Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A SENTENÇA
AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
AGRAVADO: KARLA ROCHA MONTARROYOS DE OLIVEIRA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE LOMBAR. ARTROPLASTIA FACETÁRIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MATERIAIS LIGADOS AO ATO CIRURGICO.. PREVISÃO ANS. COBERTURA OBIGATÓRIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. REQUISITOS PEENCHIDOS PARA A AUTORA. TUTELA ANTECIDADA DEFERIDA E SUSPENSÃO NÃO CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Para que o juiz possa conceder a tutela provisória antecipada de urgência é necessário estarem atendidos os requisitos essenciais, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Tal preceito é o que se extrai da dicção do art. 300 do NCPC. 2. Incontroversa a cobertura obrigatória dos procedimentos, inclusive autorizados pelo Plano. Divergência apenas em relação aos materiais solicitados, como “bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide, denervacao percutanea d faceta articular por seg, coluna vert infiltra foraminal facetaria articula e infilt ponto gatilho p musculo ou agulha seco” 3. Sendo o procedimento obrigatório, a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética devem ser cobertas. Precedentes do STJ. 4. “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde” (Súmula 054 TJPE) 5. Registre-se que há reversibilidade da decisão ora agravada, pois, caso seja julgado improcedente o feito, a Seguradora tem como ser ressarcida das despesas com os materiais. Aplicar-se-á a teoria do risco-proveito, de forma que a beneficiária da tutela responderá objetivamente pelos danos causados à parte contraria, conforme disciplina do art. 302, I, do novo CPC. 6. Recurso não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Visto, discutido e votado este recurso, ACORDAM os Desembargadores integrantes da QUARTA Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso de Agravo de Instrumento, tudo nos termos dos votos e notas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgado. Recife, data da certificação digital. Juiz Sílvio Romero Beltrão Desembargador Relator Substituto (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00044509820238179000, Relator: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 28/07/2023, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) Vejamos, ainda, decisão recente do Tribunal de Justiça deste Estado em caso semelhante: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N. 00058549-97.2022.8.17.2001 JUÍZO DE ORIGEM: 19ª VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL – SEÇÃO B
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL
APELADO: RODRIGO COELHO CPORREIA DE MELO RELATOR: DESEMBARGADOR RUY TREZENA PATU JÚNIOR EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ARTRODESE DA COILUNA E HERNIA DE DISCO. PARDA DE OBJETO E CERCEMANTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADOS. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. AUTONOMIA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DANO MORAL. RAZOABILIDADE. 1. Não há que se falar em perda do objeto da ação a migração da empresa estipulante do autor para outro plano de saúde, notadamente porque a negativa de tratamento e a tutela de urgência concedidas foram anteriores ao referido encerramento contratual. 2. Resta desnecessária a perícia vindicado pelo apelante, quando a indicação do tratamento se encontra devidamente comprovada e fundamentada. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para a sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. 4. O médico assistente é o profissional habilitado para apontar qual técnica é a mais segura e eficaz para o tratamento de seu paciente, inclusive visando um procedimento bem-sucedido e evitando-se que haja futura complicações na saúde do usuário do plano, implicando em outras demandas. 5. Conquanto a Resolução Normativa n. 424 da ANS admita que as operadoras de planos de saúde possam estabelecer certo controle ou regulação quanto à utilização de serviços assistenciais, por meio da instauração de juntas médicas, incumbe ao especialista que acompanha o paciente a indicação da opção terapêutica mais adequada a ser realizada no caso concreto, não sendo dada à operadora do plano questionar o risco de insucesso da recomendação feita (AgRg no AREsp 79643/SP, DJe 08/10/2012). 6. A negativa da cobertura por parte do plano de saúde amplia a situação de aflição psicológica e de angústia vividas pela segurada, dando ensejo à reparação por dano moral. 7. Ante as particularidades ínsitas ao caso vertente, a necessidade de compensação pelo dano suportado e o caráter pedagógico da condenação, mostra-se razoável a condenação a título de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8. Recurso não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO
Sentença (Outras) - Processo nº 0090626-91.2024.8.17.2001 AUTOR(A): DIEGO PERES MONTEIRO DE ARRUDA Vistos… 1 RELATÓRIO
Trata-se de ação ajuizada por DIEGO PERES MONTEIRO DE ARRUDA, qualificado na inicial, em desfavor da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, também ali qualificada. Alega, em apertada síntese, ter sido diagnosticado com Mielopatia Cervical/Hérnia de Disco Cervical, apresentando “quadro de perda de força e destreza há aproximadamente 2 meses. Ao exame físico apresenta liberação piramidal em membros superiores e membros inferiores. ENMG evidencia comprometimento de primeiro neuronio motor e RMN com evidência de hérnia discal C4-C5, com compressão medular”, motivo pelo qual lhe foi indicado, pelo médico assistente, procedimento cirúrgico para colocação de prótese dinâmica. Aduz, ainda, que a operadora ré autorizou parcialmente a cirurgia, tendo negado tão somente o custeio da Prótese Discal Cervical Dynali. Pede uma tutela antecipada em caráter antecedente, a fim de que seja determinada a cobertura integral da referida prótese. Pede também indenização por dano moral. Em petição de Id 179714007 renovou o pedido de tutela e retificou o valor dado à causa. Antecipação de tutela foi concedida, nos moldes da decisão de id 180671099. Intimada acerca da tutela concedida, a ré optou por apresentar de logo contestação, impugnando o valor atribuído à causa e defendendo, no mérito, ausência de cobertura contratual, ante o não preenchimento dos critérios estabelecidos na DUT 133, bem como a não configuração de danos morais a serem indenizados. Réplica à peça contestatória - id 188829633. Intimadas as partes para indicar a existência de outras provas a produzir, ambas se manifestaram pelo desinteresse. É o que basta relatar. 2. MOTIVAÇÃO O processo se encontra maduro para julgamento, nos termos do art. 355, I, do CPC. Questão prévia Impugnação ao valor da causa. Deixo de acolher a impugnação ao valor da causa, apresentada pela ré, uma vez que o valor atribuído à causa pela parte demandante corresponde ao proveito econômico por ela perseguido. Questões meritórias Entendo que as provas carreadas ao processo são suficientes para esclarecer e decidir o conflito de interesses instalado com a presente demanda, em que o autor busca cobertura integral de prótese necessária à realização do procedimento cirúrgico que lhe foi indicado por seu médico assistente, bem como a condenação da operadora ré em indenização por danos morais. Os documentos acostados à inicial respaldam a alegação de que o demandante é portador de mielopatia cervical, tendo-lhe sido indicado procedimento para colocação de prótese de disco cervical dinâmica, ante a possibilidade de piora neurológica e perda da funcionalidade, ressaltando o médico assistente em seu laudo que “as próteses dinâmicas apresentam melhor resultado em longo prazo em relação a dor e funcionalidade, sendo indicadas principalmente em pessoas jovens” (vide id 179121026). Por outro lado, o documento de id 179714008 indica que houve a negativa de custeio da prótese pelo plano de saúde réu, sob o fundamento de que não houve “comprovação de eficácia e/ou efetividade suficientes, conforme pré-requisitos exigidos pela legislação e norteadores das diretrizes de utilização (DUT), a fim de justificar o emprego do tratamento solicitado pelo seu médico”. Ora, conforme documento de id 179714010, o médico procedeu à indicação de três fornecedores/fabricantes dos materiais solicitados, inclusive da prótese cujo custeio ora se pleiteia. Além disso, há de se frisar que o Tribunal de Justiça deste Estado sumulou o entendimento no sentido de que “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou conseqüentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde” (Súmula 54). Vejamos decisão sobre o assunto: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0004450-98.2023.8.17.9000 Vistos, relatados e discutidos os autos da APELAÇÃO CÍVEL N. 0058549-97.2022.8.17.2001, ACORDAM os excelentíssimos senhores desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, majorando os honorários sucumbenciais de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, tudo conforme o incluso voto, que passa a integrar este julgado. Recife, data da assinatura eletrônica. Desembargador Ruy Trezena Patu Júnior Relator 10(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0058549-97.2022.8.17.2001, Relator: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 19/02/2024, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC)) Portanto, tratando-se de material essencial ao alcance do ato cirúrgico, é abusiva e ilegítima a negativa de sua cobertura. Ressalte-se, por fim, que o laudo médico acostado à inicial apresenta de forma clara as justificativas para a realização do procedimento conforme pretendido, esclarecendo a importância de utilização da prótese dinâmica (id 179121026). Desse modo, evidencia-se a abusividade na negativa da cobertura perpetrada, merecendo acolhimento os pleitos autorais, inclusive o de condenação da operadora em indenização por danos morais, tendo em vista que o caso extrapola a esfera do mero aborrecimento, considerando que sem a prótese a cirurgia não poderia ser realizada. Nessa toada, arbitro o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização pelos danos morais suportados, entendo que tal importância está em sintonia com o princípio da razoabilidade. 3. DECISÃO Posto isto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL, confirmando a antecipação de tutela anteriormente deferida, para condenar a ré ao custeio integral da Prótese De Disco Cervical Dynalis, necessária à realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente do autor. CONDENO, ainda, a demandada, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor do demandante, quantia esta a ser corrigida monetariamente da data desta sentença (Súmula 362, do STJ) e com incidência de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação - a partir da produção dos efeitos da Lei 14.905/2024 - 60 (sessenta) dias de sua publicação em 01/07/2024, deve incidir o IPCA como índice de correção monetária e a taxa SELIC (deduzido o índice de atualização monetária - IPCA) para fins de juros moratórios, tudo até o efetivo pagamento. CONDENO, por fim, a demandada, ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios calculados à base de 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (valor da prótese somado ao valor da indenização). De bom alvitre ressaltar que o entendimento desta Magistrada é no sentido de que o deferimento de indenização por danos morais em montante inferior ao pleiteado na inicial não implica em sucumbência recíproca, porquanto o demandante não foi sucumbente no pedido em si. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. P.I. Cátia Luciene Laranjeira de Sá Juíza de Direito **