Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 16ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 198544666, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADA: ELUZA DE FATIMA BARROS JUIZ SENTENCIANTE: JOSÉ GILMAR DA SILVA RELATOR: DES. BARTOLOMEU BUENO EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR NACIONALIZADA COM AUXÍLIO DE LASER DE FEMTOSEGUNDOS E EXAME DE ABERROMETRIA PARA TRATAMENTO DE CATARATA, HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO E PRESBIOPIA. COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE SIMILAR NACIONAL. PRODUTO NACIONALIZADO (COM REGISTRO NA ANVISA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1.Procedimento cirúrgico de catarata que está incluído na cobertura securitária e encontra-se dentre o rol de procedimentos de coberturas mínimas exigidas aos planos de saúde, nos moldes da Lei nº 9.656/98 e de resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não sendo legítimo exigir que o segurado se submeta a ele (“FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO” – constante no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS), mas não cubra as lentes intraoculares nacionalizadas indicadas pelo médico, nem o laser e os demais exames ligados ao ato cirúrgico, necessários a plena recuperação de sua saúde. 2.Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (catarata, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia com a implantação de lentes intraoculares e auxílio de laser de femtosegundos, além do exame prescrito, pois não podem ser, de forma alguma, dissociados de todo o procedimento clínico. Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 3.Orientação da ANS de que materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na ANVISA são considerados nacionalizados e contam com cobertura pelos planos de saúde. Parecer Técnico nº 18/2021 da ANS que prevê a cobertura obrigatória de lente intraocular para cirurgia de catarata. 4.Súmula nº 54 do Tribunal de Justiça de Pernambuco: “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. 5.Dano moral configurado. Recusa indevida à cobertura pleiteada que ocasionou danos morais a parte autora. Paciente que ficou à espera da autorização administrativa da seguradora para realizar a cirurgia, piorando seu quadro clínico. 6.Valor deR$5.000,00 (cinco mil reais) que é adequado as peculiaridades do caso fático em análise, encontrando-se dentro dos parâmetros estabelecidos por esse órgão julgador. 7.Recurso não provido. Majoração dos honorários advocatícios de 12% para 15% sobre o valor da condenação. Decisão unânime. ACÓRDÃO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 16ª Vara Cível da Capital Processo nº 0138388-06.2024.8.17.2001 AUTOR(A): CARMEN SILVIA BARBOSA VITA Vistos etc.
Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ajuizada por CARMEN SILVIA BARBOSA VITA em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, pela qual busca compelir a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de facectomia com implante de lente intraocular multifocal tórica, além de indenização por danos morais. Relata a parte requerente que: i) é usuária do plano de saúde da demandada, na modalidade individual do tipo ESPECIAL II, com identificação nº 302 09003 3037 6313 0014, estando adimplente com suas obrigações; ii) foi diagnosticada com catarata senil (CID 10 H25.9) no olho esquerdo e, para tanto, os médicos especialistas determinaram a realização do procedimento cirúrgico de facectomia com implante de lente intraocular específica – MULTIFOCAL TÓRICA, possibilitando inserção através de uma incisão de menor tamanho, com menor risco de infecção e menor indução de astigmatismo pós-operatório; iii) o laser utilizado na cirurgia está expressamente prevista do Rol da ANS (PARECER TÉCNICO Nº 17/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021) e recebe apoio do Conselho Brasileiro de Oftalmologia; iv) apesar da cobertura obrigatória, a ré vem negando, há mais de 3 meses, a autorização para a lente intraocular específica – MULTIFOCAL TÓRICA, no valor de R$11.500,00 (onze mil e quinhentos reais), inviabilizando a própria cirurgia; v) após mais de 3 meses de tentativas de autorização, sem sucesso, a autora busca guarida no Poder Judiciário. Tutela concedida em Agravo de Instrumento (Id.190867057). Em sede de contestação (Id.193913747), a parte demandada refuta a pretensão autoral sob o argumento de que o procedimento cirúrgico com utilização de laser e a lente multifocal tórica não possuem cobertura contratual, por não estarem previstos no rol da ANS. Alega ter agido em exercício regular de direito ao negar o procedimento, não havendo dano moral a ser indenizado. Réplica à contestação em Id. 194028587. Intimadas para se manifestar a respeito da produção de outras provas (Id.194260427), ambas as partes requereram julgamento antecipado (Ids. 196068071 e 196528933) É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Observo que o caso comporta julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, do CPC, uma vez que desnecessária a produção de novas provas, pois o feito se encontra instruído à saciedade para formação de convencimento seguro sobre o tema a decidir. A relação estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, pelo que lhe são aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, que protegem a vulnerabilidade material (CDC, art. 4º, I) e a hipossuficiência do consumidor (CDC, art. 6º, VIII). O e. Superior Tribunal de Justiça já pacificou essa discussão através da Súmula nº 469, pelo qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Assim, incide na hipótese as regras e princípios previstos na Lei nº 8.078/90, inclusive a inversão do ônus da prova. Da análise dos autos, restou comprovado que a seguradora ré autorizou a realização do procedimento (Ids. 190260990, 190260992). Portanto, o cerne da lide restringe-se a reconhecer se a Sul América tem, ou não, o dever de fornecer a lente intraocular específica multifocal tórica. Conforme laudo médico (Id.190260987), a autora apresenta baixa acuidade visual no olho esquerdo, catarata e astigmatismo. A indicação do médico, Dr. Allan Araújo (CRM/PE 11835 E RQE 2101), é a realização da cirurgia de facectomia por facoemulsificação e implante de lente intraocular, sendo recomendado o uso da lente multifocal tórica para diminuir os riscos de infecção e de indução de astigmatismo pós-operatório. À luz das normas consumeristas, sabe-se que é direito básico do consumidor a proteção à vida, a saúde e à segurança quando os serviços são prestados deficientemente, consoante dispõe o art. 6º, I do CDC, especialmente quando o consumidor se encontra em situação de vulnerabilidade e hipossuficiência, o que se verifica quando lhe é negada a efetiva cobertura em contrato de prestação de serviços médicos. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Pernambuco é pacífica no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios que sejam imprescindíveis ao procedimento cirúrgico, entendimento este que se encontra consolidado no enunciado da súmula nº 54, que assim reza: Súmula 054. É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde. Ademais, o tratamento a ser desenvolvido, exames e a técnica utilizada devem ser discutidos pelo médico e paciente sem a interferência do convênio médico, desde que respeitados os limites previstos no contrato e que o procedimento tenha sido validado pela ANVISA e recomendado pela Agência Nacional de Saúde. Havendo indicação médica expressa da necessidade de determinada técnica/procedimento, é abusiva a negativa de cobertura, que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe direitos fundamentais decorrentes da contratação. A exclusão da cobertura afronta a função econômico-social e a razão de existir do contrato celebrado entre as partes. No momento da contratação, a fornecedora dispõe-se a cobrir os tratamentos necessários ao paciente, que, no entanto, vê-se desprotegido quando efetivamente surge a necessidade. No caso específico dos autos o procedimento cirúrgico realizado pelo Demandante encontra-se listado no anexo I da RN 465 de 2021 da ANS, e, portanto, de cobertura obrigatória, assim como todos os acessórios aferidos ao procedimento, como a lente intraocular, a técnica a ser aplicada (laser), em consonância com o que for indicado pelo médico assistente, não cabendo qualquer ônus financeiro ao beneficiário, tampouco a negativa do plano, com relação a determinada técnica empregada no procedimento. Ademais, ainda no intuito maior de esclarecer a repetida demanda a ANS emitiu PARECER TÉCNICO Nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 esclarecendo sobre a obrigatoriedade da cobertura da cirurgia para o tratamento da catarata com o implante de lentes intraoculares, inclusive para correção de outras enfermidades. Assim, em consonância com a jurisprudência consolidada deste tribunal, adoto entendimento de que reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (catarata, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa do fornecimento da lente intraocular específica multifocal tórica, pois não pode ser, de forma alguma, dissociada de todo o procedimento clínico. Saliente-se que a escolha da lente compete ao médico que assiste o paciente, bastando que esta seja devidamente registrada na ANVISA. Nesse sentido, apresento a jurisprudência sobre o assunto: APELAÇÃO CÍVEL Nº-0044635-68.2019.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0044635-68.2019.8.17.2001, da Comarca de Recife, em que figuram as partes acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores integrantes da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, voto e ementa que integram este julgado. Recife, data da certificação digital. Desembargador Bartolomeu Bueno Relator (TJ-PE - AC: 00446356820198172001, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 09/03/2023, Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais) No que diz respeito à indenização por danos morais, vê-se que a relação que une as partes está submetida às regras de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e, em se tratando de contrato de adesão, sua interpretação deve ser direcionada a compreendê-lo da forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), sobretudo diante da realidade narrada nos presentes autos, vez que, os princípios e preceitos insculpidos no mencionado Diploma, derrogam as disposições contratuais que com eles colidirem. O dano moral consiste na lesão a um interesse ou bem juridicamente protegido e seu ressarcimento visa a uma satisfação extrapatrimonial do indivíduo. Justamente por não serem passíveis de aferição econômica, a prestação pecuniária, em caso de lesão a algum destes bens, tem função meramente satisfatória, procurando compensar, até certo ponto, o dano injusto pelas vantagens e satisfação que o dinheiro poderá proporcionar. Assim, considerando que o dano moral, neste caso, embora não tenha como foco a honra ou imagem da vítima, decorre do mal físico que lhe foi causado, torna-se prudente convir que a situação do autor diante da negativa da ré não se configurou compatível com a necessidade de seu tratamento. Como sabido, o arbitramento do dano moral é fixado pelo julgador, utilizando-se, para tanto, do critério da fixação equitativa, tendo em vista a repercussão do dano, a intensidade do dolo ou culpa, bem como a possibilidade econômica das partes. A indenização deverá ser proporcional ao dano sofrido (art. 944 do Código Civil), com as seguintes finalidades: a) compensatória à vítima pela lesão à honra e à integridade moral, não se permitindo que o dano seja fonte de lucro; b) pedagógica, com o fito de evitar que condutas abusivas sejam novamente praticadas em detrimento de outros consumidores. Por conseguinte, em casos como tais, deve o julgador utilizar o critério da razoabilidade, aferindo as causas e consequências do ato ilícito. Dessa forma, entendo justo o valor de R$8.000,00. Face ao exposto, e atento a tudo o mais que dos autos consta, com base no art. 487, I do Código de Ritos, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais, extinguindo o feito com resolução do mérito para: i) CONDENAR a Demandada, consoante textualizado nos fundamentos desta decisão, a pagar ao demandante, à título de compensação por danos morais, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser corrigido com base no IPCA, tendo-se por termo a quo a data da presente decisão (Enunciados das Súmulas n. 362 e 160 do STJ e do TJPE, respectivamente); cominando-se, ainda, juros de mora no percentual de 1%, pela taxa Selic descontando-se a variação do IPCA e desconsiderando-se eventuais juros negativos (Lei 14.905/2024); ii) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida em Agravo de Instrumento (Id. 190867057). Condeno, ainda, o réu no pagamento das custas processuais, assim como pagar honorários advocatícios à razão de 15% do valor da condenação. Caso seja interposta apelação, intime(m)-se o(s) apelado(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, § 1º, do CPC). Em sendo interposta apelação adesiva (art. 997, § 1º, do CPC), intime(m)-se o(s) apelado(s) para apresentar(em) contrarrazões, em idêntico prazo. Decorrido(s) o(s) prazo(s), com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Egrégio TJPE, com as devidas cautelas. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as baixas de estilo. INTIMEM-SE. Recife, data da autenticação eletrônica. Fernando Jorge Ribeiro Raposo Juiz de Direito" RECIFE, 2 de abril de 2025. CARLOS DE LIMA RIBEIRO JUNIOR Diretoria Cível do 1º Grau