Procedimento Comum Cível 0090626-91.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0090626-91.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: KARLA ROCHA MONTARROYOS DE OLIVEIRA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE LOMBAR. ARTROPLASTIA FACETÁRIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MATERIAIS LIGADOS AO ATO CIRURGICO.. PREVISÃO ANS. COBERTURA OBIGATÓRIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. REQUISITOS PEENCHIDOS PARA A AUTORA. TUTELA ANTECIDADA DEFERIDA E SUSPENSÃO NÃO CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Para que o juiz possa conceder a tutela provisória antecipada de urgência é necessário estarem atendidos os requisitos essenciais, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Tal preceito é o que se extrai da dicção do art. 300 do NCPC. 2. Incontroversa a cobertura obrigatória dos procedimentos, inclusive autorizados pelo Plano. Divergência apenas em relação aos materiais solicitados, como “bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide, denervacao percutanea d faceta articular por seg, coluna vert infiltra foraminal facetaria articula e infilt ponto gatilho p musculo ou agulha seco” 3. Sendo o procedimento obrigatório, a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética devem ser cobertas. Precedentes do STJ. 4. “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde” (Súmula 054 TJPE) 5. Registre-se que há reversibilidade da decisão ora agravada, pois, caso seja julgado improcedente o feito, a Seguradora tem como ser ressarcida das despesas com os materiais. Aplicar-se-á a teoria do risco-proveito, de forma que a beneficiária da tutela responderá objetivamente pelos danos causados à parte contraria, conforme disciplina do art. 302, I, do novo CPC. 6. Recurso não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Visto, discutido e votado este recurso, ACORDAM os Desembargadores integrantes da QUARTA Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso de Agravo de Instrumento, tudo nos termos dos votos e notas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgado. Recife, data da certificação digital. Juiz Sílvio Romero Beltrão Desembargador Relator Substituto (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00044509820238179000, Relator: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 28/07/2023, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) Vejamos, ainda, decisão recente do Tribunal de Justiça deste Estado em caso semelhante: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N. 00058549-97.2022.8.17.2001 JUÍZO DE ORIGEM: 19ª VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL – SEÇÃO B APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL APELADO: RODRIGO COELHO CPORREIA DE MELO RELATOR: DESEMBARGADOR RUY TREZENA PATU JÚNIOR EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ARTRODESE DA COILUNA E HERNIA DE DISCO. PARDA DE OBJETO E CERCEMANTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADOS. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. AUTONOMIA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DANO MORAL. RAZOABILIDADE. 1. Não há que se falar em perda do objeto da ação a migração da empresa estipulante do autor para outro plano de saúde, notadamente porque a negativa de tratamento e a tutela de urgência concedidas foram anteriores ao referido encerramento contratual. 2. Resta desnecessária a perícia vindicado pelo apelante, quando a indicação do tratamento se encontra devidamente comprovada e fundamentada. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para a sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. 4. O médico assistente é o profissional habilitado para apontar qual técnica é a mais segura e eficaz para o tratamento de seu paciente, inclusive visando um procedimento bem-sucedido e evitando-se que haja futura complicações na saúde do usuário do plano, implicando em outras demandas. 5. Conquanto a Resolução Normativa n. 424 da ANS admita que as operadoras de planos de saúde possam estabelecer certo controle ou regulação quanto à utilização de serviços assistenciais, por meio da instauração de juntas médicas, incumbe ao especialista que acompanha o paciente a indicação da opção terapêutica mais adequada a ser realizada no caso concreto, não sendo dada à operadora do plano questionar o risco de insucesso da recomendação feita (AgRg no AREsp 79643/SP, DJe 08/10/2012). 6. A negativa da cobertura por parte do plano de saúde amplia a situação de aflição psicológica e de angústia vividas pela segurada, dando ensejo à reparação por dano moral. 7. Ante as particularidades ínsitas ao caso vertente, a necessidade de compensação pelo dano suportado e o caráter pedagógico da condenação, mostra-se razoável a condenação a título de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8. Recurso não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 31ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810501 Processo nº 0090626-91.2024.8.17.2001 AUTOR(A): DIEGO PERES MONTEIRO DE ARRUDA Vistos... Trata-se de ação ajuizada por DIEGO PERES MONTEIRO DE ARRUDA, qualificado na inicial, em desfavor da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, também ali qualificada. Alega, em apertada síntese, o autor, ter sido diagnosticado com Mielopatia Cervical/Hérnia de Disco Cervical, apresentando “quadro de perda de força e destreza há aproximadamente 2 meses. Ao exame físico apresenta liberação piramidal em membros superiores e membros inferiores. ENMG evidencia comprometimento de primeiro neuronio motor e RMN com evidência de hérnia discal C4-C5, com compressão medular”, motivo pelo qual lhe foi indicado pelo médico assistente procedimento cirúrgico para colocação de prótese dinâmica. Aduz, ainda, que a operadora ré autorizou parcialmente a cirurgia, tendo negado tão somente o custeio da Prótese Discal Cervical Dynali. Assim, ao final, requer seja deferida tutela antecipada em caráter antecedente a fim de que seja determinada à demandada a cobertura integral da referida prótese. DECIDO. No que tange ao pedido antecipatório, ao primeiro exame da questão, entendo presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, quais sejam - a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Os documentos acostados à inicial indicam a presença da probabilidade do direito, pois demonstram ser o requerente beneficiário da Amil, estando adimplente com o pagamento das mensalidades. Ademais, também respaldam a alegação de que o demandante é portador de mielopatia cervical, tendo-lhe sido indicado procedimento para colocação de prótese de disco cervical dinâmica, ante a possibilidade de piora neurológica e perda da funcionalidade, ressaltando o médico assistente em seu laudo que “as próteses dinâmicas apresentam melhor resultado em longo prazo em relação a dor e funcionalidade, sendo indicadas principalmente em pessoas jovens” (vide id 179121026). Por outro lado, o documento de id 179714008 indica que houve a negativa de custeio da prótese pelo plano de saúde réu, sob o fundamento de que não houve “comprovação de eficácia e/ou efetividade suficientes, conforme pré-requisitos exigidos pela legislação e norteadores das diretrizes de utilização (DUT), a fim de justificar o emprego do tratamento solicitado pelo seu médico”. Ora, conforme documentos de ids 179714010 e 180639665, o médico procedeu à indicação de três fornecedores/fabricantes dos materiais solicitados, inclusive da prótese cujo custeio ora se pleiteia. Além disso, há de se frisar que o Tribunal de Justiça deste Estado sumulou o entendimento no sentido de que “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou conseqüentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde” (Súmula 54). Vejamos decisão sobre o assunto: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0004450-98.2023.8.17.9000 Vistos, relatados e discutidos os autos da APELAÇÃO CÍVEL N. 0058549-97.2022.8.17.2001, ACORDAM os excelentíssimos senhores desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, majorando os honorários sucumbenciais de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, tudo conforme o incluso voto, que passa a integrar este julgado. Recife, data da assinatura eletrônica. Desembargador Ruy Trezena Patu Júnior Relator 10(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0058549-97.2022.8.17.2001, Relator: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 19/02/2024, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC)) Portanto, tratando-se de material essencial ao alcance do ato cirúrgico, é abusiva e ilegítima a negativa de sua cobertura. Ressalte-se que cabe ao médico e não ao plano de saúde definir qual o meio (procedimento/terapia/material) mais adequado ao restabelecimento da saúde do paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde negar custeio dos materiais fundamentais para o resultado pretendido com o procedimento, sob a alegação de que não possuem cobertura contratual. Ademais, o perigo da demora está, a toda evidência, com o demandante e não com a ré, empresa de porte, de presumível capacidade financeira, que pode, sem maiores transtornos, até que se julgue definitivamente a lide, suportar o ônus que lhe impõe o deferimento do provimento acautelatório. Inclusive, a não antecipação da tutela poderá, em face da natural lentidão do provimento final, tornar, no futuro, inócua qualquer prestação jurisdicional. Perigo de dano, pois, flagrante. Pelo exposto, CONCEDO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA EM CARATER ANTECEDENTE, para o fim de determinar que a demandada autorize e custeie, no prazo máximo de 48h (quarenta e oito horas), a Prótese De Disco Cervical Dynalis, sob pena de incorrer em multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais). Intime-se a empresa ré, COM URGÊNCIA, acerca da presente decisão. Proceda-se à alteração do valor da causa para R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), conforme petição de id 179714007, como anteriormente determinado. Após a retificação do valor da causa no Pje, proceda a Diretoria Cível à emissão e juntada aos autos da guia competente para pagamento pela parte autora das custas complementares, procedendo, em seguida, à intimação do demandante para efetuar o seu devido pagamento, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revogação da tutela ora concedida e extinção do feito. Em seguida, voltem-me conclusos. Nos termos da Recomendação nº 03/2016-CM/TJPE, alerto a Diretoria Cível do 1º Grau e a CEMANDO que esta decisão deve servir como mandado, sem devolução ou nova conclusão ao Juiz pelo sistema PJE. Intimem-se. Cumpra-se. Cátia Luciene Laranjeira de Sá Juíza de Direito **

02/09/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 28/04/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/04/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Decorrido prazo de DIEGO PERES MONTEIRO DE ARRUDA em 18/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em 18/04/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/03/2025

Publicado Sentença (Outras) em 28/03/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Julgado procedente o pedido

Conclusos para julgamento

Todas as movimentações(85)