Procedimento Comum Cível 0007160-49.2017.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0007160-49.2017.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. SENTENÇA - de extinção com resolução do mérito APELANTES: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e MARIA DO SOCORRO RAMOS DE OLIVEIRA 54763690400 APELADAS: AS MESMAS EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. REAJUSTE FINANCEIRO E POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE PROVA E ESCLARECIMENTOS QUANTO AOS CRITÉRIOS DE REAJUSTE ADOTADOS. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. POSSIBILIDADE DIANTE DA PECULIARIDADE DO CASO. NÚMERO ÍNFIMO DE PARTICIPANTES. CONTRATO COLETIVO ATÍPICO. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. MATÉRIA NÃO ANALISADA NA SENTENÇA. APELAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA. 1. O cerne da demanda consiste em verificar a legalidade dos reajustes incidentes sobre o plano de saúde coletivo empresarial litigioso; 2. Em se tratando de plano coletivo com menos de 30 vidas, o reajuste deverá observar o mecanismo de agrupamento de contratos regulado pela Resolução Normativa 309/2012 da ANS; 3. No caso, embora as condições gerais da apólice prevejam essa modalidade de reajuste, a Sul América não demonstrou ter apresentado de forma detalhada o procedimento do reajuste, nem mesmo a elevação dos preços dos serviços médicos e hospitalares (VCMH), ou o aumento da sinistralidade, evidenciando a natureza unilateral dos aumentos, prática vedada pela legislação consumerista, por violar o direito à informação e imputar ao consumidor desvantagem exagerada (art. 6º, III c/c art. 51, IV, ambos do CDC). O ônus da prova de demonstrar a regularidade dos aumentos é da operadora do plano de saúde, por força do disposto no art. 6º, VIII, do CDC; 4. Quanto aos parâmetros para fixação dos reajustes devidos, o caso sob análise possui peculiaridade, por se tratar de contrato de assistência médica firmado por microempresa, constando apenas 05 (cinco) beneficiários, todos da mesma família. Nessas circunstâncias a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, a aplicação dos índices de reajustes anuais aprovados pela ANS para os planos individuais ou familiares, por se tratar de contrato coletivo atípico. Precedentes do c. STJ; 5. A hipótese não demanda a aplicação do Tema Repetitivo 1016 do STJ, porquanto a questão atinente à validade do reajuste da mensalidade do plano de saúde fundado na mudança de faixa etária não foi apreciada na sentença, nem foi objeto de impugnação específica das partes; 6. A sentença recorrida deve ser reformada, para julgar procedentes os pleitos iniciais, determinando aplicação dos índices de reajuste anual publicados pela ANS para os contratos individuais ou familiares; e condenar a operadora do plano de saúde a restituir de forma simples os valores pagos a maior, acrescidos de correção monetária pela tabela do ENCOGE, desde os desembolsos, e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, observada a prescrição trienal (Tema Repetitivo nº 610/STJ), assim como ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, majorados para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa (art. 85, § 11, CPC); 7. Apelação da operadora de saúde desprovida e apelação da parte autora a que se dá provimento. A C Ó R D Ã O APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUR O SAÚDE APELADO: NIDNALVA LUCENA CAVALCANTI RELATOR DESEMBARGADOR FERNANDO MARTINS Sexta Câmara Cível EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDE C/C DECLARATÓRIA DE CLÁUSULA ABUSIVA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRESCRIÇÃO COMO PREJUDICIAL DE MÉRITO - REJEITADA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. MENSALIDADE. REAJUSTE ANUAL. POSSIBILIDADE. COMPROVAÇÃO DO AUMENTO DA SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUALQUER ANORMALIDADE QUE JUSTIFIQUE O REAJUSTE EXCESSIVO. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR DE FORMA SIMPLES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO - Prescrição como prejudicial de mérito – Rejeitada. O pedido diretamente relacionado à declaração de nulidade de cláusula contratual, Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 28ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0007160-49.2017.8.17.2001 AUTOR(A): PAULO PEREIRA DE SOUZA Vistos etc. Paulo Pereira De Souza, devidamente qualificado na peça atrial, propôs a presente AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E OBRIGAÇÃO DE FAZER em face das empresas Sul América Saúde Companhia de Seguro e Qualicorp Administradora de Benefício S/A, da mesma forma qualificadas, alegando ser beneficiário de plano de saúde administrado pelas Demandadas, conforme carteira do plano (Id. 17470584) e contrato sob os Id’s. 176774590 e 176774603, e que teriam sido aplicados reajustes ilegais na mensalidade do plano. Em sua exordial, a parte Autora assevera ter celebrado o contrato de “seguro de assistência médica e/ou hospitalar”, desde o ano de 2012, quando contava com 58 (cinquenta e oito) anos de idade, a 1ª Demandada – a Sul América – vem reajustando sua mensalidade em percentuais superiores aos autorizados pela ANS. Alega, ainda, que o contrato não é claro no que tange aos índices de reajuste, sem fixar qualquer parâmetro ou justificativa, sobretudo no que tange ao reajuste por faixa etária. Desta forma, em razão dos aumentos que considera abusivos, propôs a presente ação onde requereu, em sede liminar, que as Demandadas sejam compelidas a desconsiderar os aumentos abusivos aplicados nas mensalidades do Autor, sendo determinado o envido de boletos no valor de R$ 1.090,51 (Mil e noventa reais e cinquenta e um centavos), aos quais somente incidirão reajustes nos moldes da ANS – Agência Nacional de Saúde. No mérito, pediu a confirmação da liminar, a devolução dos valores pagos a mais, a declaração da nulidade de cláusulas, bem como a condenação em custas e honorários advocatícios. Juntaram os documentos de id. 17470584 a 17470820. Tutela de urgência concedida no id. 18180704. Devidamente citadas as rés deduziram suas defesas nos id’s. 19803988 e 19804156, acompanhadas de documentos de id. 19804003 a 19804061. Réplica no id. 28211658. Sentença (id. 35893868). Posteriormente a sentença fora anulada, em sede de apelação, retornando os autos do 2º grau para instrução e julgamento (id. 60401104). Após, o feito se arrastou por vários na busca de perito qualificado na área atuarial, pois alguns foram nomeados mas não aceitaram o encargo. Finalmente nomeado perito com aceitação do encargo, este apresentou Laudo pericial (id. 168031048). As partes apresentaram manifestação acerca do laudo (id. 171404006; 173080894). Esclarecimentos apresentado pelo perito (id. 183991553). Daí os autos me foram apresentados. É O QUE IMPORTA RELATAR - PASSO À DECISÃO Do julgamento antecipado. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos exatos termos do art.355, I, do Código de Processo Civil, tendo em vista que a prova documental acostada aos autos é suficiente para o deslinde do feito. Pois bem, cinge-se a presente lide em determinar se os referidos reajustes por sinistralidade e por faixa etária estabelecidos pelo Requerido observaram os parâmetros legais e contratuais e, na hipótese de existência de reajustes indevidos, se é cabível a restituição dos valores pagos a maior. Consoante alhures reportado, devidamente citadas as rés deduziram suas defesas nos id’s. 19803988 e 19804156, acompanhadas de documentos de id. 19804003 a 19804061. Com defesas idênticas, as rés inicialmente alegam prejudicial de mérito, prescrição. No mérito, sustentam, em resumo, que o contrato é coletivo e, desse modo, os índices de reajuste anual não são determinados pela ANS, mas sim entre os contratantes. Diz que os reajustes são legais e observaram as determinações contratuais, além de diretrizes da ANS. Afirmam, que os reajustes visam exclusivamente manter o equilíbrio econômico-financeiro, conforme expresso contratualmente. Quanto ao reajuste por faixa etária, defendem que os percentuais aplicados estão previstos no contrato e igualmente visam o equilíbrio do contrato, que tem como base o mutualismo. Negam a abusividade dos reajustes aplicados e pede a improcedência do pedido. DA PRESCRIÇÃO. Acerca do tema, não há muito o que se discutir porquanto já existe tese firmada no STJ em decisão de recurso repetitivo, tema 610, com a seguinte redação: Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002. Dessa forma, tem-se que o prazo a ser aplicado in casu é de 3 anos anteriores à data da propositura da ação, conforme previsto no art. 206, §3º, IV do Código Civil, para o caso de ressarcimento de valores eventualmente pagos a maior. NO MÉRITO. Ressoa incontroverso no processo, porquanto afirmado pela autora e reconhecido pela parte ré (art. 374, inciso II, do CPC), o contrato celebrado entre as partes e a incidência de reajustes no prêmio mensal a título anual e por deslocamento de faixa etária. O feito visa determinar se os percentuais de majoração foram aplicados corretamente, pelo que passo a analisar, separadamente, a legalidade de cada tipo de reajuste aplicado no caso em análise. Dos reajustes anuais do prêmio do plano de saúde. Tais cláusulas não são abusivas em si, pois visam preservar o equilíbrio financeiro do contrato. E, cuidando-se de contrato coletivo, as operadoras de seguro-saúde têm autonomia para estabelecer em contrato os índices próprios de reajuste de mensalidades do seguro-saúde. Por isso, não havendo nulidade, em tese, dos reajustes, não há que se falar em substituição automática desses reajustes, previstos em contratos coletivos, pelos índices fixados pela ANS para contratos individuais. Todavia, uma vez impugnados os reajustes efetivamente aplicados pela ré, é ônus da operadora de plano de saúde comprovar a previsão contratual dos reajustes praticados e explicar, de forma clara e fundamentada, como apurou o índice aplicado no reajuste, sob pena de violação dos deveres de informação e transparência dos contratos. Vale dizer, diante da impugnação dos índices praticados, cabe à operadora de saúde apresentar os dados (documentos) e os cálculos atuariais que utilizou para apurar o reajuste repassado ao consumidor. Mas, no presente caso, a ré não se desincumbiu desse ônus, mesmo tendo sido intimada para a produção de provas. A ré não prestou informações adequadas a parte autora, nem mesmo em sua contestação, relativas aos reajustes dos serviços médicos/hospitalares e ao aumento da sinistralidade, do ano de 2012/2027, que justificassem a majoração da mensalidade. Observo que a parte ré anexou aos autos apenas comunicados de reajustes enviados a administradora do plano de saúde (Qualicorp), contudo, tais documentos nada provam acerca da sinistralidade do plano. Basta examinar tal documento, e se verificará que não trazem qualquer dado concreto e específico relativo à massa de segurados de que faz parte o autor. Aliás, somente a prova pericial seria apta para analisar os dados sobre majoração de custos financeiros e por sinistralidade, e os respectivos cálculos da operadora de saúde, conforme as fórmulas pactuadas em contrato, para verificar a regularidade dos reajustes anuais praticados pela ré. No entanto, a perícia realizada por profissional nomeado por este Juízo não foi conclusiva, pois em diversos momentos menciona a ausência de documentação para verificação dos cálculos atuariais no caso concreto, tendo baseado a sua análise apenas em dados genéricos colhidos com relação a outros planos de saúde (id. 168031048). É o que se vê nos seguintes trechos da perícia: E ainda ao ser questionado sobre os dados necessários para realizar os cálculos de reajuste este juízo respondeu: Aliás, não se compreende porque a parte ré se nega a apresentar os documentos pertinentes quando a prova pericial é deferida – o que se costuma ver em outros processos similares. Afinal, tratar-se-ia de uma prova que, uma vez produzida, poderia ser utilizada em todos os processos de uma mesma massa de segurados, como prova técnica emprestada. Por maior que fosse a gama de segurados e mais complexa, do ponto de vista fático, a perícia, ela só teria de ser feita uma vez. Ora, se a parte ré, detém todos os documentos e a comprovação dos fatores que levaram ao reajuste, inclusive apresentando-os para os fins do cálculo atuarial, seria simples a ela disponibilizá-los ao perito do juízo. Mas ela jamais o faz, nem neste processo e nem em diversos outros que tratam da mesma matéria. Assim, não comprovados os critérios que serviram à aplicação dos reajustes de custos e de sinistralidade ao contrato em tela, sem apresentação de qualquer documento capaz de embasar o cálculo atuarial trazido, mostra-se a majoração abusiva, sendo cabível, por analogia, a utilização dos índices da ANS aplicados aos contratos individuais e familiares. Nesse sentido, confira-se recente julgamento deste Tribunal de Justiça: “Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes Praça da República, S/N, 1º andar, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:() 2ª CÂMARA CÍVEL 28 – APELAÇÃO CÍVEL 112684-41.2018.8.17.2990 RELATOR: DES. CÂNDIDO J. F. SARAIVA DE MORAES Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste Órgão Fracionário em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, E DAR PROVIMENTO À APELAÇÃO DE MARIA DO SOCORRO RAMOS DE OLIVEIRA, de conformidade com o Termo de Julgamento e o voto do Relator que, revisto e rubricado, passa a integrar o julgado. Sala de Sessões, data da assinatura digital. Des. Cândido J. F. Saraiva de Moraes Relator (TJ-PE - AC: 01126844120188172990, Relator: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Data de Julgamento: 20/03/2023, Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes) Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins APELAÇÃO CÍVEL Nº 0061126-19.2020.8.17.2001 cuida-se a espécie de ação fundada em direito pessoal, cujo prazo prescricional era de vinte anos, a teor do art. 177 do Código Civil de 1916, o qual restou reduzido para dez anos, na forma do citado art. 205 CC/2002 - Nos planos de saúde coletivos, o reajuste por variação de custos, que ocorre anualmente, não se submete à aprovação prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - Conforme informações disponíveis em seu site (http://www.ans.gov.br), a ANS não define percentual máximo de reajuste anual para os planos coletivos, sob a justificativa de que as pessoas jurídicas possuem maior poder de negociação junto às operadoras, o que tenderia a resultar na obtenção de percentuais vantajosos para a parte contratante - Não se revelam abusivos os aumentos anuais do valor da mensalidade dos planos coletivos somente pelo fato de serem superiores ao patamar fixado pela ANS para os planos individuais - Aos reajustes em planos de saúde coletivos, não se aplicam os índices determinados pela ANS, devendo ser reajustados de acordo com as estipulações contratuais - Mostra-se possível, portanto, o reajuste do plano coletivo, quando a operadora demonstrar o respectivo e proporcional incremento da utilização por parte dos usuários - O contrato pactuado entre as partes deve prever a possibilidade do reajuste, bem como os critérios utilizados, visto que deve haver objetividade na escolha dos critérios adotados para realização do aumento das prestações, sendo vedado que a operadora de serviço de saúde estabeleça, de maneira unilateral, a forma de majoração da mensalidade do plano, o que vai de encontro com o art. 51, X, do CDC - A operadora demandada não logrou êxito em demonstrar que o reajuste foi necessário para adequar o equilíbrio financeiro e atuarial do plano de saúde contratado, mormente considerando que houve tão somente a juntada de documentos unilaterais, insuficientes para comprovar qualquer anormalidade que justifique o reajuste excessivo - Revela-se abusivo o reajuste anual no patamar de 250% (duzentos e cinquenta por cento), ante a ausência de cálculo atuarial realizado sob o crivo do contraditório, bem como por onerar exacerbadamente a segurada, devendo, portanto, ser mantida a sentença impugnada - Sendo consideradas abusivas as cláusulas e os reajustes adotados pela Seguradora, também deve ser mantida a sentença na parte que condenou a demandada a restituir a autora os valores pagos a maior, de forma simples - Restou evidenciado o abalo de natureza moral sofrido pela segurada em decorrência da conduta da seguradora, que realizou aumentos nas prestações do seguro saúde firmado entre as partes, que já é pessoa idosa, em razão da sua idade, quase que impossibilitando a continuidade da relação contratual. A segurada pagou por vários anos o seguro saúde e mesmo assim estava sendo compelida a pagar valores excessivos para poder manter o seu plano. Assim, tenho que a conduta da demandada excedeu os limites do aceitável e causou abalo psicológico a demandante - Quanto a redução do valor arbitrado a título de danos morais, verifica-se que o montante fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais), encontra-se dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo qualquer modificação. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que compõem a Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade de votos, negar provimento ao apelo interposto pela Sul América Seguro Saúde, mantendo-se a decisão atacada em todos os seus termos. E, com fundamento no artigo 85, § 11 do CPC/2015, MAJORO a condenação da parte apelante ao pagamento dos honorários sucumbenciais recursais, para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação devidamente corrigido. Recife, data e assinatura digital. Jba (TJ-PE - AC: 00611261920208172001, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 09/05/2022, Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins) PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Ônus da parte ré de comprovar a origem dos respectivos aumentos. Regra prevista no artigo 333, II, do CPC de 1973, reproduzida no artigo 373, II, do NCPC. Possibilidade em abstrato de reajustes por sinistralidade e VCMH, pois têm o escopo de manter o equilíbrio contratual. Abusividade, porém, dos índices de reajuste discutidos no caso concreto, em virtude da ausência de prova do incremento da sinistralidade e do aumento dos custos médico-hospitalares. Requerida requereu o julgamento antecipado do feito e deixou de demonstrar a exação dos reajustes aplicados. Inviável a exclusão pura e simples dos aumentos, pena de ferir o equilíbrio do contrato. Devida a aplicação dos índices previstos pela ANS para os planos individuais e familiares. Dever da parte ré de devolver à autora os valores pagos a maior em razão do injustificado aumento, respeitado, porém, o prazo prescricional trienal. Sentença mantida. Recurso não provido." (TJSP; Apelação Cível 1006140-69.2021.8.26.0625; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2023; Data de Registro: 30/08/2023). Posto isso, patente a declaração da abusividade da cláusula que trata do reajuste por sinistralidade e VCMH devendo prevalecer apenas o reajuste anual do prêmio com base nos percentuais autorizados pela ANS. Do reajuste do prêmio de plano de saúde por deslocamento de faixa etária do beneficiário. Passo à análise da legalidade dos reajustes de prêmio de plano de saúde por deslocamento de faixa etária. Sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, em julgamento de recurso especial afetado à sistemática dos repetitivos (Tema 1016), no sentido de não ser abusiva a estipulação, em contrato coletivo, de reajuste de prêmio de plano de saúde em decorrência do deslocamento de faixa etária: RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. TEMA 1016/STJ. CONTROVÉRSIA ACERCA DA VALIDADE DO REAJUSTE E DO ÔNUS DA PROVA DA BASE ATUARIAL. APLICABILIDADE DO TEMA 952/STJ AOS PLANOS COLETIVOS. CÁLCULO DA VARIAÇÃO ACUMULADA NOS TERMOS DA RN ANS 63/2003. PROVA DA BASE ATUARIAL DO REAJUSTE. ÔNUS DA OPERADORA. DESAFETAÇÃO. 1. Delimitação da controvérsia: Controvérsia pertinente à validade da cláusula de reajuste por faixa etária e ao ônus da prova da base atuarial do reajuste, no contexto de pretensão de revisão de índice de reajuste por faixa etária deduzida pelo usuário contra a operadora, tratando-se de planos de saúde coletivos novos ou adaptados à Lei 9.656/1998. 2. Teses para os efeitos do art. 1.040 do CPC/2015: (a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão ‘variação acumulada’, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias; 3. Desafetação da questão referente à inversão do ônus da prova, nos termos do voto do Min. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA. (...) (STJ - REsp 1.716.113/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 23/03/2022, DJe 08/04/2022) Observe-se que a Corte Superior entendeu pela aplicabilidade da tese firmada no âmbito do Tema 952/STJ (validade da cláusula de reajuste etário em planos individuais) aos contratos de plano de saúde coletivo. Desse modo, transcrevo, também, a ementa deste relevante precedente, o qual incide no caso ora em estudo: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PAR METROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016) Como se observa do referido decisum proferido pela Corte Superior, a estipulação de reajuste de mensalidade em decorrência da idade do segurado visa preservar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde, pelo que a existência desta modalidade de majoração, por si só, não representa abusividade em face do consumidor. Contudo, visando proteger a parte mais vulnerável da relação, o STJ pontuou que, para ser formalmente válida, a cláusula que prevê o reajuste deve constar do instrumento negocial de forma clara, além de indicar todos os grupos etários e os percentuais de majoração correspondentes. O julgado assentou, ainda, que no caso dos contratos novos, firmados após 01/01/2004, devem ser obedecidas também as regras da RN nº 63/2003 da ANS, a qual prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. Como se observa do decisum proferido pela Corte Superior, a estipulação de reajuste de mensalidade em decorrência da idade do segurado visa preservar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde, pelo que a existência desta modalidade de majoração, por si só, não representa abusividade em face do consumidor. Contudo, visando proteger a parte mais vulnerável da relação, o STJ pontuou que, para ser formalmente válida, a cláusula que prevê o reajuste deve constar do instrumento negocial de forma clara, além de indicar todos os grupos etários e os percentuais de majoração correspondentes. Neste contexto, o reajuste por mudança de faixa etária de plano de assistência médica e hospitalar, seja individual ou coletivo será válido, desde que o contrato preveja a possibilidade do reajuste, com as faixas etárias e os índices de reajuste de cada fase. Isso porque a inexistência dos percentuais de aumento no contrato permite que a operadora de serviço de saúde estabeleça, de maneira unilateral, a forma de majoração da mensalidade do plano, o que é vedado pelo art. 51, X, do CDC, senão vejamos: CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral; Pontue-se, ainda, que a cláusula contratual que estabelece o reajuste das mensalidades dos seguros e planos de saúde em razão da mudança de faixa etária deve observar o postulado da clareza, de forma a permitir que o consumidor compreenda o seu real alcance e sentido. É que a boa-fé constitui primado básico das relações de consumo. O artigo 4º, III, do Código de Defesa do Consumidor erigiu a boa-fé a princípio de primeira grandeza na proteção contratual do fornecedor e do consumidor. Há no sistema contratual do CDC inserta – sempre- uma cláusula geral de boa-fé. O direito à informação clara e precisa sobre produtos e serviços a que alude o art. 6º, inciso III, da Lei 8.078/90 constitui corolário do princípio da boa-fé. No sistema contratual do CDC o direito à informação significa clareza e precisão quanto ao real e efetivo conteúdo do contrato. Exige, por seu turno, cláusulas redigidas sem fórmulas e conceitos abstratos de difícil entendimento para os leigos ou para quem não detém informações especializadas sobre os produtos e serviços. Quanto maior a adesividade do contrato maior deve ser o cuidado na redação das cláusulas e maior o direito à informação a que se refere o art. 6º, inciso III, da Lei 8.078/90. A propósito, dispõe o art. 54, § 3º, do CDC que “os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor”. Em sentido idêntico, o § 4º do mesmo dispositivo afirma que “as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”. Pois bem. No caso em apreço, das condições gerais do contrato extrai-se que a modalidade de reajuste por mudança de faixa etária encontra-se prevista de forma genérica sem, no entanto, prever as faixas e índices de reajuste (id. 17470798). Ratificando o que foi observado por este juízo a perícia fez constar que não existem dados relativos ao percentual de majoração, ou qualquer outro a ser aplicado no contrato, vejamos: Assim, forçoso concluir que os referidos reajustes por faixa etária, apesar de previstos no contrato, afiguram-se desarrazoados e aleatórios, pois não é dada ao consumidor a possibilidade de aferir de quanto realmente será o aumento. Com isso, entendo ser o caso de declarar a abusividade da cláusula que traz o aumento de reajuste por faixa etária, cláusula 17. Entretanto, como dito anteriormente, a cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. Assim, apenas invalidar a cláusula e não estipular em seu lugar qualquer percentual traria enorme prejuízo à coletividade do plano de saúde. Dito isto, o STJ tem entendido, que quando reconhecida a abusividade na cláusula em razão da mudança de faixa etária, deve-se determinar a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença por meio de cálculo atuarial, conforme restou consignado no REsp 1568244/RJ, firmado sob o rito dos repetitivos. Confira-se: “(...) se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença Por fim, o pleito de restituição das quantias pagas a maior, deve prosperar, aplicando-se a prescrição trienal na hipótese, por tratar-se de pretensão de ressarcimento de enriquecimento sem causa (art. 206, § 3º, IV, do Código Civil), conforme já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, e em dobro, a teor do que prevê o art. 42 do CDC (com a modulação estabelecida no (EAREsp 676.608/RS, Rel. Ministro OG FERNANDES, CORT E ESPECIAL, julgado em 21/10/2020, DJe 30/03/2021. Nesse sentido a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DO RÉU. Sobre o reajuste por mudança de faixa etária, cabe destacar que o Superior Tribunal de Justiça, no Tema n.º 1.016, firmou tese no sentido de ser aplicável aos contratos coletivos orientação anteriormente consolidada no Tema n.º 952, que tratou dos planos individuais, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC. Assim sendo, o reajuste por mudança de idade nos contratos coletivos é válido, desde que haja previsão contratual, as cláusulas obedeçam às normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que não tenham base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. In casu, conclui-se que não foram obedecidos os parâmetros fixados na Tese. Sendo assim, deve ser declarada a abusividade do reajuste em razão da alteração da faixa etária cobrado pelo réu. Por consequência, os valores comprovadamente pagos devem ser devolvidos em dobro, conforme dispõe o artigo 42 do CDC. Dano Moral Configurado. Quantum arbitrado que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença que deve ser mantida. RECURSO QUE SE NEGA PROVIMENTO. (TJ-RJ - APL: 00386577320148190209 202100134864, Relator: Des(a). VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO, Data de Julgamento: 13/07/2023, DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/07/2023 Diante do exposto e por tudo o mais que dos autos consta, e em consonância com os fundamentos explicitados, com supedâneo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, RESOLVO O MÉRITO, JULGANDO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS EXORDIAIS, para: - CONFIRMAR a decisão que deferiu a tutela de urgência (id. 18180704), determinando, em consequência, que as demandadas se abstenham de efetuar o aumento da mensalidade a título de mudança de faixa etária, limitando-se a reajustar o prêmio com base nos reajustes anuais, autorizados pela ANS para os planos individuais. Ressalto que no que tange ao reajuste por faixa etária, a tutela de urgência terá vigência até que sejam apurados, em sede de cumprimento de sentença, os percentuais a serem aplicados a título de faixa etária, através de perícia técnica. - DETERMINAR que as requeridas restituam, na forma simples, quanto às parcelas anteriores a 30/03/2021 e, na forma DOBRADA, a partir desta data (EAREsp 676.608/RS, Rel. Ministro OG FERNANDES, CORT E ESPECIAL, julgado em 21/10/2020, DJe 30/03/2021), devidamente corrigido monetariamente, tendo-se por termo a quo a data dos efetivos descontos; cominando-se, ainda, juros de mora no percentual de 1% (art. 405 do CC), tendo-se por termo inicial a data da citação, até 27/08/2024, e, a partir de 28/08/2024, pela taxa Selic (Lei 14.905/2024). - DECLARAR nulas as cláusulas que tratam do reajuste por sinistralidade e VCMH de forma obscura, consoante fundamentos esposados, bem como a que trata do reajuste por faixa etária (cláusula 17) devendo ser aplicados em seu lugar, os índices estabelecidos pela ANS, conforme supracitado; - CONDENAR a parte Requerida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, posto que a parte autora sucumbiu, minimamente do pedido. Publique-se. Registre-se. Intime-se. No caso de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada, por intermédio de seus advogados/procuradores para, no prazo de 15 (quinze) dias (a teor do art. 1.010, §1º, do Código de Processo Civil), apresentar, querendo, contrarrazões. Decorrido o prazo, com ou sem a apresentação da resposta, remetam-se os autos à instância superior, com as nossas homenagens, e após as baixas necessárias na Distribuição, independentemente de novo comando judicial. Uma vez cumpridas todas as formalidades legais, arquivem-se, com as baixas necessárias e as cautelas de estilo. Recife-PE, data e assinatura eletrônicas. MARCO AURÉLIO MENDONÇA DE ARAÚJO - Juiz de Direito

24/10/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Alterado o assunto processual

Juntada de Petição de contrarrazões

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/02/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 27/02/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Decorrido prazo de PAULO PEREIRA DE SOUZA em 20/02/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/01/2025

Publicado Sentença (Outras) em 30/01/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Embargos de Declaração Acolhidos em Parte

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Conclusos para julgamento

Todas as movimentações(275)

Todos os documentos(40)