Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA – Extinção com resolução do mérito
Agravante: SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS
Agravado: ENIBERTO SOARES DA SILVA Relator: Des. Fernando Martins EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA EM AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE PROSTATEOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ASSISTIDA POR PLATAFORMA ROBÓTICA DA VINCI. PROCEDIMENTO QUE NÃO INTEGRA O ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO DA MELHOR TÉCNICA CABE AO MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR A CIRURGIA CONFORME INDICADO NO RELATÓRIO MÉDICO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO DO 1º GRAU MANTIDA À UNANIMIDADE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1) A probabilidade do direito pleiteado pelo recorrente reside na necessidade de realização da cirurgia para a preservação da sua vida, bem como na importância da técnica indicada para possibilitar a sua melhor recuperação. 2) O STJ reconheceu que a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário é abusiva, e que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente. 3) O TJPE decidiu “Se o profissional que acompanha o segurado recomendou a utilização da técnica robótica é porque tal técnica é a mais eficaz é hábil a tratar a patologia do mesmo, não competindo ao plano de saúde restringir tal cobertura” ( AI nº 0015336-98.2019.8.17.9000) e que ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, é abusiva a recusa do plano de saúde, uma vez que o aludido rol não é taxativo; 4) Também se encontram presentes os pressupostos do perigo do dano ou o risco do resultado útil ao processo, na medida em que a demora na realização da cirurgia de câncer de próstata certamente aumentaria o risco de que a doença resultasse em metástase, podendo levar o paciente à morte; 5) A possibilidade de reversão dos efeitos do provimento antecipatório também se encontra evidenciada, pois, caso a demanda seja julgada improcedente, os custos adiantados poderão ser objeto de reembolso; 6) O julgamento do Agravo de Instrumento prejudica o Agravo Interno interposto nos mesmos autos contra a decisão do Relator que analisa o efeito suspensivo; 7) Agravo de instrumento improvido. Decisão unânime. ACÓRDÃO
AGRAVANTE: FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL – SISTEL
AGRAVADO: Tadeu Teixeira Braga De Morais RELATOR:Des. Sílvio Neves Baptista Filho EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE CUSTEIO DE PROTASTECTOMIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO EM RESOLUÇÃO DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. 1.
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 28ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0122433-32.2024.8.17.2001 AUTOR(A): ROMULO LINS DE ARAUJO Vistos etc. RÔMULO LINS DE ARAÚJO, brasileiro, advogado, idoso, inscrito no CPF/MF sob o nº 005.968.334-15, nascido em 22 de março de 1943, residente e domiciliado na Rua Antônio Lumack do Monte, nº 203, apto. 701, Boa Viagem, Recife/PE, CEP 51020-350 ingressou, através de advogado regularmente constituído, com a presente “AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” em face da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 03.658.432/0001-82, com filial no Edifício Joanita Portela, Rua do Paissandú, nº 112-A, Boa Vista, Recife/PE, CEP: 50070-20, igualmente qualificada, aduzindo, em síntese, que é beneficiário do plano requerido, encontrando-se em dia com suas obrigações contratuais. Alega, ainda que, após realizar alguns exames de rotina, foi diagnosticado com um aumento significativo de seu volume prostático, tendo buscado auxílio com um médico urologista para uma melhor verificação do seu caso. Após consulta com o especialista, o mesmo diagnosticou “HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA CID N40, RETENÇÃO URINÁRIA e LITÍASE VESICAL”. Diante do quando apresentado, o mesmo foi internado em razão de ser idoso com mais de oitenta anos, com histórico de diabetes e hipertensão, apresentando retenção urinária e litíase vesical, para se submeter aos seguintes procedimentos: - PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA; - NEOURETRA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA; - CISTOLITOTRIPSIA A LASER Diz ainda que apresentou a guia de solicitação ao plano réu para autorização dos procedimentos “Prostatovesiculectomia Radical por Videolaparoscopia Robótica, Neouretra Proximal por Videolaparoscopia Robótica e Cistolitotripsia a Laser”, tendo os dois primeiros sido negados pelo plano. Entretanto foram autorizados pela técnica convencional, diferentemente do que foi solicitado pelo médico que o assiste. Requereu, em sede de tutela de urgência, fosse o Requerido compelido a deferir/custear os procedimentos cirúrgicos na forma prescrita pelo especialista que o assiste e, no mérito, a confirmação da tutela e o deferimento da indenização em danos morais. Instruiu a Exordial com os documentos de ID’s n. 186495468 a 186498995. Decisão de id. 186666813, concessiva de tutela. Devidamente citado, o demandado deduziu a contestação de ID 188186463, que se fez acompanhar dos elementos de ID`s 188186469 a 188188837. Intimado, o autor não apresentou réplica (id. 190449394). É o que importa relatar. Passo à decisão. Inicialmente, pontue-se que a demanda em tela comporta julgamento antecipado (julgamento conforme o estado do processo), posto que, embora envolva matéria fática, entendo que não há necessidade de produção de provas outras além das que já foram produzidas (art. 330, I, do Código de Processo Civil). Analisando o álbum processual, afere-se que o demandante submeteu ao crivo deste Juízo o presente feito com o fito de compelir o requerido GEAP AUTOGESTÃO EM SAUDE a autorizar/custear o seu procedimento cirúrgico, como prescrito por seu médico Dr. Guilherme Lima CRM 12695, (Prostatovesiculectomia Radical por Videolaparoscopia Robótica, Neouretra Proximal por Videolaparoscopia Robótica). Compulsando o compêndio processual, afere-se que o demandante, é portador de hiperplasia prostática benigna CID n40, retenção urinária e litíase vesical, necessitando se submeter aos procedimentos cirúrgicos para restabelecer sua saúde. Visando subsidiar os argumentos expendidos na peça atrial, trouxe à baila os elementos de ID n. 186495468 a 186498995. Este juízo, em sede de tutela de urgência, deferiu a liminar pleiteada para que o plano autorize o procedimento cirúrgico pela técnica de robótica (id. 186666813). Consoante alhures pontuado, o demandado, regularmente citado para angularizar a relação processual, deduziu sua contestação ID 188186463, que se fez acompanhar dos elementos de ID`s 188186469 a 188188837. De início pugna pela não aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão. No mérito, aduz que a negativa se deu em razão de inexistência de cobertura contratual para a técnica requerida (via robótica), por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS. Ademais descreve acerca da taxatividade do rol da ANS, aduzindo que ele não pode ser mitigado. Não havendo questões preliminares a serem resolvidas, passo a análise do mérito. Insta salientar que a demanda em tela não se sujeita aos ditames da legislação consumerista, nos termos da jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça através da Súmula 608, cujo teor assim se corporifica: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão É fato incontroverso que houve negativa da cirurgia pela via robótica, lhe tendo sido deferida a cirurgia pelo meio convencional. Há que se pôr em evidência o Laudo de ID 186495478, em que o médico especialista – Urologista - (Dr. Guilherme Lima CRM 12695), analisando o grave quadro clínico do requerente, prescreveu os procedimentos Prostatovesiculectomia Radical por Videolaparoscopia Robótica, Neouretra Proximal por Videolaparoscopia Robótica, nos quais serão utilizados os materiais elencados no mesmo laudo (02 unidades – Trocarte 10mm, 01 unidade – Endocartch gold, 04 unidades Carga Hen-o-lok, 02 unidades – fio QUILL, 01 unidade – Perneira Pneumática (COVIDEN), 01 unidade – Sensor de (BIS) e 01 unidade – Manta térmica). Observe-se que a ré autorizou, em parte, o procedimento cirúrgico, contudo, apenas pelo meio convencional, negando a técnica robótica. Ocorre que a escusa da ré para negar o custeio do procedimento médico necessário ao tratamento do paciente, qual seja, o não atendimento a pressupostos estabelecidos pela agência reguladora de planos de saúde, não encontra amparo no ordenamento jurídico vigente. Isso porque cabe ao médico a decisão acerca da técnica cirúrgica mais adequada à realidade do paciente. A eventual cláusula excludente de cobertura ou a ausência da técnica no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não são suficientes para amparar a resistência perpetrada pela ré, mormente porque se trata de lista exemplificativa de procedimentos a serem cobertos pela seguradora. Sobre a matéria, colaciono os seguintes precedentes: Sexta Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0003472-58.2022.8.17.9000 Processo originário nº 0133676-75.2021.8.17.2001 (1ª VARA CIVEL DA COMARCA DE RECIFE) Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a SEXTA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento interposto, prejudicados o agravo interno, na conformidade do voto do relator, que passa a integrar este julgado. Recife, datado e assinado eletronicamente. Des. Fernando Martins Relator ivwn (TJ-PE - AI: 00034725820228179000, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 09/03/2023, Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins) AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 00011918--50.2022.8.17.9000 JUÍZO DE ORIGEM:23ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE RECIFE
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral em que a parte autora alega que foi diagnosticada com câncer de próstata, lhe sendo indicada a realização de três procedimentos: a) prostatovesiculectomia radical por videolaparoscopia robótica b) linfadenectomia pélvica por videolaparoscopia robótica c) neouretra proximal por videolaparoscopia robótica. 2. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha considerado o rol da ANS taxativo, logo após foi publicada a Lei 14454/2022, queo como a “referência básica”, isto é, exemplificativo, e apresenta as condições para que haja o atendimento fora do rol, quais sejam, a) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU; b) recomendações de órgãos listados pela própria Lei.. 3. Preenchidos os critérios da Lei e consideradas a complexidade do Sistema Suplementar, a indicação do médico assistente e a situação do paciente, concluindo-se que o tratamento solicitado é o mais indicado, não deve o plano de saúde negar-se a custeá-lo. 4.O fato da cirurgia não constar no rol de procedimentos previsto na Resolução da ANS não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, uma vez que os tratamentos ali previstos se constituem como cobertura mínima que devem ser oferecidas pelos planos de saúde, não se tratando de rol taxativo, mas meramente exemplificativo. 7. Recurso de agravo não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação nº. 00011918--50.2022.8.17.9000, acordam os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento, nos termos do voto do Relator. Recife, na data da assinatura digital. SÍLVIO NEVES BAPTISTA FILHO Desembargador Relator (TJ-PE - AI: 00119185020228179000, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC)) Ante a gravidade da situação tratada nos autos, mostrou-se, evidentemente, abusiva, para não dizer irresponsável, a negativa de cobertura sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, e no contrato. No ponto, a Lei n.º 9.656/98, em seu art. 35-C, I, dispõe ser obrigatória a cobertura de atendimento para casos de emergência, assim entendidos aqueles que envolvam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Eis a dicção do dispositivo legal, verbis (grifei): “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. A exegese do dispositivo legal transcrito, no que interessa para o deslinde da controvérsia, é por demais singela: tratando-se de situação médica de emergência, a cobertura é obrigatória. E, no presente caso, a prova dos autos demonstra que a situação é de urgência devido ao risco de progressão da doença, que por si só é grave. Ademais, o autor trouxe inúmeros estudos e artigos científicos para provar que técnica indicada é a mais apropriada e segura para tratar a enfermidade que acomete o paciente (id. 186498996 a 186498991), o que seria suficiente para mitigar o rol da ANS. Por esse motivo, a cobertura é obrigatória, estando materializado, portanto, o suporte fático da norma prevista no art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/98. Evidentemente ilegal, destarte, a conduta da ré, consubstanciada em negar autorização para o procedimento cirúrgico na técnica requerida pelo médico assistente. No que diz respeito aos danos morais, resta fácil entrever que, longe de representar exercício regular de direito, a conduta da ré, ao refutar a cobertura do tratamento prescrito à autora, em exegese contratual estritamente formal, incompatível com os ditames protetivos da legislação consumerista, representa inequívoco abuso, do qual resultou, por sem dúvida, quebra da confiança que lhe foi depositada, enquanto prestadora de serviços da área de assistência médica, frustrando as legítimas expectativas depositadas na relação contratual assim estabelecida e, sobretudo, sujeitando-a, em momento delicadíssimo de sua vida de relação, a angustiosa e aflitiva situação, circunstância a caracterizar concreta afetação à esfera de seus direitos da personalidade, consubstanciando dano moral indenizável, tal qual postulado. A ruptura da confiança no adimplemento da prestação contratual, em situações deste jaez, manifesta-se de extremada gravidade, seja pela consideração do precípuo objeto do contrato, seja pela óbvia constatação de que as pessoas que se encontram na situação da autora, se veem naturalmente abaladas em sua estrutura psicológica, circunstância que não pode ser ignorada por quem atua no ramo profissional da ré. Assim, procedendo a convergência dos caracteres consubstanciadores da reparação pelo dano moral, quais sejam, o punitivo, para que a causadora do dano, pelo fato da condenação, se veja castigada pela ofensa perpetrada e ao mesmo tempo desestimulada da reincidência da prática do ilícito, bem assim o compensatório para a vítima, que receberá uma soma de dinheiro hábil a lhe proporcionar prazeres como contrapartida pelo mal sofrido. Diante do exposto e por tudo o mais que dos autos consta, e com supedâneo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, RESOLVO O MÉRITO, JULGANDO PROCEDENTE O PEDIDO EXORDIAL, de modo a: - DETERMINAR que a Demandada, consolidando a tutela de urgência deferida quando da decisão de ID n. 186666813, caso ainda não o tenha feito, custeie/autorize, os procedimentos cirúrgicos nos exatos termos da decisão. - CONDENAR a Demandada, consoante textualizado nos fundamentos desta decisão, a pagar à demandante, a título de compensação por danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido com base no IPCA, tendo-se por termo a quo a data da presente decisão (Enunciados das Súmulas n. 362 e 160 do STJ e do TJPE, respectivamente); cominando-se, ainda, juros de mora no percentual de 1% (art. 406 do CC em vigor e a sua combinação com o art. 161, § 3º, do CTN), tendo-se por termo inicial da sua incidência a data da citação, até 27/08/2024 e, a partir de 28/08/2024, pela taxa Selic descontando-se a variação do IPCA e desconsiderando-se eventuais juros negativos (Lei 14.905/2024); - CONDENAR a demandada no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. No caso de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada, por intermédio de seus advogados/procuradores para, no prazo de 15 (quinze) dias (a teor do art. 1.010, §1º, do Código de Processo Civil), apresentar, querendo, contrarrazões. Decorrido o prazo, com ou sem a apresentação da resposta, remetam-se os autos à instância superior, com as nossas homenagens, e após as baixas necessárias na Distribuição, independentemente de novo comando judicial. Após cumpridas as formalidades legais, ARQUIVEM-SE, com as baixas necessárias e as cautelas de estilo. Recife-PE, data e assinatura eletrônicas. MARCO AURÉLIO MENDONÇA DE ARAÚJO - Juiz de Direito