Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 9ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 198057912, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Apelante: Sul América Companhia Seguro Saúde S/A
Apelado: Danielly Maria Oliveira Silva Relator: Des. Eduardo Sertório Canto EMENTA: Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Exame genético. Painel de Genes de Alta Penetrância para Risco Hereditário de Câncer de Mama e Ovário. Negativa de cobertura indevida. Danos morais configurados. Recurso não provido por unanimidade. 1) Se o câncer é doença coberta pelo plano de saúde, não há razão excluir da cobertura do contrato o exame para investigação da doença, sob pena de se negar à beneficiária o tratamento adequado à sua enfermidade e, por consequência, ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. 2) É direito do paciente ter sua patologia tratada satisfatoriamente, com a utilização de toda a técnica e tecnologia disponíveis ao seu médico assistente, inclusive, a realização de exames para este fim. Não é legítimo à seguradora perceber por anos a contribuição do segurado e se esquivar da cobertura do exame indispensável à permanência da sua saúde, justamente quando surge a necessidade. 3) As disposições legais e contratuais assumidas pelas partes quando da realização do contrato de prestação de serviços de saúde estão em estrita observância ao princípio da legalidade previsto no art. 5, inciso II, da CF/88. O negócio jurídico celebrado entre as partes é válido, porque preenche os requisitos previstos no art. 104 do CC, e não é anulável por não se enquadrar em nenhuma das hipóteses de vício de vontade, notadamente a decorrente de erro expressa no art. 138 do CC. 4) a segurada preenche as diretrizes de utilização, delineadas pela Agência Nacional de Saúde, por meio do Anexo II, do Rol de procedimentos e eventos em saúde 2018 (http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/b_rol_2018_110. pdf). 5) O médico assistente é geneticista vinculado ao Instituto de Genética e Hematologia, cumprindo o primeiro requisito exigido pelo Rol 2018. A segurada se enquadra na alínea" c) "do item 110 de Rol, pois, além de já ter sido acometida por câncer de útero e de mama, possui histórico familiar câncer de mama e de pâncreas. 6) A segurada realizou exames histopatógico, tomografia, ultrassonografia, tendo permanecido dúvidas acerca do diagnóstico, demonstrando o cumprimento dos critérios objetivos exigidos pela RN 428/2017. 7) Ao consagrar os princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da vulnerabilidade, o ordenamento jurídico trouxe relevantes inovações no âmbito das relações contratuais, permitindo o restabelecimento de um equilíbrio entre o segurado e a seguradora (uma vez dispor esta última, comumente, de melhores condições técnicas, econômicas e intelectuais para perseguir seus interesses). 8) A negativa de cobertura já é suficiente para dar ensejo à indenização por dano moral, não havendo necessidade de comprovação do dano suportado pelo segurado. A indenização por danos morais fixada no importe de R$ 10.000,00 está dentro dos parâmetros utilizados pelo STJ. 9) Majoração das verbas (TJ-PE - AC: 00031413120178173090, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 17/07/2020, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto). Portanto, tendo em vista que atualmente a Autora possui nódulos na tireoide e cistos nas mamas, bem como que há histórico de câncer em sua família, está se enquadra nos requisitos do rol da ANS, sendo evidente o seu direito líquido e certo. O exame de "Painel" é de natureza preventiva e de alta relevância para a saúde da paciente, especialmente quando há histórico familiar de câncer, como no caso da recorrente. Ainda que o rol da ANS seja utilizado como referência para os procedimentos mínimos a serem cobertos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência consolidada no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, não excludente, devendo ser interpretado em favor do consumidor. Assim, o fato de o exame não estar expressamente incluído no rol não significa que o plano de saúde possa se negar a cobri-lo, sobretudo quando o exame é prescrito por um médico especialista e considerado essencial para o tratamento ou prevenção de doenças graves. E mais: a justifica a negativa por ausência de preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs) não vem a calhar, especialmente porque não é dada à operadora de plano de saúde a escolha do procedimento/tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde assistente, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida. Outrossim, destaco que a linha intelectiva adotada nos precedentes deste Tribunal de Justiça é no sentido de considerar a abusividade da negativa de cobertura com a justificativa de que o procedimento não se compatibiliza com a Diretriz de Utilização da ANS (DUT), senão observemos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE CÓLON METASTÁTICO EM FÍGADO (CID C18 - ESTÁGIO IV). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. RECURSO DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT. IMPOSSIBILIDADE. NORMA ABUSIVA. PREVISÃO DO TRATAMENTO DA DOENÇA EM CONTRATO E NO ROL DA ANS. DECISÃO MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJ/RN; AGRAVO DE INSTRUMENTO – 0801175-66.2020.8.20.0000; Rel. Des. Amilcar Maia; 24/11/2020). Assim, quanto à antecipação de tutela, pelos motivos constantes da decisão interlocutória, e considerando que, ao longo da instrução, a parte autora trouxe as evidências necessárias do risco de grave lesão, dano irreparável ou de difícil reparação exigidos pelo art. 300 do CPC, mantenho o deferimento da medida liminar solicitada, nos termos delineados na referida decisão. No que se refere aos danos morais, vejo que a aflição pela negativa da Ré causada ilicitamente ao consumidor - em razão da necessidade urgente de realização da cirurgia indicada na exordial e da demora no atendimento de seu requerimento não deve ser considerado como mero desconforto do cotidiano, posto haver indiscutivelmente um flagrante e inescusável descumprimento contratual, quando o paciente / consumidor dele mais necessitava, trazendo-lhe além do desconforto insuportável a frustração e sensação de desamparo o que vem a configurar irremediavelmente a figura do dano moral, sobretudo em razão da gravidade de seu quadro clínico, necessitando de um atendimento célere e urgente. Dessa forma, hei por reconhecer a responsabilidade civil da empresa ré, pois o abalo moral demonstrado e sofrido pela autora por causa da injustificável recusa da empresa ré em lhe prestar autorização para o desiderato perseguido pela autora, seu tratamento clínico, constitui dano moral indenizável. Assim, levando-se em consideração os critérios e as considerações aqui apresentadas, em especial o caráter compensatório da indenização por dano moral, todos visualizados e recomendados pela doutrina, fixo o quantum indenizatório na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por vislumbrar que tal quantia se mostra suficiente para atender aos anseios reparatórios, punitivos, profiláticos e pedagógicos da reprimenda, sem que venha causar considerável abalo financeiro na empresa demandada.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 9ª Vara Cível da Capital Processo nº 0135912-92.2024.8.17.2001 AUTOR(A): ANA PAULA PIGNATARO
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por ANA PAULA PIGNATARO, em face da HAPVIDA ASSITÊNCIA MÉDICA S.A., ambos já qualificados na inicial. Alega a parte Autora que possui nódulos na tireoide, e, devido à histórico familiar, o médico assistente solicitou o exame Número de Cópias Painel Mama por NGS, sendo negado pelo Plano de Saúde, ora Réu, sob a justificativa de que seria necessário a apresentação de provas de que a paciente é portadora de câncer para que, com isso, se pudesse realizar a referida investigação. Sendo a atitude da Ré contraditória, até porque o exame é elemento preventivo de câncer, requereu, em sede de tutela, que o Demandado autorize o exame médico e, no mérito, dano moral no valor de R$ 10.000,00. Liminar deferida em Id 189560157. Contestação apresentada em Id 190357964 em que a ré, preliminarmente, impugna a justiça gratuita e inversão ao ônus da prova e, no mérito, justifica a negativa por ausência de preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs), bem como ressalta se tratar de procedimento fora do rol da ANS. Requer a total improcedência da ação. Réplica apresentada em Id 191008143. Intimada as partes para apresentarem novas provas, requereu o Réu elaboração de perícia, no entanto, por não informar qual a especificação do Expert, entendeu o juízo que houve posterior desinteresse do Plano de Saúde em elaborar Laudo Médico. Eis o que importa relatar. DECIDO. Passo a julgar as preliminares. Destaco que, não obstante a possibilidade de a parte adversa oferecer impugnação à justiça gratuita, o ônus de provar a suposta alteração na situação financeira do impugnado é do impugnante, mediante a juntada ao processo de documentos que justifiquem a revogação do benefício, o que, nos autos, não fora feito. Em relação à impugnação ao ônus da prova, está condicionada à presença da verossimilhança das alegações do consumidor ou da sua hipossuficiência, conforme previsto no art. 6º, inciso VIII, do CDC. Havendo a verossimilhança do alegado pela autora, bem como sua hipossuficiência técnica e econômica, inverte-se o ônus da prova em seu favor. Preliminares negadas. Passo a julgar o mérito. Considero, no presente caso, a possibilidade de julgamento antecipado do mérito, diante dos elementos de convencimento constante dos autos, na previsão art. 355, inciso I, do Novo Código de Processo Civil. Cabe consignar que, de fato, a relação jurídica de direito material estabelecida entre as partes rege-se pelas normas estatuídas pelo Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de adesão e de trato sucessivo, sendo o autor a parte mais frágil, portanto, hipossuficiente quanto às repercussões do contrato. Com efeito, na aplicação do direito do consumidor devem ser observados os princípios da boa fé objetiva, da vulnerabilidade, do não enriquecimento sem causa, da interpretação de cláusulas de forma mais benéfica ao consumidor e da relatividade do pacta sunt servanda. Nesse contexto, a negativa noticiada vai de encontro à própria natureza do contrato, que é a de assegurar a preservação da saúde e da vida do segurado. A negativa da ré em arcar com as despesas relativas ao exame Número de Cópias Painel Mama por NGS, indispensável à manutenção da saúde da segurada, equivale a negar o próprio atendimento médico e tornar impraticável o objeto do contrato celebrado. Injustificado é, portanto, a exclusão de serviços de urgência comprovada, por estar em jogo bem supremo do homem, qual seja, a vida. Assim, tenho como efetivamente em desacordo com o entendimento do nosso Tribunal, da jurisprudência pátria e também do Código de Defesa do Consumidor - legislação que defende e protege, dentre outros, usuários de planos de saúde – a negativa do referido procedimento. Está-se diante de grave ameaça à saúde, bem jurídico que sobreleva em relação à eventual cláusula contratual, lesiva às garantias do Código do Consumidor. Assim, aliás, temos: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto Rua do Brum, 123, 4º andar, Recife, RECIFE - PE - CEP: 50030-260 - F:() Apelação Cível n. 0003141-31.2017.8.17.3090*
Ante o exposto, com base nos ditames da legislação do consumidor (Lei nº 8.078/90) e no art. 487, I c/c o art. 355, I, esses últimos do C.P.C., julgo procedente a ação aforada por ANA PAULA PIGNATARO, em face da HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, para o fim de confirmar os efeitos da tutela antecipada deferida, condenando empresa demandada, nos termos delineados na referida decisão antecipatória, assim como condenar ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor da parte autora a título de danos morais, conforme acima especificado, com juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da citação e correção monetária conforme tabela do TJPE a partir da data desta sentença. Condeno, ainda, a ré HAPVIDA, por força da sucumbência aos pagamentos das custas processuais e honorários advocatícios, na base de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com esteio no art. 85, §2º, do CPC, com atualização monetária a partir desta sentença. Publique-se, registre-se e intime-se. Após o trânsito em julgado, ao arquivo. Recife, 18/03/2025. Ailton Soares Pereira Lima Juiz de Direito." RECIFE, 24 de março de 2025. ISOLDA MARIA AZEVEDO DE LYRA Diretoria Cível do 1º Grau