Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JANI JOVINO DA SILVA
RÉU: FUNDACAO COMPESA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA SENTENÇA Relatório JANI JOVINO DA SILVA, qualificando-se pela pena de procurador constituído, aforou AÇÃO ORDINÁRIA em face de FUNDAÇÃO COMPESA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA, também qualificada, dizendo-se com fulcro no Código Civil, aduzindo, em apertada síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela Parte Ré e foi diagnosticada com o "Mal de Parkinson" há mais de 6(seis) anos, apresentando severa e progressiva piora. Narra que, em razão da ineficácia do tratamento medicamentoso, seu médico neurologista indicou a realização de procedimento cirúrgico de Estimulação Cerebral Profunda (DBS - Deep Brain Stimulation), popularmente conhecido como "Cirurgia de Parkinson", asseverando que a não realização do procedimento em tempo hábil implicará na deterioração irreversível de seu quadro clínico. Informa que, ao solicitar a autorização para a cirurgia e o custeio dos materiais necessários, teve o seu pedido negado pela Ré, sob a justificativa de exclusão contratual. Com isso, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico, incluindo todos os materiais prescritos, pugnando, ao final, pela confirmação da tutela e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela provisória de urgência foi concedida na decisão de ID n° 174494108. Devidamente citada, a Parte Ré apresentou contestação, alegando, em suma, que o plano de saúde da Autora é de autogestão e não se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. Argumentou que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/1998 e não foi adaptado, havendo cláusula expressa que exclui a cobertura de órteses e próteses, pelo que defendeu a legalidade da negativa e a inexistência de ato ilícito, pugnando pela realização de perícia e, ao final, pela improcedência dos pedidos. Houve réplica. Instadas a especificarem as demais provas que pretendiam produzir, as Partes não se manifestaram. Autos conclusos. É o que basta relatar. Julgamento Antecipado Admito o julgamento antecipado da lide, o que faço amparado pela norma estampada no art. 355, inc. I, do Código de Ritos Cíveis, porquanto as provas acostadas aos autos são suficientes ao desfecho da demanda. Não é demais dizer que vigora no Direito Processual pátrio o princípio da persuasão racional, segundo o qual a análise da conveniência e necessidade de instrução probatória cabe ao magistrado, que somente autorizará a produção desta ou daquela prova se por outros meios não estiver convencido da verdade dos fatos, o que não é o caso dos autos, conforme adiante se demonstrará. Passo, portanto, ao julgamento. Discussão
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 26ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810228 PROCESSO Nº 0050760-76.2024.8.17.2001
Cuida-se de pretensão cominatória e indenizatória, de conhecida possibilidade jurídica, aviada entre Partes com legitimidade ‘ad causam’ e interesse de agir, porquanto aforada por beneficiária de seguro de saúde em face da respectiva Seguradora. A controvérsia cinge-se em verificar a legalidade da recusa da Operadora de plano de saúde Ré em custear o procedimento cirúrgico de Estimulação Cerebral Profunda (DBS) e os materiais a ele inerentes (órteses e próteses), indicados para o tratamento da patologia que acomete a Autora. De saída, registro que assiste razão à Promovida quando defende a inaplicabilidade da Lei Consumerista ao caso vertente. Com efeito, o assunto já foi amplamente discutido nos diversos tribunais do país, vindo o Superior Tribunal de Justiça a pacificar o entendimento por meio da Súmula nº 608, que reza: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Impende registrar, todavia, que, a despeito do entendimento retro, a relação travada entre as Partes não sobeja desprotegida, pois sobre ela incide ainda o Código Civil. Fixada essa premissa, anoto que é de saber jurídico que o Demandante fica processualmente obrigado a fazer a prova do fato constitutivo do seu direito[1], sob pena de incidir em sucumbência. Na hipótese 'sub judice', comprovou a Autora, desde o início do litígio, que é beneficiária de plano de saúde administrado pela Ré e que tinha indicação médica para realizar a intervenção perseguida, o que dá supedâneo à pretensão formulada na peça vestibular. Por outro lado, não se desincumbiu a Promovida do ônus processualmente a ela imposto, consistente em provar a existência de fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito da Demandante, limitando sua tese defensal a sustentar que o plano de saúde da Demandante é do tipo "antigo" e exclui a cobertura para os materiais solicitados pelo profissional médico. Não prosperam tais argumentos. Ora, independentemente de o plano da Promovente ter sido ou não adaptado à Lei nº 9.656/9898, o fato é que a cláusula invocada pela Ré, que, versando sobre despesas não cobertas, exclui genericamente a cobertura para próteses e órteses de qualquer natureza, ofende a função social do contrato e a boa-fé objetiva que devem nortear toda e qualquer relação dessa natureza[2]. Com efeito, ao aderir ao contrato, o Segurado não pode prever quais tratamentos irá necessitar, mormente quando não portador de doença pré-existente, logo não se afigura razoável que, quando da contratação, seja obrigado a abdicar, previamente, de cobertura para tratamentos médicos que constituem o próprio objeto do contrato. Bem por isso, a Lei Civil preceitua que “são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio”. É justamente a hipótese dos autos. É bem verdade que o contrato de seguro saúde pode albergar limitações e exclusões – afinal a prestação de serviço de saúde universal é obrigação primária do Estado –, sendo lícito que os contratantes delimitem adequadamente o sinistro a ser coberto. Todavia, prestigiar a cláusula restritiva mencionada significaria obstaculizar a tentativa de cura de enfermidade coberta pelo plano, ofendendo, em última análise, a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, postulados esses de índole constitucional. Bem por isso, penso que o apelo ao “equilíbrio atuarial” não autoriza frustrar o modo adequado de execução do tratamento eleito pelo médico assistente, porque a prestação principal é o ato cirúrgico eficaz e completo, e não uma cobertura meramente formal descolada dos insumos que a viabilizam. Abrigo o convencimento, pois, de que, existindo o dever de custear o ato cirúrgico, tal inclui todos os materiais que lhe forem inerentes conforme solicitação médica, sendo vedada a recusa, pois que essa, em termos práticos, implica na negativa de realização do próprio procedimento. A respeito do assunto, já sumulou o E.TJPE: Verbete nº 54: É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou conseqüentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde. Frise-se, porque não menos relevante, que, ainda que o contrato se submetesse aos ditames da Lei nº 9.656/98 e das Resoluções que a regulamentam, a interpretação restritiva ensaiada pela Ré, ainda assim, não a socorreria. Isso porque não cabe à Seguradora demandada discutir a propriedade ou não da intervenção médica, eis que não lhe é dado substituir os médicos na opção terapêutica. Cuida-se, em verdade, de decisão afeta ao profissional médico, que além de ser detentor da informação técnica, é conhecedor do quadro clínico da Autora, estando apto, pois, a decidir se o procedimento nos moldes perseguidos é adequado ou não para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete a Paciente, não estando a Ré habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da Segurada, sob pena de colocar em risco a sua vida e integridade física, conduta esta diametralmente oposta ao objetivo do contrato. Outrossim, também não convence o argumento defensivo de que o “implante de halo”, indispensável à Cirurgia de Parkinson, teria sido excluído da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPME do SUS e, por isso, não caberia cobertura. Com efeito, entendo que tal premissa é juridicamente irrelevante para contratos privados de assistência à saúde, inclusive os de autogestão, porquanto as Portarias ministeriais que organizam o custeio e a codificação de insumos no âmbito público têm natureza administrativo-orçamentária e vinculam a gestão do SUS, não servindo, por si sós, como parâmetro limitativo de cobertura em relações obrigacionais privadas regidas pelo Código Civil. 'In casu', como mencionado alhures, o que vincula a Operadora é o contrato interpretado à luz da boa-fé objetiva, da função social e dos arts. 421, 421-A, 422 e 424, do Código Civil, e, no plano jurisprudencial local, a Súmula 54 do TJPE, que reputa abusiva a negativa de materiais ‘vinculados ou consequentes’ ao procedimento cirúrgico. De mais a mais, penso que a eventual exclusão do item das tabelas do SUS não traduz experimentalidade nem imprestabilidade clínica do dispositivo, revelando apenas que o Sistema Único de Saúde não o remunera por aquela rubrica, o que é decisão de política pública, e não um juízo de inutilidade terapêutica oponível ao particular. Outrossim, ainda que se pretendesse cotejar ‘tabelas’ como critérios auxiliares, o parâmetro minimamente pertinente no setor suplementar é o Rol da ANS, onde está prevista a cobertura para implantação de halo para radiocirurgia. Em conclusão, tenho que a recusa tal como noticiada e comprovada nos autos vai de encontro à própria natureza do contrato, que é a de assegurar a preservação da saúde e da vida da segurada, uma vez que de nada adianta a Promovida autorizar a realização do ato cirúrgico sem propiciar os meios inerentes à sua execução, sob pena de converter a cobertura do ato principal em promessa meramente formal e inócua, o que a ordem jurídica não admite. De rigor, portanto, a condenação da Ré em custear o procedimento médicos e todos os materiais que lhe forem inerentes, tal como pleiteado pela Autora, devendo, inclusive, ser dispensada a realização da perícia requestada pela defesa, eis que a Requerida sequer trouxe aos autos qualquer parecer médico ou contraprova que possa tornar duvidosa a necessidade do tratamento autoral. Nessa esteira, reclama a Promovente pelo recebimento de indenização por danos morais, pleito que deve ser acolhido com esteio nos artigos 186, 927 e seguintes, do Código Civil. Isso porque o dano e a relação de causalidade estão presentes, não só pela negativa de cobertura do contrato, mas pelo sentido de perda em relação à reparação da saúde da parte autora, objetivo primordial do procedimento médico que foi irregularmente vetado. A recusa da Promovida constituiu prática abusiva e distanciada da boa-fé e lealdade contratuais[3], razão por que entendo presente o fato gerador de dissabor não trivial que dá ensejo à respectiva reparação nos termos já consolidados na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça[4] e do próprio Tribunal de Justiça de Pernambuco[5]. Decisão ISTO POSTO, na esteira da fundamentação supra e do mais visto nos autos, JULGO procedente a pretensão embutida na atrial e, em consequência: a) CONFIRMO os efeitos da decisão interlocutória de ID n° 174494108; b) CONDENO a Demandada em arcar, definitivamente, com os custos relativos à cirurgia de Parkison de que necessitou a Autora, incluindo todos os materiais inerentes à dita intervenção; c) CONDENO a Promovida em indenizar os danos morais impingidos à Parte demandante, o que ARBITRO no importe R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo IPCA, a partir desta decisão, e juros moratórios pela Taxa SELIC, desde a citação, conforme a Súmula 362, do Superior Tribunal de Justiça. d) Ante a sucumbência, CONDENO vencida no recolhimento das custas processuais e taxas judiciárias e no pagamento de verba honorária que FIXO em 10% (dez por cento) do valor total da condenação, com arrimo no art. 85, §2º, da Lei de Ritos Cíveis. Com isso, DOU resolução de mérito ao processo, o que FAÇO com suporte no artigo 487, inc. I, 1ª parte, do CPC. Desde logo, ADVIRTO as Partes de que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, em especial os que visem unicamente a reanálise de provas e/ou o rejulgamento da causa e/ou arbitramento de honorários e/ou dano moral, será alvo de sanção, na forma do art. 1.026, § 2º, do CPC, haja vista o dever de cooperação e lealdade imposto a todos os atores processuais pelo art. 6º, da Lei de Ritos. Transitada em julgado, ORDENO o arquivamento dos autos, ressalvada eventual manifestação executória. P.R.I.C. Recife-PE, 23 de setembro de 2025. Dia de São Pio. Bel. DAMIÃO SEVERIANO DE SOUSA Juiz de Direito [1] CPC, art. 373 – “O ônus da prova incumbe: I- ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito”. [2] Código Civil. Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. [3] CC, Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. [4] AgRg no AgRg no REsp 1513505/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, jul. em 17/03/2016, DJe 29/03/2016. [5] Agravo 329922-9. Rel. Des. José Fernandes. 5ª Câmara Cível. Data do Julgamento 16/03/2016. Data da Publicação 29/03/2016.