Procedimento Comum Cível 0059853-63.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0059853-63.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 22ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 189214065, conforme segue transcrito abaixo: " AGRAVANTE: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI AGRAVADO: Jéssica Granja Pereira de Carvalho EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS MODERADAMENTE DIFERENCIADO, COM EXTENSAS ÁREAS DE NECROSE. EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET-CT SCAN). ESTADIAMENTO DO TUMOR E DEFINIÇÃO DA CONDUTA TERAPÊUTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Súmula nº 608 do STJ. 2. Assegurada a cobertura para a enfermidade, a técnica médica que se destina a extirpá-las ou corrigi-las, por decorrência lógica e jurídica, deve ser igualmente coberta. 3. A operadora de plano de saúde não pode excluir a assistência contratada sob o argumento de que a opção terapêutica por esse ou aquele procedimento, esse ou aquele material, nacional ou importado, não seria a melhor indicação médica. Essa interferência não lhe cabe, notadamente porque o procedimento (PET-CT Oncológico) consta do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (RN 465/2021 da ANS[1]). 4. Agravo a que se nega provimento. ACÓRDÃO APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: MARÍLIA E. G. RUEDA APELADO: SEBASTIAO PEREIRA LIMA FILHO ADVOGADO: MARIA G. M. PEDULLA RELATOR: DES. ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO QUARTA CÂMARA CÍVEL EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURADORA PLANO SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO AUTOGESTÃO NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS E EXAMES RELACIONADOS À DOENÇA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO. ATO ILÍCITO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 22ª Vara Cível da Capital Processo nº 0059853-63.2024.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA LIGIA DE ARRUDA BARBOSA Trata-se de demanda proposta por MARIA LIGIA DE ARRUDA BARBOSA, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, todos devidamente qualificados. Segundo narra a exordial, a reclamante é segurada do plano da operadora de saúde ré e é portadora de “DOENÇA DE PARKINSON (CID 10 G20), CONSEQUENTEMENTE COM ALTO RISCO DE QUEDAS E POSSÍVEIS FRATURAS VERTEBRAIS DEVIDO A SUA OSTEOPOROSE SEVERA”. O médico que a assiste, diante da progressão clínica e urgência do quadro da doença, prescreveu o início de tratamento com EVENITY (ROMOSOZUMABE), nos termos da indicação de Id. 172589736, por ser “a única alternativa à proteção da vida da mesma”. A seguradora de saúde negou administrativamente o fornecimento do medicamento, sob a justificativa de que não há cobertura contratual para o referido procedimento. Considerando o contexto elencado, pugnou por tutela de urgência para que a operadora de saúde demandada fosse compelida a autorizar/custear a medicação recomendada pelo médico assistente. No mérito, pediu a confirmação da tutela provisória de urgência e a condenação da parte suplicada ao pagamento de indenização por danos morais na ordem de R$ 12.000,00 (doze mil reais). Decisão que postergou a análise da tutela suplicada à Id. 173392629. Interposição de Agravo de Instrumento pela parte autora informada à Id. 175941031. Tutela de urgência concedida por decisão do E. TJPE à Id. 176542142 para que a operadora de saúde agravada disponibilize o tratamento prescrito com o princípio ativo ROMOSOZUMABE em ambiente hospitalar na forma e posologia adotada no relatório do médico assistente, Id. 172589736. A parte contrária contestou, Id. 182655024, arguindo, preliminarmente, a ausência dos pressupostos legais para concessão da tutela antecipada. Quanto ao mérito, pugnou pela improcedência do pleito autoral, sob o argumento de que o contrato da autora é antigo e não adaptado à lei 9.656/98. Em outras palavras, em juízo, a suplicada argumenta que os medicamentos estão cobertos pelo rol obrigatório da ANS, mas isso não se aplica ao caso em questão devido ao seguro saúde ser oriundo de um contrato antigo e não adaptado, o qual é limitado pela cobertura prevista expressamente no instrumento. Por fim, argumentou estar agindo em exercício regular de direito, diante do que reputar-se-iam não caracterizados os danos morais requeridos. Instadas as partes a produzirem outras provas, para além das já encartadas aos autos, ambas nada requereram. É o que importa a relatar. Passo a decidir. DO JULGAMENTO ANTECIPADO Pontue-se que é possível o julgamento antecipado da lide, conforme previsto no art. 355, I, do CPC, sem que haja ofensa ao princípio da não surpresa, contemplado no sistema processual vigente. Isso porque não é necessária a intimação das partes para que o juiz profira sentença quando a matéria discutida é eminentemente de direito. Ademais, bom notar que a sentença não está sendo proferida com base em fundamento sobre o qual não se tenha dado às partes oportunidade de manifestação. DA AUSÊNCIA DE PRESSUPOSTO PARA CONCESSÃO DA TUTELA A ré alega, de forma genérica, que o pleito de antecipação da tutela de urgência não preenche os requisitos listados pelo art. 300 do Código de Processo Civil, sem apresentar qualquer fundamento razoável para basear o seu argumento. Cumpre ressaltar que, a decisão que concedeu o pleito antecipatório analisou minuciosamente os requisitos autorizadores da medida consubstanciados na normativa processual e, acaso o réu desejasse se insurgir em face do decisum, poderia ter o feito oportunamente, por meio de recurso adequado. Neste sentido, considerando o exposto, afasto a preliminar aventada. Ultrapassada a análise da questão preliminar arguida, passo ao exame do mérito. IN MERITUM CAUSAE De pronto, entendo que é inegável a aplicação das disposições do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, visto que se torna óbvio que a relação em discussão nos autos se configura como de consumo, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos arts. 2º e 3º da lei consumerista, respectivamente. A causa de pedir corporificada nos fatos jurígenos trazidos a conhecimento do Juízo não deixa dúvida de que a autora necessitava, à época, submeter-se ao procedimento reclamado, conforme o multirreportado laudo médico acostado à Id. 172589736. Ademais, houve justificativa específica para a adoção deste tratamento. Nenhuma divergência, também, no tocante à existência da negativa de autorização para a realização do tratamento, efetiva e justificadamente, recomendado por profissional médico. Assim, o ponto controvertido a ser objeto de enfrentamento, na hipótese em tela, reside tão somente na legalidade ou não da negativa de autorização patrocinada pela seguradora. Ora, consta dos autos que a promovente foi diagnosticada com um quadro clínico de DOENÇA DE PARKINSON (CID 10 G20), CONSEQUENTEMENTE COM ALTO RISCO DE QUEDAS E POSSÍVEIS FRATURAS VERTEBRAIS DEVIDO A SUA OSTEOPOROSE SEVERA. A documentação acostada pela parte autora é satisfatória no sentido de demonstrar o acompanhamento médico da doença e sua evolução. Logo, constatando que a demandada não questiona a pertinência da cobertura do tratamento da enfermidade, reputo suficiente o conjunto probatório reunido para o efeito da conclusão da imprescindibilidade da utilização do medicamento ROMOSOZUMABE (EVENITY), na forma requerida, até porque não compete ao plano de saúde definir a terapêutica adequada ao paciente, mas sim e tão somente ao profissional médico que o assiste. Ora, se há previsão de cobertura do tratamento para a enfermidade que acomete o beneficiário, não pode o plano de saúde negar os meios para se alcançar sucesso na sua cura ou redução dos seus efeitos, tampouco se imiscuir nos meios escolhidos pelo médico auxiliar para chegar a tanto, sendo certo que cabe a este determinar qual tratamento é o mais indicado para as peculiaridades do caso médico. Assim, a negativa de cobertura ao tratamento comprovadamente recomendado é inadmissível e a imposição de qualquer obstáculo à sua concretização viola a função social do contrato. A ausência de adaptação do plano à lei 9.656/98 não afasta a responsabilidade da seguradora de saúde. Esse é o entendimento perfilhado por esta magistrada e pela jurisprudência pátria, cujas ementas são a seguir transcritas: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0019402-53.2021.8.17.9000 ÓRGÃO JULGDOR: 1ª Câmara Cível RELATOR: Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima JUIZ PROLATOR: Jader Marinho dos Santos - Plantão Judiciário Cível - Sede Capital Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 0019402-53.2021.8.17.9000, acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima. Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator [1] http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_II_-_Diretrizes_de_Utiliza%C3%A7%C3%A3o_-_RN_465.2021.pdf (TJ-PE - AI: 00194025320218179000, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 30/07/2022, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC)) PODER JUDICIÁRIO ESTADO DE PERNAMBUCO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DO DESEMBARGADOR ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO APELAÇÃO CÍVEL nº 0136302-67.2021.8.17.2001 Cuida-se de apelação interposta em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais da parte segurada, diagnosticado com câncer, condenando a seguradora CASSI a cobrir exame prescrito pelo médico assistente, a fim de analisar tratamento mais adequado. O plano privado de saúde tem por finalidade prestar serviços próprios à segurança, manutenção e reabilitação da saúde dos contratantes. Sobressaem garantias constitucionais de proteção à saúde e dignidade da pessoa, além dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato (art. 421 do Código Civil), que atenuam princípios baseados em relação civil contratual de garantia ao pacta sunt servanda e liberdade contratual, restabelecendo-se o equilíbrio entre as partes. Conduta que frustra a execução da função social do contrato, impedindo realização/reembolso de tratamentos ou exames prescritos pelo médico assistente e para restabelecimento da saúde relativamente a doenças cobertas pelo plano. Ato ilícito. Apelação Cível não provida. DECISÃO: "À unanimidade dos votos, negou-se provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator". DATA DO JULGAMENTO: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0136302-67.2021.8.17.2001, em que é parte apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e, apelada, SEBASTIAO PEREIRA LIMA FILHO, ACORDAM os Exmos. Srs. Desembargadores, componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Recife, data da certificação digital. DES. ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO RELATOR Accf (TJ-PE - AC: 01363026720218172001, Relator: ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO, Data de Julgamento: 02/02/2023, Gabinete do Des. Adalberto de Oliveira Melo (4ª CC)) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RECUSA EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE EXAME DE ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA COM PUNÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENOU O RÉU AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS NO PATAMAR DE R$ 5.000,00. RECURSO DA OPERADORA. PLANO ANTIGO, NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI N.º 9.656/1998. TEMA N.º 123 DO EXCELSO STF. PLANOS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO QUE NÃO SE SUBMETEM AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA N.º 608 DO COLENDO STJ. AVENÇAS QUE, TODAVIA, DEVEM SE SUJEITAR AO PRINCÍPIO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, NA ESTEIRA DA JURISPRUDÊNCIA DO COLENDO STJ. RECUSA QUE IMPEDE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE DOENÇA NÃO EXCLUÍDA DO PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 340 DESTA EGRÉGIA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECUSA INDEVIDA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA N.º 339 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA ÀS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO E À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA AO APRECIAR CASOS ANÁLOGOS. SÚMULA Nº. 343 DESTE TRIBUNAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA DEVIDAMENTE ARBITRADOS, EM OBSERVÂNCIA AO DISPOSTO NO ARTIGO 85, § 2º DO CPC. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 08577029120228190001 202300144977, Relator: Des(a). FRANCISCO DE ASSIS PESSANHA FILHO, Data de Julgamento: 06/07/2023, DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1, Data de Publicação: 07/07/2023) APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência – Negativa de fornecimento do medicamento Revlimid (Lenalidomida), bem como autorização para realização do exame angiotomografia das artérias coronárias – Sentença de procedência – Insurgência do plano de saúde - Recusa da ré em dar cobertura ao exame, bem como em fornecer o medicamento sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no contrato, já que antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98 – Não acolhimento - Precedente desta Corte envolvendo o mesmo plano de saúde e a mesma negativa – Acórdão adotado como razão de decidir - Afastamento da incidência da lei 9.656/98 aos contratos não adaptados conforme entendimento do STF no RE 948634 pelo regime da repercussão geral no tema 123 -Inaplicabilidade, ainda, do CDC, tendo em vista tratar-se de empresa de autogestão - Relação jurídica regida pelo Código Civil - Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil - Afronta, ainda, o art. 423 do Código Civil - Contrato que prevê cobertura para a doença da autora - Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Autora que foi diagnosticada com síndrome mielodisplástica (síndrome do 5q) - Abusividade caracterizada – dever de custeio do tratamento – Sentença mantida – Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10190461720218260003 SP 1019046-17.2021.8.26.0003, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 19/07/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/07/2022) Plano de saúde. Cobertura. Exame para início de tratamento oncológico. "Oncotype DX". Contrato anterior à Lei nº 9.656/98. Irretroatividade. Inaplicabilidade, outrossim, do CDC. Entidade de autogestão. Súmula 608 do STJ. Possibilidade de avaliação de eventual abusividade com amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Negativa abusiva. Escolha da terapia adequada que cabe ao médico, e não à operadora. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10049953020238260100 São Paulo, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 11/08/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/08/2023) "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Autora que recebeu diagnóstico de "adenocarcinoma seroso de alto grau III" de ovário e tuba uterina, tendo sido prescrita a utilização do medicamento antineoplásico "Niraparibe". Sentença de procedência dos pedidos iniciais, para condenar a ré ao fornecimento ou custeio do medicamento, na forma da prescrição médica, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Insurgência da ré. Preliminar de insuficiência do valor recolhido a título de preparo recursal, veiculada em contrarrazões, afastada. Mérito. Alegação de inaplicabilidade do CDC e da Lei nº 9.656/98, por se tratar de contrato não adaptado, de modo que deveria ser observado apenas o que consta da avença. Inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 (Tema 123 de Repercussão Geral decidido pelo STF) e das disposições consumeristas (Súmula 608 do STJ). Aplicabilidade do regime do direito civil, no qual há previsão expressa de observância ao princípio da boa-fé objetiva e da interpretação mais favorável ao aderente. Inteligência dos arts. 422 e 423 do Código Civil. Negativa da ré que se revelou abusiva à luz das disposições aplicáveis, pois violou a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, sem que constasse do contrato a informação de limitação clara e expressa para o tratamento da doença que acomete a autora. Inaplicabilidade, ademais, da "Tabela Geral de Auxílios da CASSI", sob pena de esvaziamento do objeto do contrato. Precedentes. Alegação, de outro lado, de inocorrência de dano moral indenizável que prospera. Existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Sentença parcialmente reformada nesse ponto. Sucumbência recíproca. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO." (v.41049). (TJ-SP - AC: 10134363420228260100 SP 1013436-34.2022.8.26.0100, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 14/02/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2023) Observe-se que é inegável que o contrato celebrado entre os litigantes é de adesão, donde sabidamente não se confere ao segurado a oportunidade de debater o conteúdo de suas cláusulas. Ademais, no caso da ciência médica, que reclama conhecimentos específicos que fogem ao homem médio ordinário, resta evidente a submissão do aderente ao que fora unilateralmente estipulado pela seguradora. Assim, a negativa de cobertura ao tratamento comprovadamente recomendado é inadmissível e a imposição de qualquer obstáculo à sua concretização viola a função social do contrato, colocando o segurado em extrema desvantagem perante o fornecedor de serviços, razão pela qual há de ser reconhecida a pretensão autoral. O argumento central apresentado em juízo pela seguradora ré é que a cobertura de procedimentos e medicamentos do contrato de seguro saúde do autor está limitada ao que é expressamente previsto no contrato entre as partes. A alegação decorre do fato de que o seguro saúde é baseado em um contrato antigo e não adaptado, porém, a seguradora de saúde não demonstrou ter notificado o segurado para realizar a adaptação de seu seguro à lei 9.656/98. O comportamento negligente da operadora de saúde deve ser interpretado em desfavor dela, conforme entendimento jurisprudencial consolidado, a exemplo dos arestos infra: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE NÃO ADAPTADO - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO PELA OPERADORA DE CUMPRIMENTO DO DEVER DE OFERTAR A MIGRAÇÃO AO BENEFICIÁRIO - TRATAMENTO CUJA COBERTURA OBRIGATÓRIA É PREVISTA NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE NA RECUSA - DANOS MORAIS E MATERIAIS AFASTADOS - RECURSO PRINCIPAL PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO ADESIVO PREJUDICADO. - A Lei nº 9.656/98 impõe à operadora de plano de saúde uma conduta ativa, devendo fornecer a todos seus beneficiários a oportunidade de migração para planos regulamentados - Não tendo a operadora de plano de saúde se desincumbido do ônus de comprovar que ofereceu ao autor a oportunidade de adequar o seu contrato ao plano de referência, previsto no art. 10 da Lei nº 9.656/98, não se justifica a negativa de cobertura contratual, sob o argumento de inaplicabilidade das disposições daquele diploma legal aos planos não regulamentados - A ausência de comprovação das despesas mencionadas pelo autor em sua petição inicial impõe o afastamento da indenização por danos materiais - A negativa ilegítima de cobertura de medicamento por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. (STJ, AREsp 1563886/DF) - O inadimplemento contratual por parte do plano de saúde, por si só, não caracteriza danos morais in re ipsa, sendo necessária prova no sentido de sua ocorrência para que se reconheça o dever de indenizar - Ausente a prova da ofensa à honra e aos direitos de personalidade do beneficiário, em razão da negativa de cobertura de tratamento pela operadora de saúde, não há que se falar em indenização por danos morais - Sentença parcialmente reformada. (TJ-MG - AC: 50225953320228130313, Relator: Des.(a) Lílian Maciel, Data de Julgamento: 25/10/2023, 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/10/2023) Apelação Cível – Ação de Obrigação de Fazer c/c indenização por danos morais - Plano de saúde - Unimed – Paciente portador de quadro de membrana neovascular sub-retiniana no olho direito – Tratamento quimioterápico por meio de aplicação de ANTIVEGF - Negativa do plano de saúde – Relatórios médicos que atestam a necessidade do tratamento - Código de Defesa Do Consumidor - Aplicabilidade - Contrato Anterior à Lei Nº 9.656 /98 - Necessidade de Oportunizar a Adequação – Recusa indevida - Interpretação mais benéfica ao consumidor -Dano Moral – configurado – Valor indenizatório – Reduzido de R$ 8.000,00 para R$ 3.000,00 (três mil reais) – Sentença reformada, em parte. I – Tendo em vista que os contratos de plano de saúde devem ser interpretados sempre em favor do consumidor, e considerando o quadro clínico apresentado pela Autora, estando configurado o iminente risco à sua saúde, considero irretocável o decisum de primeiro grau no que tange ao custeio dos medicamentos indicados pelo seu médico assistente; II - Não tendo a operadora de plano de saúde se desincumbido do ônus de comprovar que ofereceu ao consumidor a oportunidade de adequar o seu contrato ao plano de referência, não se justifica a negativa de cobertura contratual sob o argumento de inaplicabilidade das disposições daquele diploma legal aos planos não regulamentados. III – Ademais, os contratos de planos de saúde são renováveis periodicamente, cada renovação corresponde a um novo contrato firmado, de modo que o plano deveria estar em consonância com a legislação atualmente vigente. IV - A recusa de fornecimento do procedimento adequado por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso do tratamento do paciente, mesmo quando se tratar de contratos anteriores à Lei n. 9.656/98, é totalmente descabida, sendo, portanto, passível de ressarcimento. V - Existe um dever do prestador de serviços de plano de saúde de cobrir de forma ampla todos os procedimentos e intervenções necessários à manutenção básica da saúde do contratante, abrangendo o diagnóstico, prevenção e tratamento; VI – Em caso de lacuna contratual ou legal, ou até mesmo de contradição entre cláusulas, os contratos de plano de saúde devem ser interpretados sempre em favor do consumidor, consoante preconiza o art. 47 do CDC; VII – Tratando-se de responsabilidade civil objetiva, devem estar comprovados a ação/omissão, o dano e o nexo causal entre o primeiro e o segundo, dispensando-se a demonstração da culpa em sentido amplo (dolo ou culpa em sentido estrito); VIII – Recurso conhecido e parcialmente provido. (Apelação Cível nº 201900722541 nº único0033856-52.2018.8.25.0001 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Iolanda Santos Guimarães - Julgado em 03/02/2020) (TJ-SE - AC: 00338565220188250001, Relator: Iolanda Santos Guimarães, Data de Julgamento: 03/02/2020, 1ª CÂMARA CÍVEL) Não fosse suficiente o já explicitado, não se mostra razoável a interpretação de um contrato que, em função do pacta sun servanda, sobreponha-se a importantes e inafastáveis direitos e garantias constitucionais fundamentais, a exemplo do direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. E mais, apesar de negar a cobertura pleiteada nestes autos, em nenhum momento a seguradora ofereceu solução alternativa, conforme se depreende da leitura da peça de resistência, o que derradeiramente confirma a imperiosidade do fornecimento das medicações solicitadas e a sua recalcitrância injustificada em implementar-lhes o uso. É com lastro nos ditames do codex consumerista, que se aponta para a pertinência da conclusão de que o usuário do plano está de boa-fé, até porque as cláusulas contratuais que porventura consignem uma limitação ou restrição aos direitos do consumidor devem se apresentar redigidas de forma clara e destacada, interpretando-se da maneira mais favorável ao hipossuficiente, devendo a má-fé restar comprovada efetivamente. Nesse sentido, o enunciado pelos arts. 46, 47 e 51, I, IV E XV, todos do codex consumerista. Daí, patenteado se acha que a recusa da demandada em autorizar a realização do tratamento aqui discriminado se operou ilicitamente. DO DANO MORAL Por outro lado, em relação à negativa de cobertura contratual por operador privado de saúde, é fato que, por si só, evidenciado está o dano moral, em decorrência dos graves transtornos daí decorrentes (STJ, REsp 1.304.110/RJ), à proporção que estamos aqui a falar em serviço de índole essencial, tratando-se de prejuízo extrapatrimonial in re ipsa. Enfim, com a negativa de atendimento, viu-se a demandante privada de gozar da justa expectativa que possuía no concernente aos serviços contratados, o que induz à configuração do dano imaterial invocado, hábil a ensejar compensação pecuniária. O Superior Tribunal de Justiça já tem o posicionamento consolidado, no sentido de se afigurar cabível a caracterização de um prejuízo extrapatrimonial quando da constatação da ocorrência da negativa injusta da prestação do serviço pelo plano de saúde. A respeito da matéria, o aresto infra: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE “STENTS” DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. A quantia de R$5.000,00, considerando os contornos específicos do litígio, em que se discute a ilegalidade da recusa de cobrir o valor de “stents” utilizados em angioplastia, não compensam de forma adequada os danos morais. Condenação majorada.Recurso especial não conhecido e recurso especial adesivo conhecido e provido. (STJ – REsp 986947/RN, 3ª Turma, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 11/03/2008, publicado em 26/03/2008) Por outro lado, o sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas, hábeis a cumprir esta árdua tarefa atribuída aos magistrados. Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento. Coube à doutrina e à jurisprudência a complexa e multifacetária tarefa de prudentemente arbitrar o dano moral, utilizando-se dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (vide REsp nº 108155/RJ, Rel. Min Waldemar Zveiter, j. em 04.12.97, publicado no DJU de 30.3.98, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça). Destarte, utilizando-se dos postulados acima mencionados, ponderando o caso concreto, deve o magistrado arbitrar os valores a título de dano moral, sem que, com isso, traga algum enriquecimento sem causa por uma das partes, devendo ser fixado o quantum seguindo os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, guardando, ao mesmo tempo, um caráter reparatório e pedagógico, a fim de punir a demandada pela falta de diligência, evitando que tais situações ocorram novamente. Assim, tenho que a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) se mostra razoável, sopesando a gravidade das consequências possíveis da recusa da ré e, por outro lado, o fato de que a negativa não incrementou significativamente o risco de morte imediato da requerente. Isto posto, julgo parcialmente procedente o pleito autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a. CONDENAR A DEMANDADA A CUSTEAR E AUTORIZAR O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ROMOSOZUMABE (EVENITY) EM AMBIENTE HOSPITALAR, conforme descrito na prescrição médica acostada à Id. 172589736, para confirmar a tutela provisória de urgência deferida à Id. 176542142 pelo E. TJPE, tornando-a definitiva, inclusive no que toca a multa cominatória aplicada; b. CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, NO IMPORTE DE R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS), corrigido devidamente atualizado pelo IPCA, desde a publicação da presente decisão, e acrescidos de juros moratórios legais ESTES CONTADOS A PARTIR DA CITAÇÃO VÁLIDA, CONSOANTE PRECEITUAM OS ARTS. 389, 405 E 406, TODOS DO CCB, com a novel redação conferida pela Lei 14.905/2024. c. Tendo em vista o princípio da causalidade, condeno a ré ao pagamento das custas do processo e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) da repercussão econômica da condenação. PRI. Certificado o trânsito em julgado, ao arquivo para aguardar impulso da parte interessada. Recife, data de assinatura. Dra. Maria Cristina Souza Leão de Castro Juíza de Direito Titular " RECIFE, 3 de dezembro de 2024. ALUSKA SUYANNE MARQUES DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau

04/12/2024, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de decisão

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de MARIA LIGIA DE ARRUDA BARBOSA em 20/02/2025 23:59.

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 30/01/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/01/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Decorrido prazo de MARIA LIGIA DE ARRUDA BARBOSA em 27/01/2025 23:59.

Decorrido prazo de MARIA LIGIA DE ARRUDA BARBOSA em 27/01/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/12/2024

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