Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação (Outros) - Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CATARATA. CIRURGIA DE FACECTOMIA COM USO DE LASER DE FEMTOSEGUNDOS. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO MÉTODO TERAPÊUTICO INDICADO PELO MÉDICO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela Recorrente, Operadora de plano de saúde, contra sentença que a condenou ao custeio/reembolso de procedimento cirúrgico de facectomia com utilização de laser de femtosegundos, indicado ao Autor para tratamento de catarata bilateral, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, da técnica cirúrgica com uso de laser de femtosegundos, sob o argumento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a referida negativa enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação entre as partes, por se tratar de contrato de Plano de Saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ. 4. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 impõe cobertura obrigatória das doenças listadas na CID, incluindo a catarata, vedando restrições ao tratamento necessário. 5. O Rol da ANS possui natureza taxatividade mitigada, não podendo limitar tratamentos essenciais prescritos por médico habilitado. 6. O plano de saúde pode delimitar doenças cobertas, mas não restringir o tipo de tratamento indicado, sob pena de esvaziar a finalidade contratual. 7. A negativa de cobertura de técnica ou insumo indispensável ao procedimento coberto configura restrição indevida e afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 8. A recusa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS caracteriza cláusula abusiva, conforme art. 51, IV, do CDC. 9. A indicação médica do uso do laser de femtosegundos, com vantagens clínicas comprovadas, não pode ser substituída por critérios administrativos da Operadora. 10. A negativa de cobertura, no caso concreto, não gera automaticamente dano moral, sendo necessária comprovação de violação a direito da personalidade, o que não restou demonstrado. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir tratamento necessário à doença coberta. 2. O plano de saúde não pode limitar a técnica ou método terapêutico indicado pelo médico assistente. 3. A negativa de cobertura de insumos indispensáveis ao procedimento coberto configura prática abusiva. 4. O dano moral decorrente de negativa de cobertura exige demonstração concreta de violação a direito da personalidade. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, 51, IV, e 54, §4º; Lei nº 9.656/98, art. 10; RN ANS nº 465/2021; CC, art. 406. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.846.108/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, AgRg no AREsp 718.634/DF; TJPE, Súmula 54; STJ, Tema 1.368. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0068688-40.2024.8.17.2001, em que figuram, como Apelante, Sul América Companhia de Seguro Saúde, e, como Apelado, Sergio Pacheco Neves. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por maioria de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantendo, no mais, os termos da sentença, de conformidade com a ementa, o relatório e os votos, que passam a integrar este aresto. Recife-PE, data registrada no sistema. Des. Mozart Valadares Pires Desembargador Vogal