Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
RECORRIDO: VALDI GOMES DA SILVA DECISÃO Recurso especial (id º 43006719) interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco (TJPE), que negou provimento à apelação da operadora de plano de saúde, mantendo a obrigação de custeio da cirurgia robótica e a condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) em favor do recorrido Valdi Gomes da Silva (id nº 38530176). O decisório foi integrado pelo acórdão de id nº 41740000, através do qual foram rejeitados os embargos de declaração opostos pela ora recorrente. Os acórdãos exarados foram assim ementados: EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA PRESCRIÇÃO MÉDICA. CDC. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CONDUTA ILÍCITA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. PRECEDENTES. APELO DESPROVIDO. 1 –
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau RECURSO ESPECIAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0014116-76.2020.8.17.2001
Trata-se de negativa de cobertura securitária para cirurgia de implante esfíncter artificial prescrita a portador de câncer. 2 – A cobertura contratual para a doença inclui os procedimentos técnicos e todos os elementos ínsitos ao tratamento e cura do segurado, devendo ser obedecida a prescrição médica sob pena de frustrar a legítima expectativa do consumidor em receber a assistência mais adequada em momento de necessidade. 3 – Aplicáveis o CDC (arts. 47 e 51, IV) e as normas do Direito Civil em matéria contratual (função social, boa-fé objetiva e o equilíbrio que deve permear a avença), além da garantia constitucional no que se refere ao direito à saúde e à dignidade humana. 4 – A não inclusão de um procedimento no rol da ANS não afasta o dever de cobertura, porquanto se trata de lista que consiste em mera referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória. O próprio STJ considera a taxatividade mitigada do rol, incluindo no dever de cobertura procedimentos que não encontrem substitutos terapêuticos, como ocorre no caso. 5 – Ilícita a recusa de cobertura para o procedimento em questão, ainda mais quando se está diante de um câncer, o que expõe o enfermo a situação de ainda maior sofrimento, angústia e vulnerabilidade, restando configurado o dano moral in re ipsa a ensejar indenização. Precedentes. 6 – Valor indenizatório mantido em R$ 6.000,00 (seis mil reais), pois razoável e condizente com as circunstâncias dos autos, inclusive no que se refere às finalidades reparadora e punitivo-pedagógica da medida. 7 – Apelo a que se NEGA PROVIMENTO. EMENTA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA ILÍCITA. DANOS MORAIS. VÍCIOS INEXISTENTES. EMBARGOS REJEITADOS. 1 – O feito foi satisfatoriamente apreciado, analisando-se os argumentos de maneira a permitir sua resolução. Desnecessário e contraproducente o pronunciamento expresso sobre cada um dos dispositivos legais e precedentes apontados pelas partes, quando tal menção em nada afeta as razões de decidir ou prejudica a motivação julgador. 2 – A decisão colegiada esclarece se tratar de cirurgia prescrita a portador de câncer, aduzindo que a cobertura contratual para a doença inclui os procedimentos técnicos e todos os elementos ínsitos ao tratamento e cura do segurado, e que o rol da ANS consiste em mera referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória. Ainda, foi dito que o próprio STJ considera a taxatividade mitigada do rol, incluindo no dever de cobertura procedimentos que não encontrem substitutos terapêuticos, como ocorre no caso. 3 – Por fim, concluiu-se que a negativa da ré é conduta ilícita que expõe o enfermo a situação de ainda maior sofrimento, angústia e vulnerabilidade, restando configurado o dano moral in re ipsa a ensejar indenização. 4 – O órgão julgador apreciou exaustivamente as alegações apresentadas, amparando-se na legislação aplicável e no entendimento jurisprudencial sobre a matéria, decidindo à unanimidade a partir de fundamentação suficiente, inteligível e coerente. Não há incongruências ou passagens obscuras a denotar qualquer vício. 5 – A embargante não apontou qualquer vício, apenas requerendo a manifestação sobre a legislação que entende aplicável e manifestando o propósito de prequestionar a matéria. Trata-se, pois, de insurgência desprovida de amparo, e que busca apenas engendrar nova discussão, sendo descabido o reexame da causa através desta via recursal. 6 – Embargos de declaração REJEITADOS. Em suas razões recursais, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., alega que a decisão impugnada contrariou normas federais aplicáveis aos planos de saúde, notadamente as Leis nº 9.656/98 e nº 9.961/2000, ao afastar a taxatividade do rol da ANS sem considerar os critérios estabelecidos pela Segunda Seção do STJ nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Sustenta, ainda, que a cirurgia robótica não consta do rol da ANS, existindo procedimentos alternativos eficazes, o que afastaria o dever de cobertura. Assim, requer o conhecimento do recurso e, no mérito, seu provimento, a fim de reformar a decisão do Tribunal de Justiça. Regularmente intimado, o recorrido deixou o prazo para apresentar contrarrazões decorrer in albis. (id nº 44840985). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 07 DO STJ Verifico, de início, que a pretensão recursal de fundo esbarra no óbice do enunciado da Súmula nº 07 do STJ[1], considerando que o acórdão recorrido conferiu resolução à lide com base no conjunto fático-probatório apresentado aos autos pelas partes litigantes. Com efeito, no julgamento da apelação cível, os doutos desembargadores fundamentaram a decisão na necessidade do tratamento indicado, com base na prescrição médica e na ausência de alternativa igualmente eficaz no rol da ANS. Oportunamente, veja-se trecho do julgado: [...] Segundo o laudo médico id. 17275567, o autor é portador de patologia oncológica, tendo sido submetido a prostatectomia radical aberta com complicações no pós-operatório (disfunção erétil e incontinência urinária), e, uma vez diagnosticada insuficiência esfincteriana, foi-lhe prescrita cirurgia de implante esfíncter artificial, após falha no tratamento clínico e fisioterapia do assoalho pélvico. A seguradora negou a cobertura securitária para o procedimento (id. 17275568). Cumpre desde logo registrar que, se o contrato garante cobertura para determinada doença ou patologia está, via de consequência, assegurando os procedimentos técnicos, exames, medicamentos e materiais indicados como elementos ínsitos ao tratamento e cura do segurado, o que torna indevida a recusa em custear o procedimento prescrito, ainda mais quando motivado pelo interesse meramente econômico da seguradora em detrimento do direito à saúde da segurada. Tal entendimento encontra amparo na própria Lei de Consumo, segundo o qual devem as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor, sendo abusivas aquelas que o submetam a desvantagem exagerada (arts. 47 e 51, IV). Veja-se que o consumidor, ao celebrar o contrato de plano de saúde, busca segurança e guarda a legítima expectativa de receber o tratamento adequado em momento de necessidade, de modo que a negativa de cobertura desequilibra o contrato em benefício do prestador de serviços, e agrava a situação de hipossuficiência do segurado. Ainda, incidem no caso as normas do Direito Civil em matéria contratual, tal como a função social, a boa-fé objetiva e o equilíbrio que deve permear a avença, além da garantia constitucional no que se refere ao direito à saúde e à dignidade humana. Deve, pois, ser obedecida, com todos os seus pormenores, a prescrição do médico responsável o qual, conhecendo de perto o histórico do paciente, suas necessidades e os riscos envolvidos, detém exclusivamente a competência para definir qual medida deverá ser aplicada de modo a solucionar o problema de saúde apresentado. Importante mencionar que as minudências da assistência médica não foram escolha da paciente, mas decorrem das necessidades do caso e da expertise do próprio médico, sendo dever da seguradora o custeio integral do tratamento, ainda que a solução para o problema de saúde do segurado esteja fora da rede credenciada, quando esta não dispõe de condições de atender à prescrição médica. Mister observar que o simples fato de um dado procedimento não estar inserido no rol da ANS não retira da seguradora o dever de fornecer a cobertura, porquanto se trata de lista que consiste em mera referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória, sendo certo que tal entendimento permanece, a despeito do posicionamento do STJ no EREsp 1886929 e 1889704), o qual não tem força vinculante. Ademais, o próprio STJ fez menção à taxatividade mitigada do rol da ANS, considerando o dever de cobertura para procedimentos que não encontrem substitutos terapêuticos inseridos na lista. No caso, tem-se tratamento necessário a combater doença grave, o qual não pode ser substituído, incluindo-se induvidosamente no dever de cobertura da seguradora. [...] (id nº 34491124). No mesmo sentido, é válido ressaltar que a modificação do entendimento firmado no acórdão recorrido, no que se refere à configuração do dano moral e o dever de indenizar, assim como com relação à alteração/revisão dos respectivos valores arbitrados pelas instâncias ordinárias, também ensejaria a revisão das provas constantes dos autos. Acerca do tema, é importante destacar, ainda, que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça apenas admite o reexame do montante indenizatório arbitrado nas instâncias ordinárias – afastando o óbice da Súmula nº. 07 do STJ - em casos excepcionalíssimos, isto é, diante da manifesta irrisoriedade ou exorbitância dos valores arbitrados no caso concreto, circunstâncias que, todavia, não ocorreram no caso concreto. Eis recente precedente da Corte Superior em caso semelhante: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Súmula n. 83/STJ. 2. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. 3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.637.342/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 27/2/2025.) Verifico que a pretensão da parte recorrente é, portanto, apenas rediscutir a questão fática dos autos, reavaliando a interpretação dada por este e. Tribunal de Justiça com base nas provas existentes nos autos, de modo a ocasionar um novo juízo de convicção, o que é vedado em sede de recurso especial. AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO Por derradeiro, com relação à fundamentação recursal com base no inciso III, alínea “c”, do artigo 105 da Constituição Federal, verifico que a parte recorrente não preencheu os requisitos formais nos moldes exigidos pelo artigo 1.029, § 1º do CPC e artigo 255 do RI/STJ, restringindo-se a mencionar o fundamento constitucional na peça recursal. Com efeito, o § 1º do artigo 1.029 do CPC determina que o Recurso Especial interposto com base em dissídio jurisprudencial, deve: (i) fazer prova da divergência, apresentando a certidão, cópia ou citação do repositório de jurisprudência, oficial ou credenciado, ou ainda com a reprodução de julgado disponível na rede mundial de computadores, com indicação da respectiva fonte; (ii) realizar o cotejo analítico entre a decisão recorrida e a decisão paradigma, mencionando expressamente as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados nas razões recursais. Ademais, ainda que superada a deficiência anteriormente apontada, diante do reconhecimento da aplicabilidade das súmulas obstativas de seguimento supramencionadas e a decorrente negativa de seguimento do presente recurso, com base no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, resta prejudicado o exame de sua viabilidade à luz do expressamente disposto na alínea “c” do referido permissivo constitucional. É firme nesse ponto a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, para a qual “[...] 4. Fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial quando a tese sustentada já foi afastada no exame do Recurso Especial pela alínea "a" do permissivo constitucional. [...]”. (STJ - REsp 1770329/RJ, Relator: Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, Data de Publicação: DJe 18/10/2019).
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, inadmito o Recurso Especial interposto. Publique-se. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE [1] Súmula 07/STJ. A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial.