Procedimento Comum Cível 0068688-40.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0068688-40.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 07505801220198070016. RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 19ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID __188499623 ___, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 19ª Vara Cível da Capital Processo nº 0068688-40.2024.8.17.2001 AUTOR(A): SERGIO PACHECO NEVES Vistos, Trata-se de ação de cobrança c/c indenização por danos morais em que a parte autora, devidamente qualificada, afirma que o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde (procedimento por facoemulsificação e implante de lente intraocular em ambos os olhos), requerido pelo(s) médico(s) assistente(s), foi negado pela operadora de plano de saúde, indicada como ré, com a qualificação igualmente constante da inicial. Ao final, requereu a procedência do pedido para que a(s) ré(s) seja compelida a reembolsar quantia referente ao procedimento cirúrgico por facoemulsificação e implante de lente intraocular em ambos os olhos e, por fim, ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 5.000,00. A parte demandada contestou os pedidos, argumentando, em síntese, a inviabilidade da cobertura pretendida, uma vez que não há cobertura legal e/ou contratual para o procedimento pleiteado. Seguiu-se com réplica, despacho para especificação de provas e manifestação das partes dizendo não terem mais provas a produzir. É o relatório. Decido. Entendo que o presente feito comporta o seu julgamento antecipado, no estado em que se encontra, nos exatos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, pois a questão de mérito é unicamente de direito, sendo desnecessária a produção de prova em audiência. Não havendo preliminares, analiso o mérito. No mérito, a controvérsia repousa na licitude ou não da negativa da seguradora/operadora demandada no tocante à cobertura para o tratamento de catarata, qual seja a cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular em ambos os olhos. Antes de tudo, é necessário esclarecer que estamos diante de clara relação de consumo e, portanto, aplicam-se ao caso trazido à baila os dispositivos normativos contidos na Lei 8.078/90, para regulação e equilíbrio da relação contratual. Há, desta forma, que se analisar o contrato firmado entre as partes e verificar a validade das cláusulas estabelecidas, as quais devem estar em total observância às regras previstas no Código Protetivo, sob pena de serem consideradas nulas de pleno direito. Trata-se de contrato de adesão, cujas cláusulas são pré-estabelecidas de forma unilateral pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que seja dada ao consumidor a oportunidade de discutir ou modificar o seu conteúdo. A parte demandada argumenta que o(s) pedido(s) ventilado(s) pelo(s) demandante(s) não merece(m) prosperar, pois o tratamento de saúde requerido não estaria coberto pela relação contratual mantida. Analisando o feito, entendo que há cobertura no tocante à técnica relativa ao laser utilizado, eis que o contrato cobre o tratamento da doença, sendo certo que a técnica a ser utilizada cabe ao médico definir, não ao plano de saúde. Na verdade, o objetivo dessa técnica é evitar maior agressão decorrente da cirurgia, minimizando a possibilidade de infecção e proporcionando ao paciente uma rápida recuperação. O método utilizado, requerido pelo médico assistente da autora para a realização do procedimento, repito, é para o tratamento da catarata, doença prevista como de cobertura obrigatória, não sendo lícito ao plano substituir o médico na avaliação do melhor tratamento. Em verdade, o plano de saúde está obrigado a custear a cirurgia, que se propõe a solucionar o problema de catarata apresentado pela autora, doença coberta pela prestação de serviço de plano de saúde. A negativa do laser femtossegundos fere a natureza do próprio contrato. Nesse ponto, peço vênia para acostar aos autos o entendimento do relator Paulo de Tarso Sanseverino no RESP 1585614: “A cirurgia em questão em nada tem a ver com procedimentos estéticos ou elitistas, sendo necessária à devolução da função da visão ao cidadão segurado e, por isso, deve estar coberta no todo compreensivo da prestação de serviços de saúde contratada, sob pena de se negar o conteúdo principal do negócio celebrado” No mesmo sentido, transcrevo decisões do TJDF: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CATARATA SENIL. CIRURGIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. UTILIZAÇÃO DE RAIO LASER. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. CLÁUSULA DO CONTRATO. ABUSIVIDADE. 1. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 3. A finalidade principal do contrato de plano de saúde deve ser atendida, incumbindo à operadora oferecer os meios necessários para o resguardo da saúde da beneficiária, visto que sequer há cláusula no contrato juntado aos autos que exclua da cobertura o tratamento de retirada de catarata e implante de lente intraocular com uso de laser a embargar o tratamento integral prescrito pelo médico assistente. 4. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão no. 1233053) SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE FACECTOMIA (CIRURGIA DE CATARATA) POR MEIO DE LASER DE FEMTOSEGUNDO E DE COLOCAÇÃO DE LENTES INTRA-OCULAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA - ÔNUS DA PROVA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL RECONHECIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde e às entidades abertas de previdência complementar, não incidindo nos contratos previdenciários celebrados com entidades fechadas (Súmula 469 e 563 STJ). Embora, segundo a Súmula 608 do STJ firmou entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidade de autogestão, eis que inexistente relação de consumo entre as partes contratantes (REsp nº 1285483/PB), no caso em exame a parte requerida não demonstrou o conteúdo e a extensão da sua parceria com a Bradesco Seguros, de ordem a se poder aferir a subsistência da autogestão no ato liberatório da cobertura. Aplicável, pois, o CDC. 2. Incumbe ao autor a demonstração dos fatos constitutivos do seu direito e ao réu demonstrar fato extintivo, modificativo ou impeditivo do direito pleiteado, na forma do art. 373, I e II, do Código de Processo Civil. 3. In casu, o autor narra que é beneficiário do Plano de Assistência Médica ao Aposentado (PAMA) instituído pelo requerido e que em junho de 2019, em decorrência do diagnóstico de catarata, foi submetido a cirurgia de facectomia em ambos os olhos com implante de lente intra-ocular, mas que o valor gasto para a realização do procedimento não foi reembolsado pelo réu. 4. Em sua defesa, alega o réu que não houve negativa quanto à realização do procedimento, sendo coberto pelo plano a colocação de lente de polimetilmetacrilato - PMMA, sem tecnologia adicional relacionada à correção de refração, não sendo objeto de cobertura lentes multifocais ou lentes com tecnologia difrativa e refrativa simultâneas. 5. Resta incontroverso que o autor foi diagnosticado com catarata senil, que foi indicada cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular, e que em 05/06/2019 e 12/06/2019 foram realizadas as cirurgias nos olhos direito e esquerdo respectivamente (ID 16461140 - Pág. 1). 6. No caso, diante do quadro agravado da visão do autor, o médico responsável pelo tratamento optou por realizar o procedimento de laser de femtosegundo e colocação de lentes intraocular diferenciadas, por entender que a aplicação da técnica mais moderna evitaria a piora progressiva da visão (ID 16461140 - Pág. 1). A ré, por sua vez, ciente da indicação do procedimento e do tipo de lente a ser aplicada, bem como da submissão do autor a tratamento quimioterápico no olho direito, totalizando quatro aplicações de antiangiogênico (Lucentis) (ID 16461150 - Pág. 2), não trouxe aos autos qualquer laudo médico ou outra prova capaz de indicar que o tratamento coberto por ele teria a mesma eficácia no caso específico do autor. 7. Assim, a negativa de custeio de procedimento com técnica cirúrgica mais precisa e colocação de lentes específicas, quando prevista a cobertura para a doença apresentada pelo segurado, sem a apresentação pelo plano de saúde de justificativa de que o método coberto por ele teria a mesma eficácia que o método indicado pelo médico assistente, enseja o direito do segurado ao reembolso da quantia paga pelo respectivo tratamento. 8. A negativa de cobertura de tratamento a paciente que necessita realizar procedimento de facectomia nos termos do pedido do médico responsável, mesmo estando a ré ciente de que o paciente tem histórico de tratamento quimioterápico, enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA. 9. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia arbitrada na sentença, de R$ 4.000,00 a título de reparação por dano moral. 10. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO 11. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei nº 9.099/95. 12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei nº 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre valor da condenação. () No caso dos autos, o procedimento foi indicado pelo médico-assistente do(s) demandante(s), profissional habilitado a definir qual o melhor tratamento a ser aplicado ao(s) paciente(s), não cabendo à parte demandada restringi-lo ou limitá-lo. Resta comprovada nos autos, por laudo médico, a necessidade do procedimento prescrito para restabelecimento da saúde da parte autora. Contudo, quanto às lentes, entendo que o plano deve cobrir as lentes do tipo flexível, como requerido pelo médico assistente, mas não há direito à lentes importadas, se há opções nacionais e condizentes com o tratamento recomendado. O consumidor não pode escolher marca, muito menos exigir lentes importadas, sob pena de grave violação ao equilíbrio contratual, o que compromete não só a sua assistência à saúde, mas a de toda a carteira de consumidores do aludido plano, afinal, se todos vierem a juízo pleitear o mesmo, todo o planejamento atuarial cai por terra, gerando greve desequilíbrio. Quanto ao dano moral, diante da negativa de cobertura do procedimento por ausência de cobertura legal e/ou contratual, conforme alegações da ré, entendo que o pedido de condenação em indenização por danos morais também merece prosperar. Isto porque a hipótese não se resumiu a um mero aborrecimento, sendo certo que a parte autora suportou transtornos e constrangimentos que extrapolam a esfera do mero dissabor e consubstanciam verdadeira ofensa moral. O TJPE editou o enunciado n. 035, o qual dispõe: “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”. Por outro lado, o Código Civil prevê, em seu artigo 186 que “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. Além de seu artigo 927 dispor expressamente que “aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo”. Desse modo e diante de todo o exposto, não pode o Juízo ficar insensível ao sentimento de desgaste a que foi acometida a parte autora e negar, ou não ver, o dano imaterial que experimentou a parte. Passo ao arbitramento do quantum. E de logo registro que para tanto se faz necessário se ater às condições do caso concreto, atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como a função punitiva-pedagógica da conduta do infrator, balizando-se, todavia, pela impossibilidade jurídica do enriquecimento sem causa. Desse modo, fixo a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), para fins de reparação do dano moral suportado em razão da recusa indevida do procedimento e tratamento indicado pelo médico assistente. Ante o exposto, julgo procedente em parte a ação para: A) CONDENAR a ré a reembolsar as despesas inerentes ao procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, incluindo as lentes do tipo flexível, sem escolha de marca e de nacionalidade, desde que condizentes com a terapia recomendada, conforme laudo médico apresentado; B) CONDENAR a demandada no pagamento à parte autora, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pela tabela do ENCOGE, a partir desta data, e juros de mora de 1% ao mês, a partir desta data. Resolvo o feito na forma do art. 487, I, do CPC. Custas e honorários pela parte ré, fixados em 10% do valor da condenação, incluídos os danos morais e a obrigação de reembolso das despesas, na forma do art. 85, parágrafo 2, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. RECIFE, 16 de novembro de 2024 Juiz de Direito " RECIFE, 26 de novembro de 2024. SHEILA CRISTINA RODRIGUES DE LIMA ARAUJO Diretoria Cível do 1º Grau

27/11/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (Análise) para 1ª CONTADORIA DE CUSTAS

Juntada de Petição de decisão

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 30/04/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/04/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 14/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de SERGIO PACHECO NEVES em 14/04/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 24/03/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/03/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

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