Procedimento Comum Cível 0090900-89.2023.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0090900-89.2023.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 4ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 178229582, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 4ª Vara Cível da Capital Processo nº 0090900-89.2023.8.17.2001 AUTOR(A): B. P. D. L. B., E. S. D. J. Vistos etc. E. S. D. J., representado neste ato por sua genitora Sra. E. S. D. J., devidamente qualificada e representada nos autos do processo em epígrafe, por meio de advogado (a) legalmente habilitado(a), ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO, em desfavor da UNIMED RECIFE COPER TRAB MEDICO, igualmente qualificada. De acordo com a inicial, o menor assistido tem 07 (sete) anos e é portador de AUTISMO - CID: 11 6A02, necessitando de tratamento diferenciado, comprovadamente indicado pela neurologista infantil, Dr.ª Thaís Antunes - CRM/PE: 19805PE”, conforme laudos anexados. O menor realiza suas terapias na Clínica CEAM Boa Viagem (CNPJ: 19.488.484/0002-79), desde 09/11/2020. Afirma a parte autora, todavia, que, no dia 17 de julho de 2023, os demandantes receberam um comunicado da clínica CEAM informando o descredenciamento da unidade de Boa Viagem, permanecendo o tratamento apenas até o dia 18 de agosto de 2023, sem maiores detalhes. Acrescenta que a operadora ré indicou, como forma de continuidade do tratamento do autor, a Clínica Mundos, que passou a ser a única clínica credenciada pela UNIMED RECIFE nesta linha de tratamento, segundo o autor. Alega, ainda, que a nova clínica não possui estrutura profissional adequada para o tratamento almejado. Acresce que “a operadora desconsiderou a necessidade de resguardar os horários que o menor já realiza o tratamento ou outros horários que sejam compatíveis com sua rotina”, o que iria de encontro à necessidade do menor de tratamento ininterrupto indicado em laudo médico e aduz, ainda, que a finalidade do tratamento é empreender rotina à vida do menor em razão de sua condição (portador de TEA) e, portanto, a operadora estaria indo ao revés do tratamento recomendado pelo campo científico. Assim, a autora veio a juízo requerer a concessão de tutela provisória, para o tratamento na clínica indicada. Juntou documentos. Liminar deferida em decisão de id. 141290491. Regularmente citada, a demandada apresentou contestação em id. 144008205 alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada. Sustenta também que o plano de saúde não é obrigado a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando assim o custeio dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim pugna pela improcedência da ação e ressarcimento do valor despendido e impugna a gratuidade. Devidamente intimada, a autora apresentou réplica, conforme id. 146569243. Em id. 171961367, parecer do Ministério Público pela procedência dos pedidos autorais. Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. Passo, de logo, à apreciação meritória da contenda. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, como no caso dos autos, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados aos transtornos globais do desenvolvimento, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pela genitora superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 3.000,00 (três mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) confirmar a tutela antecipada deferida em id. 141290491, ficando a ré compelida de fornecer à autora o tratamento necessário, nos moldes da indicação médica, assim como das teses fixadas no julgamento do IAC n°0018952-81.2019.8.17.9000, enquanto durar o tratamento da doença da qual é portador; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), - correção monetária desde a fixação (enunciado nº 362 da súmula do eg. STJ) pela tabela ENCOGE e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a incidirem desde a data da citação. Condeno, por fim, a ré, ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, que arbitro em 20 % sobre o valor da condenação. P.R.I. Após o trânsito, arquivem-se com as cautelas de praxe. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). RECIFE, 7 de agosto de 2024 Eduardo Costa Juiz de Direito " RECIFE, 26 de agosto de 2024. FERNANDA ALVES DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau

27/08/2024, 00:00

—

Partes do Processo(11)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de Sob sigilo

Juntada de Petição de Sob sigilo

Juntada de Petição de Sob sigilo

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 19/12/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/12/2024

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Conclusos para julgamento

Juntada de Petição de Sob sigilo

Juntada de Petição de Sob sigilo

Juntada de Petição de Sob sigilo

Decorrido prazo de Sob sigilo em 04/09/2024 23:59.

Decorrido prazo de Sob sigilo em 18/09/2024 23:59.

Todas as movimentações(68)