Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RÉU: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 16ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 185212431, conforme segue transcrito abaixo: " D.S.S.L, representada pela sua genitora ANDREA CONCEIÇÃO SILVA DOS SANTOS, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, também qualificada nos autos do processo. Informa ser beneficiária do plano de saúde operado pela empresa em razão de ser diagnosticada como portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista - CID 10 F.84-0), necessita de sessões semanais de Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagoga, integração sensorial e acompanhamento com um Assistente Terapêutico (AT); Afirma que em 26/05/2024 recebeu a informação de que a GEAP não iria mais custear os serviços do Atendente Terapêutico (AT), por ausência de cobertura contratual e legal. Requereu, liminarmente, que a Ré autorize e reestabeleça o acompanhamento do Atendente Terapêutico (AT) em ambiente escolar de segunda-feira a sexta-feira e Musicoterapia, com profissional especializado da criança, como requerido no laudo médico, preferencialmente do local onde já realiza o restante seu tratamento multidisciplinar, qual seja o Instituto do Autismo. No mérito, a confirmação da liminar e a condenação da ré em danos morais no importe de R$10.000,00. Decisão em id. 172240202, deferindo a justiça gratuita e abrindo o contraditório. Manifestação da ré sobre o pleito de tutela em id. 173319501, sustenta que a terapia ABA é de cobertura obrigatória conforme RN 465/2021 da ANS apenas para atendimento dentro das clínicas especializadas e, ainda, que a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. Requer o indeferimento do pleito liminar. A requerida apresentou contestação de id. 174135777, sem preliminares. No mérito, requereu a inaplicabilidade do CDC por ser plano de autogestão, ausência de cobertura contratual para o tratamento requerido e a taxatividade do rol da ANS, a inexistência de dano moral, ao final, requereu a improcedência do pleito autoral. A parte autora apresentou laudo de id. 174139444. Decisão em id.174530433, deferindo o pleito de tutela requerido. Réplica em id.174798906. Manifestação ministerial em id.184088401, opinando pela procedência do pleito autoral. Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar, passo a fundamentar. DO MÉRITO. O feito encontra-se suficientemente instruído, e não há a necessidade de produção de mais provas além das já produzidas. Portanto, o caso é de julgamento antecipado da lide, conforme o art. 355, I, do Código de Processo Civil/15. Inicialmente, insta registrar que, a despeito da inaplicabilidade do CDC, a relação travada entre as partes não sobeja desprotegida, pois se faz necessário ressaltar que as operadoras de planos e seguros de saúde, mesmo aqueles estabelecidos no regime de autogestão, exercem serviços relacionados com a assistência à saúde, sendo assim, serviços de relevância pública, de acordo com o que dispõe o artigo 197 da Constituição Federal. Ilícito é, dentro dos direitos sociais, nos quais se inclui a saúde, ao contrato estabelecer disposições que atentem contra a dignidade da pessoa humana, sendo nulas todas as cláusulas contrárias às normas constitucionais que regem o tema, tais como restrições que não levem em consideração a necessidade do restabelecimento completo da saúde, pois a sua negativa frustra inclusive a função social daquele instrumento, conforme previsão inserta no art.421 do Código Civil. O contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar do qual o demandante é beneficiário é típico contrato de adesão, no qual as cláusulas são impostas ao consumidor sem possibilidade de discussão. O objeto do contrato, ora discutido, é a garantia de que no caso de uma situação adversa de saúde enfrentada pelo usuário, o mesmo estaria protegido em face do contrato acordado, sendo assistido pela empresa contratada, nos termos daquela avença. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, a mesma cabe ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e, não, à operadora de plano de saúde. A parte ré aduz que dispõe de rede credenciada que atende todas as terapias solicitadas, exceto o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar, pois não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A parte autora requereu também o tratamento de Musicoterapia, com profissional especializado da criança, como requerido no laudo médico de id. 174139444. Apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, atente-se que, em 23/06/2022, sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022 com o seguinte texto: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º da RN nº 465/2021 passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Atente-se ainda que, com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Destaco ainda que, sendo a parte autora pessoa com TEA, é preciso considerar o julgamento do IAC 0018952-81.2019.8.17.9000 para a resolução da lide. Tal julgado fixou a obrigatoriedade da Operadora de oferecer cobertura de atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico-assistente no caso de beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (Tese 1.0). Entendeu ainda, na Tese 1.2, que no caso de indisponibilidade ou inaptidão da rede credenciada para oferecer o atendimento, caberia o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular e que, conforme Tese 1.3, o REEMBOLSO SERÁ INTEGRAL QUANDO A OPERADORA DESCUMPRE O SEU DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada. Destaco ainda que o tratamento da parte autora não se trata de uma terapia isolada, mas sim de um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 16ª Vara Cível da Capital Processo nº 0057929-17.2024.8.17.2001 AUTOR(A): D. S. D. S. L. REPRESENTANTE: ANDREA CONCEICAO SILVA DOS SANTOS Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o demandante. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: “Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS”. E, nesse sentido, seguem os julgados: “Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida. (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022)” “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021)” Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança da parte autora, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Esclareço que a seguradora somente arcará com os custos do tratamento em rede não credenciada quando ela não puder, em sua própria rede, ofertar os serviços necessários ao restabelecimento da saúde do segurado ou em caso de urgência/emergência. Nos termos da Tese 1.0 do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000: Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. A Tese 1.1 traz os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista, citando expressamente os métodos ABA, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, enquanto que a Tese 2.2 cita expressamente como de cobertura obrigatória psicopedagogia e psicomotricidade. Ressalte-se ainda que nos termos da TESE 1.0 a cobertura das técnicas indicadas pelo médico-assistente deve incluir o seu manejo em ambiente escolar e domiciliar. Dessa forma, tais tratamentos são devidos à parte autora pelo Plano de Saúde, posto isso, confirmo e reitero a decisão de id.174530433. Em caso de a Clínica credenciada não estar apta a fornecer o tratamento adequado, deve o Plano arcar com os custos do tratamento em Clínica particular fora de sua rede credenciada, nos termos da Tese 1.3, “b”, do referido IAC. DOS DANOS MORAIS Teve a parte autora o seu pleito de cobertura injustificadamente negado pela empresa ré, somando-se ao fato de que, na ocasião, tinha plena urgência a ser realizado o procedimento indicado pelo médico, passando, assim, por constrangimentos e aflição que não podem ser enquadrados como simplórios, irrelevantes ou fruto de exagerada sensibilidade. Com a negativa de atendimento, viu-se privada de gozar da justa expectativa que possui relativamente aos serviços contratados, com configuração do dano extrapatrimonial invocado, hábil a ensejar compensação pecuniária. O Superior Tribunal de Justiça já tem o posicionamento pacificado no sentido de ser cabível o dano moral quando da negativa injusta do plano de saúde. Veja-se: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE “STENTS” DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. - A quantia de R$5.000,00, considerando os contornos específicos do litígio, em que se discute a ilegalidade da recusa de cobrir o valor de “stents” utilizados em angioplastia, não compensam de forma adequada os danos morais. Condenação majorada. Recurso especial não conhecido e recurso especial adesivo conhecido e provido. (STJ – REsp 986947/RN, 3ª Turma, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 11/03/2008, publicado em 26/03/2008) Por outro lado, o sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas, hábeis a cumprir esta árdua tarefa atribuída aos magistrados. Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento. Coube à doutrina e à jurisprudência a complexa e multifacetária tarefa de prudentemente arbitrar o dano moral, utilizando-se dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (vide REsp nº 108155/RJ, Rel. Min Waldemar Zveiter, j. em 04.12.97, publicado no DJU de 30.3.98, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça). Destarte, utilizando-se dos postulados acima mencionados, ponderando o caso concreto, deve o magistrado arbitrar os valores a título de dano moral, sem que, com isso, traga algum enriquecimento sem causa por uma das partes, devendo ser fixado seguindo os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, guardando, ao mesmo tempo, um caráter reparatório e pedagógico, a fim de punir a demandada pela falta de diligência, evitando que tais situações ocorram novamente. Assim, tenho que a quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), mostra-se bastante razoável. Deixo de enfrentar os demais argumentos deduzidos no processo, porque desnecessários para diminuir a autoridade desta sentença, conforme art. 489, §1º, IV do CPC, agindo, este Juízo, em obediência também ao comando Constitucional do art. 5º, LXXVIII e com os Enunciados nº 10, 13 e 42 da ENFAM.
Diante do exposto, e de tudo o que consta nos autos, levando-se em consideração a manifestação ministerial favorável, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados, para via de consequência adotar as seguintes medidas: condenar o réu na obrigação de fazer a fim de que arque integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico, com profissional especializado da criança, preferencialmente perante a rede credenciada, de forma contínua, integrada e por tempo indeterminado, confirmando a decisão de id.174530433; Condenar a parte ré a pagar a parte autora indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com atualização pela tabela ENCOGE a partir desta Sentença (Súmula 362 STJ), e incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da condenação. Recife, data da assinatura. Juiz de Direito " RECIFE, 8 de janeiro de 2025. SIMONE DOS PASSOS E SILVA LEITE Diretoria Cível do 1º Grau