Apelação Cível 0060444-25.2024.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0060444-25.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 22ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 190731941, conforme segue transcrito abaixo: "A alegada omissão/contradição na sentença, suscitada pelo embargante, revela-se, em verdade, como aquilo que ele considera um vício no julgamento em si. Conforme consabido, o recurso de embargos de declaração se presta ao fim de aclarar obscuridades, complementar decisão que deixou de examinar alguma matéria ou retificar contradições internas da sentença. Logo, o recurso eleito não se destina ao fim pretendido, que seria o de modificar o entendimento adotado. No caso concreto, verifica-se que não há qualquer contradição ou omissão na sentença embargada. A análise dos autos demonstra que não foi comprovada a alegada urgência em relação à suspensão do tratamento, situação já abordada na fundamentação da decisão impugnada. Ademais, o embargante, ao solicitar a restrição judicial, não indicou a clínica específica donde pretende realizar o tratamento, nem tampouco apresentou os valores correspondentes ou os períodos de eventual descumprimento do plano de saúde. Importa salientar que, nos termos dos artigos 509, § 2º, e 524 do Código de Processo Civil, a parte que requer o cumprimento de sentença deve apresentar demonstrativo do débito atualizado, indicando, de forma detalhada, os valores devidos, as multas incidentes, os juros aplicáveis e demais informações pertinentes. Tal exigência tem por objetivo conferir maior clareza e permitir a precisa execução do título judicial. Assim, eventual descumprimento da medida liminar, confirmada em sentença definitiva, deve ser objeto de cumprimento provisório ou definitivo da decisão, conforme o caso e o estágio processual. Somente nesse contexto será possível avaliar a necessidade de medidas executórias, como o bloqueio de valores, considerando a suspensão do tratamento e os montantes devidos, que devem ser apresentados de forma clara e discriminada pela parte interessada. Pelo exposto, ausentes os pressupostos previstos no art. 1.022 do CPC, rejeito os declaratórios opostos, mantendo a sentença embargada em todos os seus termos. Publique-se. Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 22ª Vara Cível da Capital Processo nº 0060444-25.2024.8.17.2001 AUTOR(A): J. G. D. B. REPRESENTANTE: JULIANA MACHADO DUARTE BARRETO Intime-se. Recife, data da assinatura digital MARIA CRISTINA SOUZA LEÃO DE CASTRO Juíza de Direito Titular" RECIFE, 16 de dezembro de 2024. ALUSKA SUYANNE MARQUES DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau

17/12/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 22ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 188604667, conforme segue transcrito abaixo: " Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 22ª Vara Cível da Capital Processo nº 0060444-25.2024.8.17.2001 AUTOR(A): J. G. D. B. REPRESENTANTE: JULIANA MACHADO DUARTE BARRETO Trata-se de demanda proposta por JOÃO GABRIEL DUARTE BARRETO, representado por sua genitora JULIANA MACHADO DUARTE BARRETO, em face de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambas as partes devidamente qualificadas na vestibular. Segundo narra a exordial, o reclamante é segurado pelo referido plano de saúde e fora diagnosticado com um quadro de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA e PARALISIA DE PREGAS VOCAIS IDIOPÁTICA, apresentando “atraso no desenvolvimento da comunicação verbal e não verbal, dificuldade na interação, transtorno do processamento sensorial, estereotipias motoras e inquietação motora”. Diante do quadro clínico desenhado, a médica que o acompanha prescreveu o início de terapia por meio de sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional. Afirma, ainda, que ante a ausência de prestadores de serviços aptos na rede credenciado, os genitores arcaram com as terapias de forma particular. Ademais, a parte autora alega que após investigação clínica, a médica indicou a realização de terapia multidisciplinar, pelo método DENVER, consoante se dessume da leitura do laudo de Id. 172736841. Ocorre que ao entrar em contato com a seguradora para obter autorização para o tratamento prescrito, essa lhe direcionou para uma clínica referenciada “sem aptidão profissional e estrutural” para atender às necessidades do menor, bem como indeferiu a solicitação de AT escolar e de Aplicadora DENVER em domicílio. Assim, veio a juízo requerer em sede de tutela antecipada de urgência que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito com prestador particular à escolha do autor. No mérito, pleiteia que seja julgada procedente a ação, com a confirmação da medida antecipatória e a condenação da suplicada ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 45.681,00 (quarenta e cinco mil, seiscentos e oitenta e um reais), referente a gastos com o tratamento de forma particular, além de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A tutela antecipada de urgência foi concedida ao Id. 172818983, para realização do tratamento, preferencialmente, em sua rede credenciada, salvo se comprovada a inexistência de prestador credenciado habilitado. Em sede de Contestação, Id. 174433898, a ré arguiu, em suma: a) Falta de interesse de agir referente ao pedido de indenização por danos materiais (reembolso), como questão preliminar; b) Existência de rede credenciada apta e necessidade de limitação do reembolso; c) Ausência de cobertura obrigatória de tratamento fora do ambiente médico-ambulatorial e hospitalar; d) Necessidade de fixação de critério para o cumprimento de obrigação de fazer por prazo indeterminado; e e) Ausência de configuração de dano moral. A parte autora atravessou petitório sob o Id. 174938419, no qual alega o descumprimento liminar. Réplica apresentada ao Id. 178966309. Manifestação do Ministério Público a favor da procedência da ação ao Id. 183068520. À Id. 183143950 consta decisão que determinou prejudicada a análise de descumprimento, posto que, apesar de intimada, a parte suplicante não cumpriu com o seu desiderato de demonstrar que a clínica fora da rede credenciada possui capacidade de melhor atender ao seu tratamento, em detrimento à da operadora. Instadas as partes para produção de novas provas, a parte autora colacionou provas documentais à Id. 185969809. É o que importa a relatar. Relatados. Passo a decidir. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE De proêmio, verifico que o feito comporta julgamento antecipado na forma do art. 355, I do Código de Processo Civil, porquanto as partes informaram o desinteresse na produção de novas provas, para além das já encartadas nos autos. PRELIMINARMENTE - DA AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR QUANTO AO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS Incabível a alegação de ausência de interesse de agir da parte autora, apontada pela promovida, em sede preliminar, haja vista que, inobstante o declinado em peça contestatória, quanto à ausência de negativa administrativa de reembolso, esta evidencia a resistência da operadora requerida em custear o tratamento da requerente ante as razões ali declinadas. Na verdade, sobremaneira quando, até mesmo na esfera judicial, não se prontificou a seguradora reclamada a promover o adimplemento das despesas advindas do tratamento do promovente, o que se infere do agir omissivo da suplicada é a clara tentativa de esquivar-se de um julgamento de mérito. Em sendo assim, deve ser afastada a preliminar, pois há evidente interesse de agir, pelo que passo ao exame do mérito. IN MERITUM CAUSAE Indiscutivelmente, o contrato de plano de saúde se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais está aquela que nulifica a cláusula contratual que submeta o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV), por quebra da equidade, assim considerada aquela que ameaça o objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II). É incontroverso que a parte reclamante necessitava ser submetida ao tratamento com utilização dos métodos reclamados, conforme laudos médicos acostados aos autos. Superada a divergência no tocante à existência da negativa de autorização de fornecimento, efetiva e justificadamente, recomendada por profissional médico capacitado. Assim, o ponto controvertido, ou seja, o nó górdio a ser objeto de enfrentamento, na hipótese em tela, reside na legalidade ou não da negativa de autorização patrocinada pela seguradora. Ora, consta dos autos que o promovente foi diagnosticado com um quadro clínico de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. A documentação acostada pela parte autora é satisfatória, no sentido de demonstrar o acompanhamento médico da doença e de sua evolução. Nesse aspecto, ressalto a juntada do laudo médico indicando a imperiosidade da continuidade da terapia. Todavia, o fornecimento do acompanhamento imprescindível ao estado de higidez da paciente foi, na prática, embora não em tese, negado pelo plano de saúde promovido. Assim, diante da negativa orquestrada a partir de aparente anuência, verifica-se a necessidade da suplicante em socorrer-se do Judiciário para ver salvaguardados os seus direitos à saúde e incolumidade físicas, aí residindo o interesse de agir. Reputo suficiente o conjunto probatório reunido para o efeito da conclusão da imprescindibilidade da terapêutica e acompanhamento médico almejados, nos exatos moldes da prescrição do experto, para se evitar um agravamento do quadro clínico e permitir o desenvolvimento do autor, até porque não compete ao plano de saúde definir o tratamento adequado ao enfermo, mas sim ao profissional médico. A negativa reflexa de cobertura ao tratamento comprovadamente recomendado é inadmissível e a imposição de qualquer obstáculo à sua concretização viola a função social do contrato, colocando o consumidor em extrema desvantagem perante o fornecedor de serviços. Demais disso, não se mostra razoável que regulamento elaborado pela Agência Nacional de Saúde se sobreponha a importantes e inafastáveis direitos constitucionais fundamentais, a exemplo do direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. A esse respeito, a inteligência dos arts. 5º, da CR/88, 51, do CDC e 8º do CPC. Outrossim, de se gizar que o consumidor, de uma forma geral, é vulnerável. Em certas áreas do conhecimento humano essa vulnerabilidade ganha contornos de hipossuficiência. É o caso da ciência médica, que reclama conhecimentos específicos que fogem ao homem médio ordinário. É com lastro nos ditames do codex consumerista, que se aponta para a pertinência da conclusão de que a parte autora está de boa-fé, até porque as cláusulas contratuais que porventura consignem uma limitação ou restrição aos direitos do consumidor devem se apresentar redigidas de forma clara e destacada, interpretando-se da maneira mais favorável ao hipossuficiente, devendo a má-fé restar comprovada efetivamente. Nesse sentido, o enunciado pelos arts. 46, 47 e 51, I, IV E XV, todos do codex consumerista. Para além disso, observe-se a Lei 12.764/12 conferiu especial proteção às pessoas que sofrem do TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, de modo que os portadores dessa limitação devem ser auxiliados, inseridos, estimulados e assistidos não só pelos seus parentes, mas por toda a sociedade, em cooperação, aí incluídos o Poder Judiciário e as demandadas, sendo estas responsáveis pelo custeio do tratamento de saúde em virtude do contrato celebrado com a genitora do demandante. Especificamente em relação ao TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA, o Tribunal de Justiça de Pernambuco já se manifestou sobre o tema: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLAÚSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - SÚMULA 469 DO STJ - SEGURADO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA (CID F84.0) - NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDICIPLINAR NAS ÁREAS DE NEUROLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA E LIMITAÇÃO DE COBERTURA - TRATAMENTO PREJUDICADO - DIREITO À VIDA E A CURA VIOLADO - ILÍCITO PRATICADO - DANO MORAL CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA - RECURSO DA SEGURADORA IMPROVIDO - RECURSO DO SEGURADO PARCIALMENTE PROVIDO - DECISÃO UNÂNIME. 1. Nos termos da Súmula nº 469 do STJ, não resta dúvida de que os casos que envolvemPlanos de Saúde se coadunam com as regras e se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. 2. A negativa de tratamento imprescindível para a melhora de paciente/segurado acometido de Autismo, cuja demora cause risco à vida e a saúde, ou irreversibilidade da enfermidade, é ato que, per se, viola direitos indisponíveis, pois a vida de um indivíduo e a sua saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano.3., o segurado, menor impúbere, In casu é portador de AUTISMO, e havendo o médico assistente atestado a necessidade de tratamento com equipe multidisciplinar nas áreas de neurologia, fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, visando a proporcionar condições para um melhor desenvolvimento e regressão do quadro global do paciente. Descabe à operadora de saúde questionar os tratamentos indicados pelo profissional médico, não se admitindo, portanto, a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, especialmente, quando se fundamentar a limitação de consultas ou especialidade médica, ainda mais, quando no seu quadro médico e clínico, não possuir profissionais gabaritados para melhor atender o segurado. 4. A negativa ou retardamento indevido à cobertura médica, tratamento ou fornecimento de medicamento pleiteado pelo Segurado é causa desencadeadora de danos morais, posto que configurados os abalos psíquicos e sofrimentos que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano.5. Recurso da Seguradora Ré que se nega provimento. Recurso do Autor Segurado parcialmente provido. Decisão unânime. (grifou-se) (TJ-PE - APL: 3548949 PE, Relator: Agenor Ferreira de Lima Filho, Data de Julgamento: 04/02/2015, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/02/2015). O e.TJPE, neste sentir, também emanou tese repetitiva ao julgar o Incidente de Assunção de Competência nº 018952-81.2019.8.17.9000, consignando as seguintes previsões a respeito da matéria: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Ora, é ônus de quem alega o fato impeditivo do acolhimento do direito do outro litigante, nos termos do art. 373, II do Código de Processo Civil, fornecer a prova da ocorrência de tal circunstância. As provas apresentadas pela seguradora demandada corroboram o entendimento de que esta não possui em seu quadro de conveniados, profissionais da saúde aptos a aplicar os métodos recomendados pelo profissional da medicina responsável pela anamnese do paciente. A fragilidade patente na capacidade técnica das clínicas credenciadas indicadas primariamente emerge de diversos aspectos contidos nos autos. A minúcia especificada pelo laudo médico, crucial à condição clínica do autor, não encontra correspondência na expertise das referidas instituições. A conhecida limitação da carga horárias das terapias oferecidas pelas clínicas elencadas apenas acentua a inaptidão para prover o cuidado intensivo imprescindível. Dessa forma, considerando as mencionadas circunstâncias, a questionável competência técnica das clínicas credenciadas se apresenta como uma preocupante barreira à adequada prestação do tratamento requerido pela autora. Daí, patenteado se acha que a recusa da demandada em autorizar e custear o tratamento necessitado pela autora se operou ao arrepio da lei. Assim, resta claro o dever da demandada em ressarcir os valores gastos pelo autor a título de custeio do seu tratamento de forma titular, devendo pagar-lhe indenização por danos materiais no valor de R$ 45.681,00 (quarenta e cinco mil, seiscentos e oitenta e um reais), levando em consideração as notas ficais apresentadas aos Ids. 172736850, 172736851 e 172736852. No que tange ao pedido de indenização por danos morais, diante das circunstâncias do presente caso, compreendo que este merece guarida. Todo e qualquer consumidor, contratante de plano de saúde, ao ver-se carente de procedimento médico a tutelar sua vida e sua integridade física, vivencia frustração que extrapola os limites do corriqueiro, decorrendo abalo moral, razão pela qual se faz necessária reparação de cunho pecuniário. O sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas para arbitrar o dano moral. Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento. Coube à doutrina e à jurisprudência a complexa e multifacetária tarefa de prudentemente arbitrar o dano moral, utilizando-se dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (vide REsp nº 108155/RJ, Rel. Min Waldemar Zveiter, j. em 04.12.97, publicado no DJU de 30.3.98, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça). Destarte, utilizando-se dos postulados acima mencionados, ponderando o caso concreto, deve o magistrado arbitrar os valores a título de dano moral, sem que, com isso, traga algum enriquecimento sem causa por uma das partes, devendo ser fixado o quantum seguindo os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, guardando, ao mesmo tempo, um caráter reparatório e pedagógico, a fim de punir a demandada pela falta de diligência, evitando que tais situações ocorram novamente. Ante as circunstâncias do fato ocorrido e, ainda considerando a extensão do dano, a título de indenização por danos morais, fixo o valor indenizatório na quantia certa de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), haja vista que o autor teve o atendimento ao seu quadro clínico realizado de modo apenas parcial, sendo privado de realizar seu tratamento com profissionais devidamente habilitados para desenvolver as técnicas terapêuticas nos exatos moldes da prescrição médica do especialista. Isto posto, julgo parcialmente procedente o pleito autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: (a) CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA AO ID. 172818983, TORNANDO-A DEFINITIVA, A FIM DE CONDENAR A DEMANDADA A AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO DA DEMANDANTE, nos exatos termos da indicação médica (Id. 172736841), fora da rede credenciada; (b) CONDENAR A REQUERIDA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS NO IMPORTE DE R$ 45.681,00 (quarenta e cinco mil, seiscentos e oitenta e um reais), corrigidos pelo IPCA desde a data de cada desembolso, com juros de acordo com a taxa legal; (c) CONDENAR A SUPLICADA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, fixada a reparação pecuniária no correspondente ao montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), corrigido pelo IPCA desde a data da sentença e acrescido de juros moratórios legais, estes contados a partir da citação válida, consoante preceitua o art. 405, do Código Civil, com a redação conferida pela Lei 14.905/2024; (d) Condenar, ainda, a parte demandada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, devidamente atualizado pelo IPCA, desde a publicação da presente decisão. Ressalva-se, no entretanto, que, diante da dúvida razoável da capacidade das clínicas e profissionais credenciados à seguradora promovida, para prover diretamente o tratamento recomendado, hei por bem manter a ordem de prestação do serviço fora da rede credenciada. Não há, todavia, óbice para que, posteriormente, a seguradora apresente o rol de profissionais credenciados aptos a ministrar o bom tratamento do menor, observada a metodologia indicada por médico assistente. Ressalto que o laudo médico deve ser atualizado a cada 6 (seis) meses, sob pena de não liberação dos valores por ventura bloqueados. Quanto à alegação autoral de descumprimento da tutela antecipada, considerando que não há nenhuma notícia de urgência pela remota hipótese de suspensão do tratamento do menor, postergo a realização da constrição judicial via SISBAJUD para o momento adequado, quer seja eventual recurso interposto ou o cumprimento de sentença. PRI. Recife, data da assinatura digital. MARIA CRISTINA SOUZA LEÃO DE CASTRO Juíza de Direito Titular" RECIFE, 2 de dezembro de 2024. ALUSKA SUYANNE MARQUES DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau

03/12/2024, 00:00

11/10/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 22ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 172818983, conforme segue transcrito abaixo: "DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção B da 22ª Vara Cível da Capital Processo nº 0060444-25.2024.8.17.2001 AUTOR(A): J. G. D. B. REPRESENTANTE: JULIANA MACHADO DUARTE BARRETO Vistos, etc. Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, em que se requer a concessão de tutela de urgência. A ação foi proposta por JOÃO GABRIEL DUARTE BARRETO, representado pela senhora JULIANA MACHADO DUARTE BARRETO, contra UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Em sua peça exordial, a representante do autor afirma que este é segurado pelo plano de saúde ofertado pela operadora ré e que foi diagnosticado com um quadro de TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA e PARALISIA DE PREGAS VOCAIS IDIOPÁTICA. O profissional médico assistente prescreveu a realização do tratamento por meio dos seguintes métodos (Id n° 172736841): a) Psicologia DENVER (cinco sessões semanais com duração de três horas cada, totalizando 15 horas semanais, no domicílio); b) Fonoaudiologia com métodos PROMPT (Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets), CAA (Comunicação Aumentativa e Alternativa) e Bobath (três sessões semanais, com duração mínima de uma hora cada); c) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres e Bobath (quatro sessões semanais, com duração mínima de uma hora cada); d) Fisioterapia motora com método Bobath (três sessões semanais, com duração mínima de uma hora cada); e) Assistente Terapêutico Escolar pelo método DENVER, individual (que permaneça com ele durante todo o expediente escolar - totalizando 20 horas semanais); f) Consultas neuropediátricas regulares. A representante do demandante informa que requereu ao plano de saúde réu o tratamento indicado, contudo foi direcionada para a Clínica Mundos, que não possui aptidão profissional e estrutural para atender às necessidades do autor, além de ser indeferida autorização para AT escolar e Aplicadora DENVER em domicílio (Id. 172736842, 172736844 e 172736845). Assim, decidiu buscar abrigo no Poder Judiciário. Pugnou, por fim, pela confirmação da tutela provisória e pela condenação da demandada em danos materiais no valor de R$ 45.681,00 (quarenta e cinco mil, seiscentos e oitenta e um reais) e danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). É o que importa relatar. Decido. Nesta fase de análise perfunctória, há de se salientar a verificação dos pressupostos ensejadores da medida antecipatória dos efeitos da tutela de mérito pretendida, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil em vigor. Cumpre, então, analisar a presença dos requisitos necessários ao deferimento da medida. DA PROBABILIDADE DO DIREITO Passando à análise das provas colacionadas, tenho que estas evidenciam a verossimilhança dos argumentos sustentados, comprovado o vínculo contratual entre as partes, o adimplemento das últimas parcelas do plano de saúde e, por fim, a necessidade e o caráter de urgência do tratamento indicado. Ora, consta dos autos que o promovente foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESCPECTRO AUTISTA, restando provada a indicação do tratamento específico reclamado através do laudo médico de id. 172736841, fundamentado no histórico de saúde deficiente do paciente. Outrossim, sabe-se que os pactos que contemplam natureza de amparo à saúde são ordinariamente de adesão, traduzindo relação jurídica na qual não se possibilita a discussão do conteúdo de suas cláusulas pela parte aderente e, geralmente, hipossuficiente. Ante a condição de fragilidade do consumidor diante do fornecedor, o CODEX Consumerista definiu sua obediência aos desígnios desse diploma. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos, dessa forma, às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Paralelamente, tendo objeto específico de dar assistência médico-hospitalar ao consumidor-contratante, sua execução não pode fugir a tal desiderato, em face da boa-fé objetiva dos pactuantes (art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes), princípio regedor de suas estipulações. É, por conseguinte, defeso, aos partícipes do ajuste, cumprir a avença da forma que melhor lhe aprouver, sem levar em conta a finalidade precípua do pacto. Ademais, observe-se que a Lei 12.764/12 conferiu especial proteção às pessoas que sofrem com o TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, de modo que os portadores dessa limitação devem ser auxiliados, inseridos, estimulados e assistidos não só pelos seus parentes, mas por toda a sociedade, em cooperação, aí incluídos o Poder Judiciário e a demandada, sendo esta responsável pelo custeio do tratamento de saúde em virtude do contrato celebrado com a genitora do demandante. Nesse contexto, a negativa do plano de saúde quanto à cobertura do procedimento recomendado pela autoridade médica mostra-se desarrazoada, na medida em que o reportado tratamento já se encontra devidamente reconhecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos termos da Resolução Normativa DC/ANS nº 539/2022: §4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Todo o afirmado corrobora o entendimento, adotado por este tribunal, no Incidente de Assunção de Competência nº 018952-81.2019.8.17.9000, no qual foram firmadas as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou Ademais, no tocante ao atendimento no âmbito domiciliar e escolar, o IAC tem entre suas razões de decidir: “O objetivo maior das teorias multidisciplinares é possibilitar aos que tem TEA – Transtorno do Espectro Autista uma maior independência e a capacidade de se socializar, e, para tanto, a aplicação da terapia em ambiente escolar e domiciliar é essencial. Por outro lado, não se pode olvidar que são profissionais de saúde os que exercem as terapias com as crianças, não sendo determinante, para a cobertura obrigatória pelos planos de saúde, o local onde será aplicada a terapia de análise comportamental (ABA)”. Assim, diante desse breve escorço fático, ainda em sede de cognição sumária, aparenta firmeza o direito alegado pela parte autora, apto a ensejar a concessão da tutela provisória pleiteada, nos estritos termos da prescrição médica de id. n° 172736841. É preciso, entretanto, fazer a ressalva de que não cabe a parte autora, após contratar o seguro de saúde, realizar a escolha dos profissionais ao seu bel prazer. No momento em que é realizado o contrato, as partes estão cientes de quais são os seus termos e acatam submeter-se a eles. O contrato de seguro de saúde está envolto por um cálculo de riscos inerente ao serviço. Desta forma, a tutela deverá ser cumprida preferencialmente na rede credenciada e apenas em hipóteses excepcionalíssimas em outras instituições. DO PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO Quanto ao fundado receio de dano, necessário à concessão da tutela de urgência, este dispensa maiores comentários, na medida em que o demandante necessita iniciar o tratamento o quanto antes para evitar o agravamento do quadro, o que torna a situação ainda mais emergencial. Também é pacífico na literatura médica que o autismo infantil deve ser tratado com a maior urgência, tendo em vista que o avanço da idade pode reduzir as expectativas de melhora do quadro clínico: (...) Atrasos desnecessários no diagnóstico têm implicações práticas importantes, já que o desenvolvimento de estratégias de comunicação efetivas, ainda que simples, em um estágio precoce da vida auxiliam a prevenir o comportamento diruptivo. Mencionou-se antes que os melhores preditores do desenvolvimento subseqüente são tanto o nível de comunicação quanto as habilidades cognitivas durante os anos pré-escolares. Desta forma, há razões suficientes para aumentar os esforços na identificação e intervenção para crianças com autismo, o mais precocemente possível. As diretrizes práticas para os profissionais de saúde na comunidade alcançarem este objetivo tem sido foco de atenção de alguns estudos.1 DA AUSÊNCIA DE PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA Por fim, registro inexistir, no caso, o perigo de irreversibilidade do provimento, que poderá ser recomposto a qualquer momento, mormente com a possibilidade de cobrança do montante gasto pela seguradora para custeio do procedimento e seus respectivos materiais, em caso de se julgar improcedente a pretensão autoral ao fim e ao cabo, quando da prolação do competente mandamento sentencial. DO DISPOSITIVO Ante o exposto, presentes os requisitos em lei exigidos, a teor do art. 300 do CPC, e inexistindo perigo de irreversibilidade da medida, ANTECIPO OS EFEITOS DA TUTELA DE MÉRITO PRETENDIDA, DETERMINANDO QUE A OPERADORA DE SAÚDE FORNEÇA EM 3 (TRÊS) DIAS, O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR RECOMENDADO PELO LAUDO MÉDICO ASSISTENTE, na medida em que sejam ofertados por profissionais da saúde, (Laudo no Id. n° 172736841), a ser fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, salvo se comprovada a inexistência de prestador credenciado habilitado ao tratamento. Consignada a hipótese de inexistência de profissional médico habilitado, a operadora do plano de saúde deverá custear em clínica particular, nos termos expressamente apresentados no laudo médico, na medida em que prestados por profissionais da saúde. Neste caso, o demandante deverá indicar a clínica e trazer aos autos os certificados dos profissionais, visando possibilitar o contraditório sobre a capacidade de atendimento à saúde do menor. Determino o cumprimento da tutela nos termos acima elencados, sob pena de bloqueio no importe suficiente ao custeio do tratamento recomendado. Para o efeito de conferir efetividade à medida, fica a parte autora obrigada a promover a juntada do orçamento correlato da lavra de três clínicas aptas a fornecer o tratamento. Fiquem, de logo, cientes as partes de que caso o pagamento precise ser feito por meio de alvará judicial, será necessária a apresentação de nota fiscal nos autos com a indicação da conta da clínica em que o tratamento esteja sendo realizado. DA MARCHA PROCESSUAL De proêmio, determino a retificação do polo ativo da ação, para que conste como autor o menor JOÃO GABRIEL DUARTE BARRETO, CPF: 180.220.564-05, representado por sua mãe JULIANA MACHADO DUARTE BARRETO - CPF: 920.366.603-63. Ainda, retifique-se os assuntos desta ação para “12486 DIREITO DA SAÚDE (12480) | Suplementar (12482) | Planos de saúde (12486)”. Diante da documentação acostada (Id. 172736868), deixo de conceder o benefício da justiça gratuita e determino a intimação da parte autora, na pessoa de seu advogado, para que promova o recolhimento das custas e despesas de ingresso, em 15 (quinze) dias, sob pena de cancelamento da distribuição (art. 290 do CPC) e remessa das peças necessárias à Procuradoria do Estado de Pernambuco, para inscrição na Dívida Ativa, com Ofício à Presidência do TJPE, dando notícia do ocorrido Transcorrido o prazo para o recolhimento das custas, voltem-me os autos conclusos para sentenciar a extinção do feito. Por derradeiro e em consequência, face a premência do risco de agravamento do estado de higidez do paciente, atribuo eficácia imediata à presente decisão, embora se afigure passível de cassação em caso de não cumprimento das deliberações supra. Cumpra-se com urgência. Cópia da presente, autenticada por servidor em exercício na Diretoria do 1º grau servirá como mandado. Recife, data da assinatura digital. MARIA VALÉRIA SILVA SANTOS DE MELO Juíza de Direito em exercício cumulativo" RECIFE, 7 de junho de 2024. ISOLDA MARIA AZEVEDO DE LYRA Diretoria Cível do 1º Grau

10/06/2024, 00:00

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Petição

Adiado

Expedição de documento (Certidão)

Petição (Petição (outras))

Petição (Petição (outras))

Conclusão (para julgamento)

Conclusão (para decisão)

Petição (Petição (outras))

Expedição de documento

Registro Processual (Retificada a autuação)

Mudança de Parte

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Remessa (outros motivos)

Redistribuição (prevenção; alteração de competência do órgão)

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