demandando reexame do conjunto fático-probatório, providência vedada em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ). Ademais, a decisão encontra-se em plena consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, incidindo ao caso a Súmula 83/STJ. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL. POSTERIOR INCLUSÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, decidiu, com a ressalva do meu entendimento pessoal, que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, estabelecendo requisitos para a cobertura de procedimentos nele não incluídos, de forma excepcional. 3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5. A inclusão do tratamento no rol da ANS supre a necessidade de comprovação científica de sua eficácia e, portanto, confirma a obrigatoriedade de cobertura do procedimento. 6. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.095.407/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER. ROL DA ANS. REEXAME PELA CORTE DE ORIGEM. INCLUSÃO POSTERIOR DA CIRURGIA NO ROL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento àluz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. A inclusão do tratamento no rol da ANS supre a necessidade de comprovação científica de sua eficácia e, portanto, confirma a obrigatoriedade de cobertura do procedimento. 5. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.505.302/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)
Ante o exposto, com fundamento no art. 1030, V do CPC, não admito o presente Recurso Especial. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente