Procedimento Comum Cível 0053833-56.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0053833-56.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: UNIMED DO EST. RJ FEDERAÇÃO EST. DAS COOPERATIVAS MED. UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado s: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: DARLENE NOVAES PEREIRA Advogado (s):ANDERSON SANTANA CARNEIRO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVOS INTERNOS PREJUDICADOS. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. UNIMED NORTE/NORDESTE. RECUPERAÇÃO JUDICIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. MIGRAÇÃO PARA UNIMED NACIONAL. POSSIBILIDADE. PACIENTE PORTADORA DE COMORBIDADES. MANUTENÇÃO DO VALOR DAS MENSALIDADES. DESCABIMENTO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Afasta-se a preliminar de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, por se encontrar vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico Unimed, ocasião em que se aplica a teoria da aparência, uma vez que as cooperativas utilizam a mesma identificação, se colocando perante o consumidor como grupo econômico e de trabalho conjunto. Considerando a situação de recuperação judicial da Unimed Norte/Nordeste e as comorbidades sofridas pela segurada, mostra-se correta a determinação de portabilidade compulsória do seguro saúde da recorrida para a Unimed Nacional, tendo em vista a proteção do bem maior, a vida humana. No entanto, não está obrigada a operadora de destino a praticar o preço da operadora de origem, uma vez que a cobertura da primeira seguradora possui maior amplitude e também por conter especificidades contratuais distintas. Agravo parcialmente provido, para reformar a decisão recorrida em parte, apenas para determinar que o valor das mensalidades deverá ser equivalente ao atualmente cobrado aos segurados de mesma faixa etária da recorrida, que aderiram ao plano à época do nascimento. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810306 Processo nº 0053833-56.2024.8.17.2001 AUTOR(A): NARA MARANHÃO CAVALCANTI DE MELO Vistos, etc. NARA MARANHÃO CAVALCANTI DE MELO, qualificado nos autos, ajuizou a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS contra UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FERJ e UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pessoas jurídicas de direito privado, também qualificadas nos autos. A autora alegou ter aderido ao plano de saúde individual por adesão, inicialmente pela Golden Cross, que depois foi adquirida pela Unimed Rio que posteriormente foi adquirida pela Unimed-FERJ. Informou que possui 74 anos, é cardiopata e diabética e necessita de consultas e exames frequentes, mas ao tentar agendar um atendimento foi informado da suspensão dos atendimentos eletivos, somente atendendo casos de urgência e emergência. Relatou que como a Unimed é formada por um sistema de cooperativas, teria direito ao atendimento na cidade do Recife, pela Unimed Recife. Requereu, em sede de tutela, que a Unimed Recife fosse compelida a realizar o atendimento de todos os procedimentos eletivos ou de urgência que a demandante venha a necessitar, com o imediato restabelecimento do plano de saúde nas mesmas condições e contraprestações anteriores, fornecendo carteira provisória em nome da autora, com envio dos boletos com valores ajustados, sem os reajustes de faixa etária. Ao final requereu a confirmação da tutela e a portabilidade para a Unimed Recife, a declaração de nulidade da cláusula 22 e 23 do contato da autora, com a redução do prêmio e condenação das rés na devolução dos valores pagos indevidamente, além da condenação das rés no pagamento de uma indenização por danos materiais de R$1.000,00 e morais no valor de R$30.000,00. O pedido de antecipação da tutela foi deferido parcialmente, em decisão de Id. nº. 171399391. A Unimed Recife em petição de Id. nº 172813101 informa que a demandante possui carteira FERJ ativa e que realiza apenas o intercâmbio entre as Unimeds. Já à Id. nº 173462857, a acionada Unimed Recife informou que o contrato da autora era com a Unimed-Rio que foi migrado para a Unimed-FERJ. Alegou que referida operadora provocou danosa insolvência financeira a Unimed Recife o que pode vir a prejudicar seus usuários. Requereu o chamamento à lide da Unimed-Rio e o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva e por fim, que se for impor medidas restritivas que seja em face da Unimed-Rio e sua substituta Unimed-Ferj, bem como a exclusão da Unimed Recife. A demandante informa o descumprimento da tutela Devidamente citada, a demandada Unimed-Recife apresentou contestação (Id. nº. 174323813), requerendo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva. No mérito, defende a suspensão dos atendimentos da Unimed-Rio em razão de sua inadimplência, a inaplicabilidade da teoria da aparência, a regularidade dos atendimentos pela Unimed-Ferj, a inexistência do pedido de migração do contrato e a inocorrência de danos morais. A Unimed Ferj foi intimada para se pronunciar acerca do cumprimento da tutela, bem como a demandante para se manifestar sobre o chamamento a lide da Unimed Rio. As Unimeds Rio e Ferj, apresentaram contestação à Id. nº 175296344, afirmando a substituição da Unimed-Rio pela Unimed-Ferj, preliminar de falta de interesse processual por ausência de negativa de atendimento. No mérito, aduziram serem operadoras autônomas e de atuação independente, que não houve quebra do contrato, tampouco dano moral. Réplica à Id. nº 177875531. Intimadas as partes para produção de provas, requereram o julgamento antecipado. É o que importa relatar. Passo a decidir. O feito se encontra pronto para o julgamento, uma vez que a matéria em litígio não necessita de produção de provas em audiência, pelo que promovo o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. O ponto de controvérsia dos autos se resume a questões jurídicas atinentes ao atendimento prestado pela Unimed-Ferj, bem como pelo oferecimento de portabilidade do plano de saúde pela Unimed Recife ao consumidor. Das preliminares Da ilegitimidade passiva da Unimed-Recife A Unimed-Recife suscita sua ilegitimidade passiva, tendo em vista que o vínculo contratual do autor era com a Unimed-Rio, que posteriormente repassou a carteira de usuários para a Unimed- Ferj, não podendo ser atribuída qualquer obrigação à Unimed-Recife com relação ao autor. A jurisprudência é pacificada no sentido de que existe a solidariedade entre as Unimeds em razão do sistema de intercâmbio existente entre as suas cooperativas. No caso em tela, é permitido a demandante mesmo havendo celebrado contrato com a Unimed-RIO ser atendimento por qualquer Unimed. Diante disso, dita preliminar deve ser rechaçada. Da falta de interesse de agir alegada pela Unimed- Ferj Alega referida ré que não houve negativa de atendimento a autora, contudo, consta nos autos comprovação de suspensão de atendimentos eletivos, pelo que inacolho dita preliminar. Do mérito De fato, a parte demandante possuía vínculo contratual com a demandada UNIMED RIO, que foi substituída pela UNIMED-FERJ, concernente à prestação de serviço de plano de saúde, bem como verifico que a relação controvertida é de consumo, posto que presentes todos os seus elementos constitutivos, quais sejam: consumidor, fornecedor e bem de consumo (produto/serviço), arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Frise-se que o contrato de plano de saúde caracteriza-se por criar um vínculo junto ao consumidor que, além da continuidade e da dependência da prestação, prolonga-se durante o tempo, amparando numa relação de confiança do beneficiário com a fornecedora do serviço. A Unimed é grande empresa de plano de saúde que explora uma atividade complexa, assim, o segurado apresenta vulnerabilidade técnica e inferioridade econômica diante da operadora, de modo que não se pode admitir que fique subordinado às decisões unilaterais da seguradora. No caso em tela, verifico que a demandante comprova sua relação jurídica com as demandadas, que não possui débitos e que vem encontrando dificuldades de ser atendido pelos planos demandados em razão da suspensão de atendimentos dos beneficiários da UNIMED RIO/FERJ. Nesse sentido, percebo, que no presente caso o direito resta caracterizado em razão do sistema de intercâmbio existente entre as cooperativas “Unimed”, sendo assim permitido ao paciente que celebrou contrato com Unimed de outro estado da Federação o seu atendimento e custeio por qualquer Unimed. Não pode o paciente/demandante que possui plano individual nacional e está quite com sua obrigação contratual ser penalizado pela insolvência de qualquer das Unimeds, tampouco não obter o atendimento que necessita em razão de mudança de titularidade da operadora, devendo estas garantirem a prestação do serviço em qualquer Unimed, diante do seu sistema de cooperativa, a fim de assegurar à parte autora o seu direito de não ficar desamparada. Conforme entendimento jurisprudencial, resta configurada a solidariedade entre as cooperativas do sistema Unimed, com base na teoria da aparência. Ademais, pretende a autora com a demanda, além de assegurar seu atendimento junto a Unimed-Recife, realizar a portabilidade de seu plano para referida operadora de saúde, até porque reside na cidade do Recife. Relata a demandante que mesmo a Unimed-Ferj tendo assumido a carteira da Unimed-Rio, seu atendimento ainda resta prejudicado, uma vez que as clínicas que frequentava não aceitam a Unimed-Ferj, mas tão somente a Unimed-Recife. Tem-se que a portabilidade para a Unimed-Recife é um direito da autora, observando-se os termos e condições preconizados pela ANS, com produto compatível e preços e mercado. Segue jurisprudência majoritária, pertinente ao caso em tela: TJ-BA - Agravo de Instrumento: AI XXXXX20208050000 Jurisprudência Acórdão Ementa: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. XXXXX-60.2020.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n. XXXXX-60.2020.8.05.0000, em que figuram como agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como agravada DARLENE NOVAES PEREIRA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia em declarar prejudicados os Agravos Internos, rejeitar a preliminar e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do relator. Com relação ao pedido de dano material, face a haver necessitado realizar exame e sido negada a autorização indevidamente, verifica-se à Id. nº 171014348, o pagamento de serviço junto ao Hospital da Unimed III, em 21/03/2024, no valor de R$1.000,00, razão pela qual deve haver o ressarcimento a demandante. Quanto ao pedido de declaração de nulidade de cláusula de reajuste por faixa etária de contrato formulado junto a Unimed Rio/Ferj, constata-se que não se desincumbiu a autora de comprovar fato constitutivo de seu direito, não juntando aos autos qualquer dado ou prova da irregularidade alegada, portanto não conheço desse pedido. No que tange ao pedido de indenização por danos morais, entendo, com arrimo em precedentes do STJ [1], que a negativa de cobertura de procedimento por plano de saúde, no caso a Unimed-Ferj ocasiona danos que atinge às esferas físicas e psíquicas, é fato que por si só enseja dano, especialmente em se tratando da negativa de cobertura para atendimento relativo a doença grave, com tratamento continuado de pessoa idosa, cuja urgência no atendimento é impositiva para o seu êxito. Passo, então, a arbitrar a indenização, tomando por base critérios também consagrados em nível jurisprudencial, quais sejam: a) capacidade econômica das partes; b) eventual contribuição do requerente da indenização, ainda que involuntária, para a configuração do fato lesivo; c) extensão do dano. Registro que me cumpre atentar, ainda, para o duplo objetivo da reparação pretendida, ou seja, compensar ou, ao menos, minorar, o abalo psíquico sofrido e reprimir a reiteração da prática lesiva por quem a ela deu causa, sem que isso implique na fixação de valor que se constitua em fonte de enriquecimento ilícito para o indenizado. Quanto ao primeiro critério, evidente a disparidade entre a capacidade econômica das partes. No que tange ao segundo aspecto, não vislumbro qualquer participação do Autor na concretização do fato lesivo, tampouco da Unimed Recife, uma vez que não negou atendimento ao demandante. Balizando-me por tais parâmetros, portanto, tenho como razoável para o caso em questão uma indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Posto isso, com fulcro nos dispositivos legais acima transcritos e, ainda, no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES EM PARTE, OS PEDIDOS AUTORAIS PARA TOMAR AS SEGUINTES MEDIDAS: 1) CONSOLIDAR, os efeitos da tutela deferida à Id. nº 171399391. 2) DETERMINAR a portabilidade do contrato do demandante para a UNIMED RECIFE, observando o que determinada resolução da ANS, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$500,00 até o limite de R$100.000,00. 3) Condenar a ré Unimed-Ferj a restituir a autora a importância de R$1.000,00, pelos danos materiais suportados, devidamente corrigido pela tabela Encoge a partir do desembolso, incidindo juros de 1% ao mês a partir da citação. 4) CONDENAR a demandada Unimed-Ferj, a pagar ao autor indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), com atualização pela tabela ENCOGE a partir desta sentença, e incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Condeno as rés, solidariamente, a pagarem as custas processuais e honorários advocatícios à razão de 20% (vinte por cento) do valor da condenação. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões, com ou sem manifestação certifique-se e remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça de Pernambuco. Decorrido o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado. Após, arquivem-se Cumpra-se. Recife, 12 de dezembro de 2024 Dr. Lauro Pedro dos Santos Neto Juiz de Direito da 13ª Vara Cível Seção B [1] “Consumidor. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral. - Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica. - Conforme precedentes da 3.ª Turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Recurso especial conhecido e provido”. (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005, p. 374) (grifei) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E PROVAS DOS AUTOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. QUANTUM. RAZOABILIDADE. 1. Inexiste afronta ao art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido analisou todas as questões pertinentes para a solução da lide, pronunciando-se, de forma clara e suficiente, sobre a controvérsia estabelecida nos autos. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem, analisando o contrato e aprova dos autos, concluiu que a negativa de cobertura do exame pretendido foi abusiva, não só porque existia previsão contratual para exames complementares necessários para o controle da evolução da doença, mas também porque não havia exclusão expressa do procedimento requerido. Alterar esse entendimento é inviável na instância especial a teor do que dispõe a referida Súmula. 4. Está pacificado no STJ que a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral. 5. Esta Corte consolidou a orientação segundo a qual o reexame do valor dos danos morais arbitrados pelo Tribunal estadual encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Referido óbice somente pode ser afastado quando o valor arbitrado for manifestamente excessivo ou irrisório. 6. Indenização por danos morais arbitrada na origem em valor que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ausente a alegada excessividade. 7. Agravo regimental a que se nega provimento”. (STJ, T4 - QUARTA TURMA, - AgRg no AREsp: 169486 DF 2012/0083096-4, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 05/03/2013, Data de Publicação: DJe 12/03/2013) (grifei)

13/12/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED em 09/06/2025 23:59.

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 12/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/05/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de petição (outras)

Juntada de Petição de petição (outras)

Juntada de Petição de certidão (outras)

Publicado Sentença (Outras) em 28/03/2025.

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