Apelação Cível 0037483-90.2024.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0037483-90.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Apelante: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Apelado: M. H. D. O. L. Relator: Des. Paulo Roberto Alves da Silva DECISÃO TERMINATIVA Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) Apelação Cível n. 0037483-90.2024.8.17.2001 Trata-se de recurso de Apelação interposto por UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra Sentença que julgou procedente ação movida por M. H. D. O. L., ora Apelado. Na peça inaugural, o autor buscou cobertura para tratamento, nos termos indicados pelo médico assistente, do Transtorno do Espectro Autista (TEA), negado pela Operadora de Plano de Saúde demandada. Esta, por sua vez, apresentou contestação sustentando não ter havido conduta abusiva e a inexistência de danos. A Sentença (Id. 45534866) fora exarada com o seguinte dispositivo: “Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) INDEFERIR o pedido da tutela de urgência no sentido de ser autorizada a realização do tratamento multidisciplinar do transtorno espectro autista (TEA) na clínica TEAmor (Gravatá), indicada pelo pai da menor, ora autora, vez que o plano de saúde demonstrou possuir rede credenciada no local de abrangência geográfica perto da residência da menor. No entanto, deve-se deixar consignado que, em não havendo clínicas disponíveis, vagas para atendimento, horários disponíveis, terapeutas suficientes ou havendo a recusa da clínica em atendê-la, PODERÁ pleitear, através do cumprimento de sentença, o custeamento integral e o tratamento em clínica particular, devendo, pois, noticiar nos autos a recusa do plano de saúde ou a impossibilidade de atendimento por parte da clínica credenciada; b) DEFERIR o pedido da autora para que seja custeado a cobertura integral do tratamento da menor M. H. D. O. L., em rede credenciada ao plano de saúde, e na ausência de rede parceira, que seja custeado em clínica particular fora da rede credenciada; c) INDEFERIR os pleitos de danos materiais (reembolso integral do valor pago de R$ 2.000,00) e danos morais, por decorrência lógica do indeferimento da tutela (pedido principal). d) CODENO a parte autora ao pagamento das custas processuais/ taxa judiciária, despesas processuais, se houver, bem como em honorários advocatícios, estes fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, conforme art. 85, §2º, do CPC, cuja exigibilidade está suspensa enquanto perdurarem as circunstâncias que determinaram a concessão da gratuidade da justiça, nos termos do artigo 98, §§2º e 3º, do CPC.” Inconformada, UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO interpôs Apelação (Id. 45534876) sustentando não haver cobertura contratual para custear o tratamento multidisciplinar na forma discutida. Contrarrazões apresentadas (Id. 45534880). Manifestação do Ministério Público (Id. 45532677) pelo improvimento do recurso. É o relatório. Decido. Por ter presentes os requisitos de admissibilidade e regularidade processual, conheço do presente recurso. Cinge-se a controvérsia do presente recurso à análise da existência ou não de obrigação da operadora em custear o tratamento multidisciplinar do segurado diagnosticado com transtorno do espectro autista nos termos da sentença. In casu, ressalta-se ser de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (art. 47 c/c art. 54, § 4º, do CDC). Inicialmente, segundo esclarecimento da Organização Mundial e a Organização Pan-Americana de Saúde: O transtorno do espectro autista (TEA) se refere a uma série de condições caracterizadas por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicação e na linguagem, e por uma gama estreita de interesses e atividades que são únicas para o indivíduo e realizadas de forma repetitiva. O TEA começa na infância e tende a persistir na adolescência e na idade adulta. Na maioria dos casos, as condições são aparentes durante os primeiros cinco anos de vida. Indivíduos com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam outras condições concomitantes, incluindo epilepsia, depressão, ansiedade e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). O nível de funcionamento intelectual em indivíduos com TEA é extremamente variável (https://www.paho.org/pt/topicos/transtorno-do-espectro-autista. Acesso em 16.04.2024 às 9h20). É inconteste no presente caso que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com demandas compreendidas pelo médico assistente como precisando ser atendidas pelas terapias prescritas. A alegação de não constar no rol da ANS o tratamento indicado não merece prosperar. É importante registrar que o STJ entende que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializadas prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Posteriormente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo, assim, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares, aliás, restou publicada a Resolução Normativa 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. Ainda, no dia 01/07 /2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CIDF84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Diante disso, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista, conduzido por profissionais adequadamente habilitados. Pois bem, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Seguindo tal linha de entendimento, portanto, foram definidas as seguintes teses no julgamento do Incidente de Assunção de Competência n° 0018952-81.2019.8.17.9000, neste Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Em tempo, muito embora a eficácia vinculante de tal precedente esteja suspensa, por deliberação resultante do Proc. Nº 0004470-21.2025.8.17.9000, as teses fixadas não se invalidam, servindo plenamente como fundamento de decisão. Neste sentido, devem as seguradoras de plano de saúde assegurar o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista com as terapias prescritas pelo médico assistente. Desta feita, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com autismo, em qualquer idade, propicia um avanço significativo nas limitações impostas pelo transtorno do neurodesenvolvimento. Desta feita, pelos elementos trazidos, a cobertura deve continuar sendo feita por profissionais habilitados. Ademais, o parecer do Parquet (Id. 45934498) capta muito bem o cerne da problemática, opinando corretamente pelo desprovimento do recurso: “Por fim, sabe-se que o acompanhamento terapêutico em todos os ambientes em que a criança com transtorno do espectro autista frequenta, e não apenas no ambulatório, tem apresentado bastante sucesso e facilita a adaptação dos pacientes ao mundo em que estão inseridos. Além de ser reconhecido como parte do tratamento multidisciplinar para crianças diagnosticadas com o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Desse modo, entende-se que o tratamento com acompanhante terapêutico na escola/domicílio deve ser custeado pelo plano de saúde. No caso concreto, cumpre destacar que o laudo médico mais recente e de lavra da neurologista que acompanha a criança indica expressamente a necessidade do acompanhante terapêutico para as atividades da vida diária de modo a complementar o tratamento já realizado. Não se trata, portanto, de acompanhamento escolar ou pedagógico, mas sim de inserção da criança na sala de aula, modulando seu comportamento e não um profissional relacionado às atividades propostas pela professora. O objetivo do acompanhante terapêutico foi esclarecido no Relatório da Equipe Multi disciplinar que acompanha a infante. Desse modo, verifica-se que a necessidade de complementação do tratamento restou demonstrada pelo laudo médico e relatório de acompanhamento da equipe multidisciplinar. Ademais, o acompanhante terapêutico escolar é amplamente aceito como terapia no tratamento do TEA facilitando a interação do paciente com o mundo e deve ser assegurado pela Operadora de Saúde, inexistindo razões para a reforma de decisão. Ante o exposto, manifesta-se esta 1ª Procuradoria de Justiça pelo não provimento do recurso, para que seja mantida incólume a sentença ora recorrida.” O dispositivo da Sentença recorrida deixa claro os critérios que devem ser observados, todos com respaldo legal e jurisprudencial, não havendo o que ser reformado no caso em tela. Destarte, com base no art. 932, IV, “c”, estando diante de precedente deste Tribunal de Justiça, nego provimento ao recurso, mantendo a sentença por seus próprios termos. Majoro os honorários sucumbenciais para 12%, em razão do disposto pelo art. 85, §11. Recife, data da certificação digital. Des. Paulo Roberto Alves da Silva Relator _ 04

30/04/2025, 00:00

14/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 8ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 179870034, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 8ª Vara Cível da Capital Processo nº 0037483-90.2024.8.17.2001 AUTOR(A): M. H. D. O. L., GUSTAVO SANDRE DA SILVA OLIVEIRA Vistos. 1. RELATÓRIO Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR E INDENIZAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS proposta por M. H. D. O. L., menor impúbere, com 5 anos de idade, devidamente representada por seu genitor, GUSTAVO SANDRES DA SILVA OLIVEIRA, em face da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. Alega que que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84), que iniciou tratamento regular numa clínica chamada CONECTAR, porém não viu avanço clínico da menor na clínica, sendo transferida para outra clínica chamada TEAMOR. Iniciou-se o tratamento na clínica TEAmor na cidade de Gravatá no mês setembro de 2023. Após 03 (três) meses de tratamento, ou seja, em dezembro de 2023, constatou-se um grande avanço no quadro clínico da paciente/requerente menor. Tendo esta desenvolvido melhorias nas questões psicomotoras, fonoaudiólogas, psicopedagógicas e outras que são de extrema importância para o bem-estar daqueles que possuem o referido Transtorno (TEA). Ocorre que após alguns meses de tratamento, a referida clínica foi descredenciada pelo plano de saúde, sendo necessário viajar até a matriz da clínica TEAmor, que se localiza na cidade de Limoeiro. Ou seja, a duas horas de viagem da cidade de Gravatá, local onde residem. Afirma que foi por duas vezes à cidade de Limoeiro para realizar o tratamento na matriz da clínica TEAmor, no entanto, a menor apresentou sinais de agressividade e estresse com a situação da viagem, sem nenhum estímulo durante a viagem. Enfim, não continuaram o tratamento junto à clínica. Por fim, tentou administrativamente a continuidade na clínica TEAmor, mas não obteve resultado. Ante o exposto, requer o deferimento da tutela de urgência, para que haja a cobertura integral do tratamento da menor M. H. D. O. L., ora requerente, na clínica “TEAmor” localizada na cidade de GRAVATÁ/PE, a fim de que haja a continuidade do tratamento da menor, ora autora, mesmo que a empresa não faça mais parte dos credenciados da requerida. No mérito requer a confirmação da tutela e a condenação da ré por danos materiais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), e a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos materiais, por ter pago dois meses de terapia multidisciplinar. Intimado para se manifestar quanto ao pedido da tutela de urgência, a parte adversa se manteve inerte, precluindo o prazo. Logo em seguida, junta contestação (id. 170708936), e esclarece a realidade dos fatos. Alega que, em verdade, a clínica TEAmor (filial em Gravatá) não é credenciada junto a rede UNIMED. A única credenciada é a matriz -, TEAmor da cidade de Limoeiro – PE. Ocorre que, a clínica filial (Gravatá) atendia os pacientes diagnosticados com TEA, mas o cadastro no sistema, para todos os efeitos, era como se eles estivessem sendo atendidos na matriz – no município de Limoeiro. Ou seja, a Clínica TEAmor informou que atendia beneficiários em Gravatá e Carpina, sem autorização da Unimed Recife (id. 168671481) Diante do exposto, informa o descredenciamento da matriz da Clínica TEAmor e argui sobre a fraude contratual da Clínica junto a Unimed Recife – Operadora de saúde Ré. No mérito, informa que possui clínica cadastrada, com profissionais habilitados para o tratamento da menor no município de Gravatá, indicando a clínica CONECTAR. Trata da garantia e disponibilidade de atendimento na rede credenciada – e em havendo determinação judicial diversa, ou seja, determinando a cobertura do tratamento fora da rede credenciada, argui sobre a necessidade de limitação do reembolso mesmo em caso de inexistência (situação hipotética)/ Limitação do apontado dano material. Noutro ponto, trata da ausência de cobertura obrigatória de tratamento fora do ambiente médico-ambulatorial e hospitalar - Arts. 10, caput, e 12, caput, da Lei Federal n. 9.656/1998, do art. 4º, III, da Lei Federal n. 9.961/2000, além dos arts. 58, §1º, da Lei Federal n. 9.394/1996, do art. 3º, inc. III, parágrafo único, da Lei Federal n. 12.764/2012, do art. 4º, §2º, do Decreto 8.368/2014, e do art. 28, inc. XVII, §1º, da Lei Federal n. 13.146/2015. Noutra banda, especifica o porquê de ter de descredenciar a clínica TEAmor: a. a prática de cobrança de sessões não realizadas; b. atendimentos em unidades sem credenciamento mesmo após reiterado alerta; e c. incentivo de judicialização de tratamento através de indicação de advogado próprio para representar beneficiário(a) em atendimento. Por fim, requer o indeferimento da tutela, bem como a improcedência dos pedidos insertos na petição inicial. Juntou documentos que corroboram com a narrativa dos fatos. Réplica id. 173192156, rechaçando a contestação lançada nos autos, reiterando os pedidos da inicial, bem como ressalta fato novo -, uma nova clínica denominada ÍMPAR. Ambas as partes informam não haver mais provas a produzir, e pugnam pelo julgamento antecipado. É o relatório. DECIDO. 2. FUNDAMENTOS 2.1. PROLENGÔMENOS O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem, sem preliminares. Vamos ao exame do mérito. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Eis o entendimento basilar no que diz respeito à negativa de cobertura. Todavia, este não é o ponto central. 2.2. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO INTEGRAL – HIPÓTESES A matéria cinge-se em saber: a) Se é legítimo o pedido do autor, representante da menor, no sentido de acolher o pedido de tutela de urgência, determinando a cobertura do tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada ao plano de saúde – UNIMED RECIFE; b) Indenização por dano material, devolvendo o valor gasto pelo autor, vez que manteve a filha em clínica diversa da autorizada pelo plano de saúde -, na quantia de R$ 2.000,00, e por via reflexa, o deferimento do pleito por danos morais. Carreado nos autos, e sem delongas, o que se verifica é a vontade do pai em querer ver sua filha, portadora do transtorno espectro autista (TEA) sendo tratada numa clínica fora da rede credenciada do plano de saúde. No entanto, para que isto aconteça, necessário a ocorrência de alguns aspectos excepcionais, tais como: a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). (grifos nossos) Tal entendimento é uníssono nas cortes superiores. Todavia, a título de exaurimento da matéria, destaca-se que o plano de saúde anexou aos autos clínica credenciada para o tratamento multidisciplinar para o TEA. Importante destacar que existe a possibilidade de custeamento integral do tratamento em clínica fora da rede credenciada, quando inexistir vaga para o tratamento da menor em clínica credenciada ou quando não existir clínica credenciada na região de abrangência geográfica próxima de sua residência. Levando em consideração que existe apenas UMA clínica especializada para tratamento do TEA no município de Gravatá e levando em consideração que este município alberga 86.516 habitantes[1], resta bem provável a incidência das hipótese elencadas acima, sendo este título executivo documento autorizativo para a referida hipótese elencada. Não obstante, pontue-se que o plano de saúde indica a clínica CONECTAR para a cobertura do tratamento da menor, o que rechaça, prima facie, a autorização e custeamento em clínica diversa da credenciada. A alegação de que a clínica visada -, TEAmor foi descredenciada, e portanto, a autora necessita de autorização judicial para permanecer com o tratamento na clínica, por esta clínica não estar mais vinculada/credenciada à operadora de saúde inexiste, vez que restou comprovado que a clínica referida nunca fez parte das clínicas credenciadas, com exceção, da matriz que se localiza no município de Limoeiro, Estado de Pernambuco. Para além disto, não há também cabimento para pedido de reembolso integral, pelos memos motivos acima expostos. Vejamos o entendimento dos tribunais superiores. AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares, baseada no modelo naturalista ABA e DENVER de estimulação precoce – Probabilidade do direito evidenciada – Cobertura pleiteada deve se dar, a princípio, na rede credenciada – Inexistindo clínica credenciada especializada no tratamento, deverá a operadora arcar com o tratamento fora da rede e de forma integral – Precedentes desta Câmara – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Proteção à saúde do menor que deve ser resguardada – Decisão reformada, em parte – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - AI: 20538174220238260000 Presidente Bernardes, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 28/04/2023, 8ª Câmara d RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) e Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023). (grifado) Ante as considerações ilustradas acima, tenho por indeferir a tutela de urgência perseguida, vez que consta comprovada que há clínica credenciada ao plano de saúde para a realização do tratamento da menor. 2.3. DANO MATERIAL No que diz respeito aos danos materiais, não cabe a restituição dos valores despendidos no valor de R$ 2.000,00, em razão de não ter demonstrado que a clínica credenciada estava sem vaga ou horário naquele período, não podendo atender a menor, ora autora ou se recusou a atendê-la. 2.4. JULGAMENTO DO IAC N° 0018952-81.2019.8.17.900 – TESES FIXADAS PELO TJPE Exaustivamente, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Por decorrência lógica do que fora explicitado até então, não acolho os pleitos por danos morais. 3. DISPOSITIVO Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) INDEFERIR o pedido da tutela de urgência no sentido de ser autorizada a realização do tratamento multidisciplinar do transtorno espectro autista (TEA) na clínica TEAmor (Gravatá), indicada pelo pai da menor, ora autora, vez que o plano de saúde demonstrou possuir rede credenciada no local de abrangência geográfica perto da residência da menor. No entanto, deve-se deixar consignado que, em não havendo clínicas disponíveis, vagas para atendimento, horários disponíveis, terapeutas suficientes ou havendo a recusa da clínica em atendê-la, PODERÁ pleitear, através do cumprimento de sentença, o custeamento integral e o tratamento em clínica particular, devendo, pois, noticiar nos autos a recusa do plano de saúde ou a impossibilidade de atendimento por parte da clínica credenciada; b) DEFERIR o pedido da autora para que seja custeado a cobertura integral do tratamento da menor M. H. D. O. L., em rede credenciada ao plano de saúde, e na ausência de rede parceira, que seja custeado em clínica particular fora da rede credenciada; c) INDEFERIR os pleitos de danos materiais (reembolso integral do valor pago de R$ 2.000,00) e danos morais, por decorrência lógica do indeferimento da tutela (pedido principal). d) CODENO a parte autora ao pagamento das custas processuais/ taxa judiciária, despesas processuais, se houver, bem como em honorários advocatícios, estes fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, conforme art. 85, §2º, do CPC, cuja exigibilidade está suspensa enquanto perdurarem as circunstâncias que determinaram a concessão da gratuidade da justiça, nos termos do artigo 98, §§2º e 3º, do CPC. Dito isto, providencie a Diretoria Cível: a) Intimem-se as partes, via sistema, do teor da presente sentença. Prazo de 15 (quinze) dias úteis. b) Se houver interposição de apelação, intime-se a parte apelada, via sistema, para, querendo, apresentar contrarrazões. Prazo de 15 (quinze) dias úteis. c) Caso não sejam ofertadas as contrarrazões, certifique-se. Após a certidão ou juntada de resposta do apelado, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. d) Transcorrido o prazo recursal, sem manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e arquive-se definitivamente o feito, independentemente de nova conclusão. Intimem-se. RECIFE/PE, 22 de agosto de 2024. Dilza Christine Lundgren de Barros Juíza de Direito " RECIFE, 26 de agosto de 2024. REGINA CELI LEITE PEREIRA PAVAO Diretoria Cível do 1º Grau

27/08/2024, 00:00

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