Procedimento Comum Cível 0138388-06.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0138388-06.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 16ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 190292628, conforme segue transcrito abaixo: " DECISÃO Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 16ª Vara Cível da Capital Processo nº 0138388-06.2024.8.17.2001 AUTOR(A): CARMEN SILVIA BARBOSA VITA Vistos etc. CARMEN SILVIA BARBOSA VITA, qualificada nos autos, através de advogado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA contra a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, juntando documentos. Aduz a autora, na inicial, ser vinculada à operadora de saúde demandada e que, diagnosticada com Catarata Senil (CID 10 H25.9) no olho esquerdo, fora prescrita a utilização do procedimento de FACECTOMIA COM IMPLANTE de lente intraocular específica – MULTIFOCAL TÓRICA DOBRÁVEL. Solicitada a cobertura, denuncia que a ré teria negado o procedimento, razão pela qual requer a antecipação dos efeitos da tutela no sentido de determinar que a ré custeei o procedimento requerido e, no mérito, além da confirmação da liminar, pugna por indenização por danos morais de R$ 10.000,00. Vieram-me os autos conclusos. Eis o relatório. Decido. Estabelece o art. 300 do CPC/2015 que o interessado nas tutelas satisfativas de urgência haverá de trazer aos autos, como primeira condição ao deferimento, elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado. Neste particular, muito embora o novo diploma tenha procedido com a substituição do requisito da verossimilhança do direito pelo da probabilidade, acompanho o entendimento de Mirna Cianci[1] para quem a aferição da plausividade das alegações não tenha sido reduzida, já que as expressões são praticamente sinônimas. Daí decorre a necessidade de aferição da verossimilhança fática em torno da narrativa elaborada pelo autor, de modo a possibilitar a visualização de uma “verdade provável ou possível”, independentemente da produção de prova. Somando a isto, há de existir, também, a plausividade jurídica da pretensão almejada pelo futuro beneficiado da medida, de modo a conduzir os fatos aos efeitos jurídicos pretendidos. Apenas após o preenchimento de tal pressuposto é que deve o magistrado observar a existência ou não do perigo da demora no oferecimento da prestação jurisdicional para efetiva e eficaz proteção do direito almejado. Tal perigo, inclusive, não pode ser abstrato ou hipotético. Há de ser concreto, atual/eminente e grave, sob pena de descaracterização da proteção almejada pela medida. Compulsando detidamente os autos, entendo que a primeira das condições não está demonstrada. Senão vejamos. Cinge-se a controvérsia em verificar, ainda que sumariamente, se é lícita a negativa de cobertura de lentes intraoculares a serem utilizadas em procedimento para remoção da catarata. A conveniada, segundo o médico especialista em Oftalmologia, conforme prescrições e laudo de ID 190260987, deve ser submetida a cirurgia de catarata, com implante de lente intraocular multifocal, ‘tórica’ e flexível, as quais permitiriam melhor resultado visual e recuperação mais rápida. Conforme especificações do laudo, a lente indispensável para terapia das morbidades visuais da usuária autora (Catarata, além de “erro refrativo residual” não especificado). Pela leitura do laudo, ainda, é certo dizer que todas essas especificações servem, não apenas à correção da catarata, mas também para correções refrativas (correção de grau), conforme excerto adiante transcrito ‘’(...) A indicação da lente multifocal tórica tem como objetivo efetuar a correção da catarata e também do erro regrativo residual.’’ (ID n. 190260987). Acontece que o que está em jogo, em tese, é correção da catarata, que, consabido, pode levar a cegueira se não tratada, e não as demais morbidades visuais refratárias. Reflexo em se pretender superar estas comorbidades está no uso das lentes multifocais e tóricas, tencionadas à correção das distorções visuais em sua complexa extensão, o que, em linha de princípio, vai além do necessário à correção da catarata. A questão é que, embora a relação entre as partes submeta-se à Lei 9.656/98 e, portanto, à cobertura mínima obrigatória, a normativa da Agência Nacional de Saúde não garante à autora a realização de cirurgia refrativa de forma irrestrita. Tanto é assim que a Resolução Normativa 428, de 7-11-2017, da ANS dispõe, para cirurgias refrativas, algumas condições para incluí-las como obrigatórias: ‘’1. (...) pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; e b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo’’. In casu, não demonstrou a suplicante que se encontrava em referidas condições diferenciadas, para que fosse possível estender o tratamento da catarata às demais morbidades visuais. Tampouco demonstrou a parte usuária que o sucesso da cirurgia da catarata dependa, inexoravelmente, da superação simultânea daquelas patologias, com a utilização de lentes multifocais e, evidentemente, mais custosas, em detrimento de lentes mono ou bifocais. Caso não haja essa demonstração, o implante de lentes multifocais, quando da ocasião da intervenção para correção da catarata, caracteriza-se como cirurgia de natureza eletiva, na qual não há obrigatoriedade de custeamento pela ré, salvo previsão contratual em contrário. Perceba que este juízo não está a dizer que o entendimento sobre o qual se assegura ao paciente usuário o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta ou de que ‘’(...) plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente” (AgRg no AREsp 345.433/PR, rel. Min. Luís Felipe Salomão, j. 20-8-2013) estão equivocados, mas que esta costumeira compreensão da temática não pode prevalecer indistintamente em qualquer caso. A análise deve ser casuística. No caso em concreto, a situação que aparentemente se apresenta é que a parte autora pretende utilizar-se do mesmo procedimento (de correção da catarata) para intervir simultaneamente nas outras patologias visuais, imputando um custo que, a princípio, diria respeito a procedimento eletivo, à seguradora, vez que ausente prova inicial da imprescindibilidade do uso de uma lente multifocal (ou trifocal) para o sucesso da intervenção da catarata. Não pode o julgador, à guisa de proteção ao hipossuficiente na relação contratual, criar direitos onde não existe, dada a imbricada relação subjacente, pois a própria contrapartida do usuário-consumidor está calcada em complexo cálculo atuarial. A esse respeito, proclamou-se em precedente do e. TJSC: “[...] É equivocado pressupor que as consequências financeiras das condenações das operadoras de planos de saúde em dano moral ou da ampliação dos benefícios pela Agência Nacional de Saúde tão só por elas serão suportadas. Cedo ou tarde, todas as despesas adicionais são repassadas para o valor das mensalidades pagas pelos usuários, valor que é apurado de acordo com o denominado 'cálculo atuarial', que, nos planos coletivos, considera até mesmo o 'índice de sinistralidade'. É evidente que, se não for mantido o equilíbrio entre as receitas e as despesas, as operadoras de plano de saúde inexoravelmente terão que encerrar as suas atividades [...]” (Apelação Cível n. 0000301-77.2014.8.24.0012, de Caçador, rel. Des. Newton Trisotto, da Segunda Câmara de Direito Civil, j. 22.6.2017). E, do corpo do referido acórdão, destaco: “[...] '01. O contrato de seguro, qualquer que seja a sua modalidade, tem o mutualismo como uma de suas características básicas. Constitui em 'um mecanismo econômico e contábil no qual assentada toda a técnica do seguro como operação jurídico-econômica. Partindo-se do pressuposto de que é mais fácil suportar coletivamente as consequências danosas dos riscos individuais do que suportá-las sozinho, distribui-se, 'pulveriza-se' ou se opera a dispersão do custo, para o efeito de diluir entre todos os participantes da operação o prejuízo patrimonial do dano, o que é feito por meio do mutualismo. Esse mecanismo, afirma Stiglitz e explicitam Tzirulnik e Octaviani, consiste na 'linha mestra da estruturação jurídica da operação securitária'. Para esses autores, com efeito, 'a função social do seguro revela-se de forma cristalina: garantir, com o auxílio de muitos, que a desorganização que atingiu a uns poucos possa ser superada. Satisfaz-se o interesse de todo o 'sistema' em questão, uma vez que as relações podem continuar a se desenvolver, de tal forma que praticamente não sejam sentidas as consequências do ocorrido'. [...] Direcionado pelos valores jurídicos do interesse comum e da função social do contrato, o mutualismo é estruturado consoante modelos matemáticos que determinam preços, estabelecendo equilíbrio entre as receitas e despesas de um plano de seguro por um período de cobertura determinado ('regimes financeiros'). Os regimes financeiros constituem técnicas voltadas a repartir os custos entre os segurados e patrocinadores dos planos de seguros. Conforme se trate de seguro de danos ou de pessoas será diversa a equação, havendo ainda distinções entre as espécies, pois no seguro para o caso de morte (incluso aos seguros de pessoas) o risco é a morte do segurado, sendo o prêmio estipulado de acordo com a taxa de mortalidade de pessoas com condições normais de saúde que se baseia em uma 'tábua de mortalidade' (Judith Martins-Costa). Lapidarmente, advertem Emmett J. Vaughan e Therese Vaughan que 'o seguro consiste em um método de distribuição de perdas. O que poderia ser uma perda devastadora para um indivíduo é espalhada de maneira equitativa a todos os membros de grupo e esta é a base sobre a qual o seguro pode existir'. O contrato faz lei entre as partes. As suas cláusulas devem ser respeitadas pelo Judiciário quando da resolução de litígios delas decorrentes, ainda que a relação negocial se submeta às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. (...) As cláusulas contratuais só podem ser ignoradas se presentes os pressupostos legais. Entre eles, quando: I) forem 'nulas de pleno direito' porque ocorrentes quaisquer das hipóteses previstas no art. 51 do Código de Defesa do Consumidor; II) violados 'os princípios de probidade e boa-fé' (CC, art. 422), princípios a que devem se submeter todos os contratantes [...]. Tendo-se em conta o contexto acima delineado, principalmente quanto aos pilares edificantes de todo o sistema de saúde privada em questão, baseado na mutualidade e na contraprestação proporcional, entendo, no exercício de juízo de cognição sumária, diante dos fatos apresentados, que o custeamento da lente conforme requerido é indevido. Aquilata-se, inclusive, que o procedimento requerido fora autorizado parcialmente pela ré, que se negou, unicamente, ao custeamento das lentes multifocais (ID 190260993). Sobre a matéria, cito ainda jurisprudência do e. TJSP que, detidamente, foi a fundo sobre o assunto: "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Pedido fundado na recusa de autorização para cirurgia oftalmológica para implante de lente intraocular multifocal. Procedência do pedido. Inconformismo da ré. Autora que padecia de catarata e hipermetropia. Contrato que abrangia a primeira doença e a segunda somente até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0, conforme norma da ANS. Negativa da lente multifocal que está em acordo com o estipulado pelo contrato e normas da ANS. Lente mono focal que seria suficiente para o tratamento da catarata. Ré que deve arcar com os custos da cirurgia, anestesista e etc., além daqueles referentes às lentes mono focais. Autora que arcará com a diferença relativa às lentes multifocais. Reconhecimento da sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido."(v.17736). (TJSP; Apelação 0071845-69.2012.8.26.0100; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/01/2015; Data de Registro: 22/01/2015) Ante todo o exposto e considerando tudo mais que dos autos constam, portanto, inexistentes os pressupostos autorizativos legais do art. 300 do CPC, INDEFIRO A LIMINAR requerida. Em tempo, por ser lícito às partes conciliares a qualquer tempo, deixo de designar a audiência de que trata o art. 334, do CPC, e determino a citação e intimação da ré para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contestação, sob pena de revelia. Contestada a lide, intime-se a parte autora para réplica, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, digam as partes, no prazo comum de 05 (cinco) dias, se tem outras provas a produzir, justificando-as desde logo, sob pena de indeferimento. Cumpra-se. Recife, 05 de dezembro de 2024. Fernando Jorge Ribeiro Raposo Juiz de Direito " RECIFE, 10 de dezembro de 2024. FRANCISCO ELTOMAR MARTINS FERREIRA Diretoria Cível do 1º Grau

11/12/2024, 00:00

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Partes do Processo(18)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Fechamento manual de prazo(s) de expediente(s) concluído

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Juntada de Petição de apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/04/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 04/04/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Julgado procedente o pedido

Conclusos para julgamento

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de outros documentos

Juntada de Petição de petição (outras)

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/02/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 13/02/2025.

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