Apelação Cível 0064652-52.2024.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0064652-52.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 6ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810369 Processo nº 0064652-52.2024.8.17.2001 AUTOR(A): K. H. D. O. L. REPRESENTANTE: CYNTHIA MORGANA DE SOUZA OLIVEIRA Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO CUMULADA COM COBRANÇA E PLEITO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DO GÊNERO ANTECIPADA, movida pelo menor impúbere K. H. DE O. L., devidamente representado e assistido por sua genitora CYNTHIA MORGANA DE SOUZA OLIVEIRA, em face de UNIMED RECIFE. Alegou, em síntese, que sendo segurado da demandada e estando em dia com suas obrigações, o autor restou diagnosticado como portador de Transtorno de Espectro Autista e transtorno global do desenvolvimento, de alto nível de suporte, sendo considerado quadro clínico grave (CID 10 F84 / CID 11 6A02). Que inicialmente o seu tratamento foi autorizado para a Clínica Mundos, contudo, sem realizar o tratamento em sua integralidade, uma vez que não houve a autorização para todas as terapias prescritas, bem como há indisponibilidade de horários compatíveis, estando sem o tratamento adequado. Alegou que, não obstante o laudo médico atestando a necessidade urgente do menor autor receber o acompanhamento acima descrito, o plano demandado não promoveu o tratamento adequado do autor, o que provoca o agravamento da sua situação. Pretende a parte autora, em sede de tutela antecipada, inaudita altera pars, compelir a demandada a prover e custear integralmente o tratamento do autismo, incluindo todas as terapias e intervenções recomendadas pelo neuropediatra especialista, observando-se o método MEII, junto à Clínica Kids Care – prestadora de serviço da Unimed, tudo em conformidade com o laudo médico apresentado. Pugnou também, em sede de tutela de urgência, que seja a Ré obrigada a custear todos os procedimentos médicos necessários para a realização do tratamento clínico acima citado, incluindo-se exames clínicos, honorários médicos e qualquer tipo de mudança no tipo de tratamento profissional, sempre conforme orientação do médico assistente. No mérito requereu a procedência dos pedidos, com a condenação da empresa Demandada ao cumprimento da sua obrigação contratual, arcando com a integralidade dos custos do tratamento do autor até o efetivo recebimento da sua alta, bem como a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, indenização no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Prolatada decisão indeferindo a tutela de urgência perseguida, a parte autora pugnou pela sua reconsideração, nos termos da petição de id. 175046053, acompanhada de documentos. Esclareceu que houve negativa formal do plano com relação ao laudo atualizado, negativa esta informada em 31.05.2024 e que há farta documentação que demonstra a inadequação da clínica e da carga horária das terapias oferecidas ao autor. Expedida a carta de citação para a parte demandada. Prolatada decisão de id. 175548269, deferindo parcialmente a tutela de urgência requerida, tão somente para compelir a demandada a realizar o tratamento com a inclusão da hidroterapia e do assistente terapêutico. Contestação ofertada sob o id. 176545495, através da qual a parte requerida alegou, preliminarmente, a impugnação ao valor da causa. No mérito, asseverou que possui em sua rede credenciada profissionais qualificados para prestar o atendimento de que necessita a parte autora com relação ao serviço de reabilitação neurológica, neuropsicológica e funcional ofertados no Rol da ANS a serem prestados por equipe multiprofissional. Que a Clínica Mundos é apta ao fornecimento da integralidade do tratamento, tratando-se de um grande centro de atendimento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Análise do Comportamento Aplicado (ABA). Defendeu a ausência de cobertura de tratamento multidisciplinar fora do ambiente médico-ambulatorial e hospitalar. Que a responsabilidade pelo AT escolar é da instituição educacional. Que a hidroterapia não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não se tratando, portanto, de terapia de cobertura obrigatória. Argumentou, ainda, que agiu no exercício regular de direito, não configurando a negativa relatada em dano moral à parte autora. Por fim, pugnou pelo julgamento improcedente dos pleitos formulados. Juntou documentos. Noticiada a interposição de agravo de instrumento pela parte autora, id. 176950130. Através da petição de id. 177705468, requereu a produção de prova técnica, com expedição de ofícios ai Núcleo de Apoio Técnico do TJPE e à ANS. Réplica apresentada sob o id. 178164978. Em petição juntada sob o id. 178376814, a parte autora comunicou o não cumprimento da tutela de urgência com relação a supervisão ABA com um profissional BCBA e a aplicação do método MEII. Intimada, a empresa requerida apresentou a petição de id. 181796107. Através da petição de id. 085471374, a parte autora comunica descumprimento da liminar. Relatado o feito, passo a decidir. O feito dispensa dilação probatória, pois as provas anexadas aos autos permitem o julgamento antecipado do mérito, conforme autoriza o art. 355, I do CPC. A presente lide versa sobre contrato de plano de saúde, cujo ponto controvertido é a existência ou não de legalidade na conduta do plano demandado que se negou a cobrir o tratamento para o autismo da parte autora, nos moldes indicados pelo médico assistente. Pretende a parte autora compelir à empresa demandada a oferecer adequadamente às terapias prescritas pelo seu médico assistente, constantes do laudo de id. 173827832. Inicialmente, cabe frisar que a relação jurídica se enquadra no conceito de relação de consumo regulada pela Lei 8078/90, norma de ordem pública que tem por objetivo a proteção e a defesa do consumidor. A jurisprudência do STJ está pacificada no sentido de que é aplicada a parte ré, na qualidade de prestadora de serviços, a teoria do risco do empreendimento, segundo a qual todo aquele que exerce uma atividade oferecendo seus serviços à sociedade, responde pela sua qualidade e segurança, inserindo-se na cadeia de consumo e responsabilizando-se objetivamente por eventuais falhas. Neste sentido, cabe ao fornecedor comprovar que não houve defeito no serviço prestado, ou que houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (artigo 14, § 3º do CDC), ônus do qual a parte Ré não se desincumbiu. Com efeito, o que se vislumbra no caso concreto é que a Ré demonstrou que possui profissionais junto à sua rede credenciada com habilitação específica para o tratamento indicado ao autor, bem como que a carga horária prescrita pelo médico assistente, para as terapias abarcadas pelo Rol da ANS, está sendo respeitada, não se justificando a pretensão da parte autora no tocante à cobertura em rede não credenciada. De fato, a Lei nº 9.656/98 determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. A CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo. De igual modo, a Lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo: “Art. 2 São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Art. 3 São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: b) o atendimento multiprofissional ” Cumpre mencionar, ainda, os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei nº 8.069 de 13 de Julho de 1990, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral: “Art. 15. A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis. Art. 17. O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenças, dos espaços e objetos pessoais” No bojo do julgamento do IAC Nº 0018952- 81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, na Seção Cível, do TJPE, restaram fixadas as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b)será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Desse modo, com relação à negativa das terapias de Hidroterapia e Atendente Terapêutico escolar, observa-se que o entendimento acima apresentado prevê a obrigatoriedade de tal cobertura, consoante as teses 1.0 e 2.3 ali expressas. Assim, a negativa expressa da demandada na própria contestação, com relação às terapias e métodos acima descritos, vai de encontro àquilo que restou decidido pelo E. Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, o qual garantiu a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear na íntegra o tratamento do Autismo. Ressalto também que grande parte da negativa é embasada na ausência de previsão no rol da ANS. Entretanto, é esse mesmo rol que vem relativizado agora por recente alteração legislativa. A Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº LEI Nº 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022 assim dispõe em seu art. 1, §12 e 13§: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Parágrafo acrescido pela Lei nº 14.454, de 21/9/2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A hipótese dos autos se enquadra na hipótese do inciso I, pois existe comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, razão pela qual vem sendo largamente prescrito e utilizado pela comunidade médica, tratando-se de discussão superada no âmbito dos processos que envolvem o tratamento de autismo. Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares nos termos da prescrição médica. Dessa forma, as operadoras de saúde devem garantir o tratamento do autismo. Com efeito, não pode a Ré recusar ao Autor, o custeio do tratamento necessário a fim de evitar o agravamento do prejuízo no desenvolvimento intelectual, psicomotor e na interação social, ao argumento de exclusão prevista em contrato. Frise-se que a cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, impõe deveres de conduta leal aos contratantes e funciona como um limite ao exercício abusivo de direitos. Exige-se no contrato de consumo o máximo de respeito e colaboração entre as partes, devendo aquele que atua com má-fé ser penalizado por sanção prevista no CDC, qual seja, imputação da responsabilidade civil objetiva. Ressalte-se que, nessas ações, tão relevante quanto definir a obrigatoriedade de cobertura é definir se há a devida adequação e observância do tratamento fornecido pela operadora de plano de saúde com o laudo médico do assistente da parte autora. Assim, a controvérsia que definirá o resultado da pretensão autoral, que é o tratamento, se encontra na indagação quanto à obrigação da operadora de planos de saúde em arcar com os gastos realizados em estabelecimento e por profissionais não credenciados, bem como se o estabelecimento e os profissionais por ela indicados se mostram aptos ao tratamento do autor. Esclareço, de logo, que a parte requerida, apesar de ter demonstrado a existência de profissionais aptos ao tratamento da parte autora, através dos diversos certificados e diplomas juntados aos autos e não impugnados especificamente pela parte autora, não se desincumbiu de seu ônus de demonstrar que as terapias ofertadas em sua rede credenciada se enquadram na prescrição para utilização do método MEII, prescrito pelo médico assistente da parte autora. No tocante à supervisão ABA com profissional BCBA, tal exigência não se mostra razoável por se tratar de certificação internacional não exigida no Brasil, não podendo o plano de saúde demandado ser compelido a ter em seus quadros profissionais com tal certificação específica. No tocante ao pedido para que o tratamento do menor se dê em clínica não conveniada, observe-se o entendimento esboçado no seguinte aresto: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HAVIDAS COM TRATAMENTO MÉDICO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. LIMITAÇÃO FIRMADA NO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS. REFORMA DO JULGADO. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ÓBICES DAS SÚMULAS NºS 5 E 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência desta Corte é assente de que, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. (...) (AgRg no REsp 1504979/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/05/2016, DJe 13/05/2016) Nesse sentido, a autorização para realização de procedimentos em estabelecimentos e por profissionais não conveniados, deverá observar os três requisitos acima listados, quais sejam, situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. De modo que, presente apenas um de tais requisitos, mostra-se inafastável a obrigação da operadora de plano de saúde em arcar com os custos totais do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde de seu segurado. Verifico ainda que a parte autora pugnou pela condenação da ré em danos morais pela negativa de autorização do tratamento. A conduta da ré, ao recusar o tratamento de que o Autor necessita, inviabilizando o pleno exercício do direito à saúde do consumidor, é conduta abusiva que causou flagrante frustração da expectativa do consumidor quanto à prestação do serviço de saúde contratado, ensejando, por consequência, a reparação pelos danos causados. Assim, não obstante o inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, já abalado em função da própria doença. Nesse sentido: À título de ilustração, cumpre mencionar as seguintes ementas do TJRJ: 0181159-53.2009.8.19.0001 - DES. FERNANDO FOCH LEMOS -Julgamento: 08/05/2013 - TERCEIRA CÂMARA CIVEL DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO.DANO MORAL IN RE IPSA. AGRESSÃO À DIGNIDADE HUMANA. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA EXASPERAÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA. Ação proposta por usuário de plano de saúde, portador de autismo, em face da respectiva seguradora que se recusa a custear tratamento por profissionais especializados de psicologia, fonoaudiologia, psicoterapia, ABA, terapia ocupacional e escolar, ao argumento de não ser obrigada a custear tratamento psiquiátrico com internação. Sentença de parcial procedência. Apelo da ré. 1. Contrato de adesão deve ser interpretado em favor do aderente quando gera qualquer dúvida (CDC, art. 47). A natureza do contrato de prestação de assistência médico-hospitalar, verdadeiro contrato de adesão que é, contempla em seu bojo, algumas restrições aos serviços postos à disposição do segurado, contudo não está adstrito, tão somente às regras ali estabelecidas, mas principalmente às regras que advêm do CDC. 2. A recusa ilícita de custeio de exames que fogem da rotina causa dano moral e não decorre de mero inadimplemento de obrigação. 3. Não sendo manifestamente desarrazoada, não se modifica indenização de dano moral arbitrada em primeiro grau de jurisdição, se a parte inconformada não demonstra objetivamente sua exiguidade ou exasperação (Enunciado 116 deste tribunal). 4. Recurso ao qual se nega seguimento na forma do art. 557, caput, do CPC. 0066793-28.2014.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO DES. NATACHA TOSTES OLIVEIRA - Julgamento: 11/03/2015 -VIGESIMA QUINTA CÂMARA CIVEL CONSUMIDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVANTE COM DIAGNÓSTICO DE ESPECTRO AUTISTA DO DESENVOLVIMENTO. NECESSIDADE DE CONSULTAS COM FONOAUDIÓLOGO E PSICÓLOGO. LIMITAÇÃO DAS CONSULTAS. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO, COM INDICAÇÃO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E PSICOTERAPIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DESVANTAGEM EXAGERADA PARA O CONSUMIDOR QUE DESCARACTERIZA O OBJETO DO CONTRATO. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL. ASTREINTES OBJETIVANDO COMPELIR O RÉU/AGRAVANTE A CUMPRIR A OBRIGAÇÃO. SUPRIMIR OU REDUZIR AS ASTREINTES CONDUZ À INEFICÁCIA DO INSTITUTO QUE POSSIBILITA A EFETIVIDADE DAPRESTAÇÃO JURISDICIONAL PRINCIPALMENTE QUANDO O BEM A SER PROTEGIDO É A SAÚDE E A VIDA. CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA. DECISÃO QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À EVIDENTE PROVA DOS AUTOS. AGRAVO A QUE SE CONHECE E SE NEGA PROVIMENTO. Diante desse cenário, entendo por bem fixar a quantia reparatória em R$ 6.000,00 (seis mil reais). Acerca da tutela de urgência objeto da presente ação, não há o que se falar em descumprimento, por não observância da cobertura do método MEII e supervisão ABA com BCBA, uma vez que a tutela deferida nestes autos se deu de forma parcial e alcançando apenas o acompanhante terapêutico em ambiente escolar e à hidroterapia, nos seguintes termos: “...Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, determinando que a parte Requerida, no prazo de 48h (quarenta e oito horas) contadas da intimação, autorize a realização do tratamento da forma e técnica requeridas pelo médico assistente, com relação ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar e à hidroterapia, indicando o profissional capacitado para fazê-lo, ou, subsidiariamente, não havendo profissionais aptos na rede credenciada, arcando com a integralidade dos custos de tais tratamentos em clínica especializada indicada pela autora, repito, especificamente com relação ao acompanhamento por assistente terapêutico (AT) e hidroterapia, nos moldes do laudo de id. 173827832.” Contudo, não há impedimento legal para que na sentença haja a extensão da tutela de urgência concedida para alcançar as demais terapias prescritas, em especial a utilização do método MEII. Assim, determino a extensão dos efeitos da tutela de urgência anteriormente concedida, a fim de alcançar as demais prescrições constantes no laudo apresentado sob o id. 173827832, com exceção da necessidade de BCBA para ABA. ISTO POSTO, e por tudo o mais constante nos autos, baseada na legislação supra referida, defiro parcialmente a tutela de urgência e JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos da parte autora, declarando a obrigação de fazer da parte requerida autorizar a realização da integralidade do tratamento da forma e técnica requeridas pelo médico assistente da autora, com exceção da exigência de BCBA para a terapeuta ABA, indicando a clínica capacitada para fazê-lo, ou, subsidiariamente, não havendo profissionais aptos na rede credenciada, arcando com a integralidade dos custos de tais tratamentos. E, considerando o descumprimento da tutela de urgência concedida por este Juízo, determino que a parte requerida seja intimada para, no prazo máximo de cinco dias do recebimento da intimação, promover a integral cobertura ao tratamento da autora junto à clínica por ela indicada, arcando com a integralidade dos custos de tal tratamento. Para o caso de descumprimento da tutela de urgência ora deferida, fixo a multa diária no valor de 2.000,00 (dois mil reais), a qual não deverá exceder o valor limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas necessárias ao cumprimento da tutela. Condeno ainda a parte requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$6.000,00 (seis mil reais), acrescido de correção monetária a partir desta data e juros legais a partir da citação e ao pagamento dos danos materiais. Expeça-se o competente mandado de intimação para cumprimento da tutela ora concedida, com urgência. Condeno a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados no percentual de 10% (quinze por cento) sob o valor total da condenação, esta composta pelo valor dos custos anuais do tratamento objeto da ação, acrescido dos danos morais ora fixados. Abram-se vistas ao Representante do parquet. Intimem-se. Em caso de inércia das partes, superior a quinze dias, remetam-se os autos ao arquivo. RECIFE, 19 de dezembro de 2024 Juiz(a) de Direito 11

20/12/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 6ª Vara Cível da Capital, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:(81) 31810369 Processo nº 0064652-52.2024.8.17.2001 AUTOR(A): K. H. D. O. L. REPRESENTANTE: CYNTHIA MORGANA DE SOUZA OLIVEIRA Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO CUMULADA COM COBRANÇA E PLEITO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DO GÊNERO ANTECIPADA, através da qual pretende a parte autora a concessão de tutela de urgência, a fim de compelir a UNIMED RECIFE a custear integralmente o tratamento do autor, incluindo todas as terapias e intervenções recomendadas pelo neuropediatra especialista, observando-se o método MEII, junto à Clínica Kids Care ou outra clínica apta a realizar o tratamento completo, em conformidade com o laudo médico atualizado, acostado aos autos sob o id. 173827832. Prolatada decisão indeferindo a tutela de urgência perseguida, a parte autora pugnou pela sua reconsideração, nos termos da petição de id. 175046053, acompanhada de documentos. Esclareceu que houve negativa formal do plano com relação ao laudo atualizado, negativa estas informada em 31.05.2024 e que há farta documentação que demonstra a inadequação da clínica e da carga horária das terapias oferecidas ao autor. Expedida a carta de citação para a parte demandada. Decido. Analisando o pedido de reconsideração, observo que, dentro da presente cognição sumária, o mesmo deve ser atendido parcialmente por este M.M. Juízo. Isso porque da negativa da empresa requerida, acostada aos autos sob o id. 175046068, observa-se que houve a recusa expressa com relação ao acompanhante terapêutico escolar/domiciliar e com relação à terapia aquática, nos seguintes termos: “...Analisando a Legislação Setorial, identificamos a ausência de cobertura para o atendimento solicitado, tendo em vista que refere-se a Tratamento realizado em ambiente nãoclínico/ambulatorial. Reiteramos que atendimentos realizados fora do ambiente clínico não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Ante o exposto, ficamos impossibilitados de autorizar o(s) exame(s)/procedimento(s)/Atendimentos em questão por ausência de cobertura contratual e legal.” Não obstante a negativa expressa da empresa requerida, observa-se que a parte autora persegue a cobertura a tratamento o qual já fora objeto de decisão prolatada em sede de IAC (nº 018952-81.2019.8.17.9000) pelo TJPE. Acerca do acompanhante terapêutico em ambiente escolar, firmou a seguinte tese: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. (...) Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Já com relação à hidroterapia, observa-se, igualmente a obrigatoriedade de cobertura ali definida pelas seguintes teses: Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Presente, portanto, a probabilidade do direito com relação à obrigatoriedade de cobertura do acompanhante terapêutico em ambiente escolar e da hidroterapia. Ademais, a urgência necessária para a concessão do pleito se mostra presente pela própria condição de saúde da parte autora, que impõe o início das terapias o mais rápido possível a fim de conferir um tratamento mais eficaz e uma melhor evolução, consoante já ficou demonstrado pelas diversas ações sobre o tema analisadas por este Juízo. Já com relação à alegação de precariedade do serviço prestado e de carga horária insuficiente das demais terapias que já estariam sendo cobertas pelo plano demandado, mantenho o entendimento anterior, quanto à necessidade de manifestação prévia da empresa demandada, possibilitando que a mesma demonstre a regularidade de sua estrutura e de seu quadro técnico. Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, determinando que a parte Requerida, no prazo de 48h (quarenta e oito horas) contadas da intimação, autorize a realização do tratamento da forma e técnica requeridas pelo médico assistente, com relação ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar e à hidroterapia, indicando o profissional capacitado para fazê-lo, ou, subsidiariamente, não havendo profissionais aptos na rede credenciada, arcando com a integralidade dos custos de tais tratamentos em clínica especializada indicada pela autora, repito, especificamente com relação ao acompanhamento por assistente terapêutico (AT) e hidroterapia, nos moldes do laudo de id. 173827832. Outrossim, fixo multa diária, em desfavor da Requerida, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), na hipótese de haver descumprimento de quaisquer das determinações contidas no parágrafo anterior, a qual não deverá superar o montante de R$15.000,00 (quinze mil reais). Intimem-se. Intime-se a parte demandada através de oficial de justiça. Aguarde-se o decurso de prazo de citação. Cópia da presente, autenticada por servidor em exercício na Diretoria Cível do 1º Grau, servirá como mandado. RECIFE, 11 de julho de 2024. Juiz(a) de Direito 11

15/07/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 6ª Vara Cível da Capital, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:(81) 31810369 Processo nº 0064652-52.2024.8.17.2001 AUTOR(A): K. H. D. O. L. REPRESENTANTE: CYNTHIA MORGANA DE SOUZA OLIVEIRA Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO CUMULADA COM COBRANÇA E PLEITO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DO GÊNERO ANTECIPADA, movida pelo menor impúbere K. H. DE O. L., devidamente representado e assistido por sua genitora CYNTHIA MORGANA DE SOUZA OLIVEIRA, em face de UNIMED RECIFE. Alegou, em síntese, que sendo segurado da demandada e estando em dia com suas obrigações, o autor restou diagnosticado como portador de Transtorno de Espectro Autista e transtorno global do desenvolvimento, de alto nível de suporte, sendo considerado quadro clínico grave (CID 10 F84 / CID 11 6A02). Que inicialmente o seu tratamento foi autorizado para a Clínica Mundos, contudo, sem realizar o tratamento em sua integralidade, uma vez que não houve a autorização para todas as terapias prescritas, bem como há indisponibilidade de horários compatíveis, estando sem o tratamento adequado. Pretende a parte autora, em sede de tutela antecipada, inaudita altera pars, compelir a demandada a prover e custear integralmente o tratamento do autismo, incluindo todas as terapias e intervenções recomendadas pelo neuropediatra especialista, observando-se o método MEII, junto à Clínica Kids Care – prestadora de serviço da Unimed, tudo em conformidade com o laudo médico apresentado. Pugnou também, em sede de tutela de urgência, que seja a Ré obrigada a custear todos os procedimentos médicos necessários para a realização do tratamento clínico acima citado, incluindo-se exames clínicos, honorários médicos e qualquer tipo de mudança no tipo de tratamento profissional, sempre conforme orientação do médico assistente. Alegou que, não obstante o laudo médico atestando a necessidade urgente do menor autor receber o acompanhamento acima descrito, o plano demandado não promoveu o tratamento adequado do autor, o que provoca o agravamento da sua situação. Decido. No tocante à tutela de urgência ora perseguida, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores de sua concessão inaudita altera pars. Isso porque, não restou claro nos autos se o plano de saúde demandado negou tão somente a terapia aquática e o acompanhante terapêutico escolar, nos termos da negativa de id. 173827841, ou se também não possui em sua rede credenciada clínica apta a realizar do tratamento prescrito através da utilização do método MEII, prescrito pelo médico assistente da parte autora. Vale ressaltar que a negativa acima apontada data de fevereiro de 2024, data esta anterior à data do laudo atualizado acostado sob o id. 173827832, passado em maio de 2024, inexistindo qualquer demonstração de que a demandada foi acionada acerca de tal laudo, estando ausente qualquer negativa acerca do referido laudo, o que deverá ser esclarecido no decorrer da lide. Outrossim, os documentos de id. 173827837, referente às remarcações ocorridas, demonstram tão somente problemas pontuais que impõem a manifestação da empresa requerida, a fim de demonstrar se já foram sanados ou não. Desse modo, sendo possível a reanálise do pedido de tutela a qualquer momento do processo, entendo necessário que a demandada se manifeste acerca da existência em sua rede credenciada de clínica apta a realização do tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora em sua íntegra, em conformidade com o laudo atualizado que embasa a presente ação, uma vez que se trata de ônus processual que lhe cabe. Assim, indefiro a tutela de urgência no presente momento processual. Defiro a gratuidade da justiça em favor da parte autora. Considerando a norma processual fundamental da duração razoável do processo (art. 4º, CPC), a possibilidade de conciliação em qualquer fase do processo (art. 3º, CPC), deixo de designar a audiência do art. 334 do CPC. Cite-se a parte demandada para, querendo, ofertar defesa nos moldes do art. 335 e ss. do CPC, no prazo de 15 dias (art. 335, III, c/c 219, do CPC), sob pena de revelia. O prazo para apresentação de contestação se iniciará no dia seguinte à data da juntada aos autos do último expediente cumprido, nos termos do art. 231, inciso I, do CPC. Cumpra-se. RECIFE, 19 de junho de 2024. Juiz(a) de Direito 11

20/06/2024, 00:00

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Adiado

Expedição de documento (Certidão)

Petição

Conclusão (para julgamento)

Conclusão (para decisão)

Petição

Expedição de documento

Registro Processual

Mudança de Parte

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Remessa (outros motivos)

Redistribuição (sorteio; incompetência)

Conclusão (para admissibilidade recursal)

Incompetência

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