Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
RÉU: SUL AMERICA S A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 22ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 209782646, conforme segue transcrito abaixo: "
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA
APELADO: JOAO HENRIQUE DE JESUS MEIRELES PAOLILO Advogado (s):MARIA EUGENIA CHAVES WEST EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM ESPONDILOSE LOMBAR COM ESTENOSE FORAMINAL DIREITO L4L5 - HÉRNIA DE DISCO EXTRUSA NO NÍVEL L4L5. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ENDOSCÓPICO/CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE DO PEDIDO. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ/APELANTE. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. SEM VINCULAÇÃO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. EXCLUSÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA ABUSIVA. RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO, INCLUSIVE COM AFIRMAÇÃO QUE O ATRASO NO TRATAMENTO INDICADO PODERÁ PIORAR OS SINTOMAS NEUROLÓGICOS, TRAZENDO SÉRIOS RISCOS DE LESÕES NEUROLÓGICAS PERMANENETES. DIREITO OBRIGACIONAL QUE DEVE SER ANALISADO À LUZ DA ÉTICA, OPERABILIDADE E SOCIABILIDADE. PREVALÊNCIA DO FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. MESMO TRATANDO-SE DE PLANO DE SAÚDE ANTIGO (NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98), EM FACE DO TRATAMENTO SER NECESSÁRIO, NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO COLACIONADO AOS FÓLIOS, MOSTRA-SE ABUSIVO O ARGUMENTO DE NÃO COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE MANEIRA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE ASSEGURADO CONSTITUCIONALMENTE. RECUSA INJUSTIFICADA POR PARTE DA OPERADORA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM ARBITRADO OBSERVANDO-SE OS PRINCÍPIOS DA RAZOBILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO
APELANTES: ARIONALDO DE SOUZA MORAES E HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
APELADOS: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA E ARIONALDO DE SOUZA MORAES RELATOR: Des. Agenor Ferreira de Lima Filho EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS – PROCESSO CIVIL, DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LEI 9.656/98 - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA ABUSIVA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS DE R$3.000,00 PARA R$10.000,00 – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS QUE DEVEM INCIDIR SOBRE A CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER E AO PAGAMENTO DE QUANTIA CERTA – APELAÇÃO CÍVEL DO PLANO DE SAÚDE IMPROVIDA – APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PROVIDA - A negativa indevida na autorização de procedimento médico pelo plano de saúde causa angústia e desespero ao consumidor, pessoa que já se encontra fragilizada em face da doença que a atinge, não se configurando mero dissabor ou incômodo da vida cotidiana - Indenização por danos morais que se mostra devida, quantum de R$ 3.000,00 (oito mil reais) majorado para R$10.000,00 (dez mil reais), respeitando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Os honorários advocatícios devem ser majorados pelo Tribunal, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal e observando-se o percentual máximo de 20% do valor da condenação - Quando a sentença reconhecer o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais deverão incidir sobre as condenações à obrigação de fazer e ao pagamento de quantia certa - Recurso do plano de saúde não provido. Recurso da parte Autora provido. ACÓRDÃO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 22ª Vara Cível da Capital Processo nº 0125030-71.2024.8.17.2001 AUTOR(A): TEREZINHA NUNES DA COSTA
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por TEREZINHA NUNES DA COSTA em face de SUL AMERICA S A, todos devidamente qualificados, requerendo a concessão de tutela de urgência, no sentido de que a operadora ré seja compelida a arcar com o procedimento indicado. Segundo narra a exordial, a reclamante é segurada da operadora de saúde ré e “encontra-se com quadro de dor lombar intensa com irradiação para membro inferior direito, evoluindo com piora progressiva da dor e déficit de força evidente neste membro. Apresenta claudicação e limitação de marcha”. Diante de seu quadro clínico, foi-lhe receitada realização de cirurgia na coluna por via endoscópica. Assim, solicitou junto a ré autorização para realizar o procedimento, mas a solicitação foi negada, sob argumento de ausência de cobertura contratual, uma vez que seu contrato seria antigo e não adaptado à Lei 9.656/98. Diante deste contexto, requereu tutela liminar para que a operadora de saúde ré fosse compelida a autorizar/custear o procedimento recomendado pelo médico assistente. Requereu, no mérito, a confirmação da tutela provisória de urgência e o pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Tutela provisória de urgência concedida ao Id. 187075141. A requerida apresentou contestação (Id. 189747589), através da qual impugnou, previamente, o valor atribuído à causa e o benefício da justiça gratuita concedido à autora. Preliminarmente, suscitou a carência da ação. No mérito, pugnou pela improcedência dos pleitos autorais, sob o argumento de que o contrato da parte autora é antigo e não adaptado à Lei 9.656/98. Sustentou a ausência de cobertura contratual para o procedimento solicitado e a inexistência de danos morais. Réplica apresentada (Id. 204642141). Instadas as partes a produzirem outras provas, para além das já encartadas, a demandada requereu a realização de prova pericial médica, a fim de constatar a pertinência técnica para utilização de todos os materiais requeridos. Este juízo determinou a realização da prova pericial médica, nomeando perito, conforme decisão de id. 207191631. Após o aceite do encargo pelo expert e apresentação da proposta de honorários, a suplicada manifestou-se pela desistência da prova pericial e solicitou o julgamento do feito (Id. 208048774). É o que importa a relatar. Passo a decidir. DO JULGAMENTO ANTECIPADO De proêmio, verifico que o feito comporta julgamento antecipado na forma do art. 355, I do NCPC, pois não há contestação quanto à solicitação médica, mas apenas em relação à exigibilidade de sua cobertura pelo plano de saúde, tratando-se, portanto, de matéria unicamente de direito. DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA A requerida impugna o valor atribuído à causa pela demandante, alegando que, embora a autora esteja pleiteando o custeio de cirurgia na coluna de alto custo, além de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), indicou como valor da causa apenas R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Contudo, observo que, ao id. 197785609, esse juízo já determinou a correção do valor da causa para R$ 68.000,00 (sessenta e oito mil reais), incluindo, assim, a importância correspondente ao custeio da cirurgia, de acordo com o orçamento de id. 192929844. Assim, não há qualquer incorreção no valor da causa, razão pela qual, indefiro a impugnação. DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA A requerida impugna o benefício da justiça gratuita supostamente concedido à autora. No entanto, esclareço que, em que pese a demandante ter requerido tal beneplácito, este juízo indeferiu o pleito. Inclusive, a suplicante recolheu devidamente as custas processuais como observa-se ao id. 201589947. Diante disso, não merece prosperar a impugnação. DA PRELIMINAR DE CARÊNCIA DO DIREITO DE AÇÃO A suplicada alega, preambularmente, que resta carente o direito de ação da demandante, uma vez que não teria recebido solicitação administrativa do procedimento, não havendo negativa de cobertura. Todavia, da leitura detida os autos, verifica-se a negativa da cirurgia acostada aos autos ao id. 187043553. Ainda, a própria demandada vem em juízo contestar os argumentos elencados pela parte autora, alegando a ausência de cobertura para o procedimento requerido. Na verdade, o que se observa é a tentativa do suplicado em esquivar-se de um julgamento de mérito, razão pela qual rejeito a preliminar suscitada. IN MERITUM CAUSAE Indiscutivelmente, o contrato de plano de saúde se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais está aquela que nulifica a cláusula contratual que submeta o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV), por quebra da equidade, assim considerada aquela que ameaça o objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II). É incontroverso que a parte autora necessita se submeter ao tratamento reclamado, conforme o relatório médico acostado aos autos (Id. 187043551 e 187043552). Assim, o ponto controvertido, ou seja, o nó górdio a ser objeto de enfrentamento, na hipótese em tela, reside tão somente na legalidade ou não da negativa de autorização patrocinada pela seguradora. Ora, consta dos autos que o promovente padece de graves problemas na coluna. A documentação acostada pela parte autora é satisfatória no sentido de demonstrar o acompanhamento médico da patologia e sua evolução. Nesse aspecto, ressalto que a necessidade do procedimento requerido restou provada através do relatório médico devidamente acostado pelo autor. Todavia, o custeio do procedimento necessário foi negado pelo plano de saúde promovido. Assim, diante da negativa orquestrada, verifica-se a necessidade da suplicante em socorrer-se do Judiciário para ver salvaguardados os seus direitos à saúde e incolumidade físicas, aí residindo o interesse de agir. Logo, constatando que a demandada não questiona a necessidade do procedimento, mas apenas a pertinência da cobertura correlata, reputo suficiente o conjunto probatório reunido para o efeito da conclusão da imprescindibilidade da realização do procedimento como requerido, até porque não compete ao plano de saúde definir o procedimento adequado ao enfermo, mas sim ao profissional médico assistente, sobremaneira quando integrante da rede referenciada disponibilizada pela própria Seguradora contratada e ora promovida. A negativa de cobertura ao procedimento comprovadamente recomendado é inadmissível e a imposição de qualquer obstáculo à sua concretização viola a função social do contrato, colocando o consumidor em extrema desvantagem perante o fornecedor de serviços. Demais disso, acerca da alegação de que o procedimento não deva estar incluso dentre os obrigatoriamente custeados pela seguradora, por força contratual, tenho que tal argumento não merece subsistir. A uma, diante da indiscutibilidade do reconhecimento do fato de que o procedimento foi indicado para o caso da demandante; a duas, porquanto validar dita defesa da operadora equivaleria a tratar desigualmente os iguais, afrontando o primado da Isonomia; a três, haja vista que, achando-se indubitavelmente aplicável o CDC ao ajuste celebrado, seja ele antigo ou recente, não é admitida a incidência de cláusulas abusivas ou que coloquem o usuário do plano em desvantagem exagerada, a teor do art 51 do Codex Consumerista; a quatro, na medida em não se mostra razoável a interpretação de um contrato que, em função do pacta sun servanda, sobreponha-se a importantes e inafastáveis direitos e garantias constitucionais fundamentais, a exemplo do direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana; A cinco, porque, apesar de negar a cobertura pleiteada nestes autos, em nenhum momento a seguradora ofereceu solução alternativa, conforme se depreende da leitura da peça de resistência, o que derradeiramente confirma a imperiosidade da realização do procedimento solicitado e a sua recalcitrância injustificada em fornecê-lo. Ora, não se pode esperar que o quadro do paciente evolua para que, somente neste momento, seja iniciado o procedimento. A proteção da saúde, objetivo primeiro do contrato entabulado entre as partes, abrange, logicamente, não só o tratamento da condição médica, mas também a sua prevenção. Observe-se que o consumidor, de uma forma geral, é vulnerável. Em certas áreas do conhecimento humano essa vulnerabilidade ganha contornos de hipossuficiência. É o caso da ciência médica, que reclama conhecimentos específicos que fogem ao homem médio ordinário. É com lastro nos ditames do codex consumerista, que se aponta para a pertinência da conclusão de que o usuário do plano está de boa-fé, até porque as cláusulas contratuais que porventura consignem uma limitação ou restrição aos direitos do consumidor devem se apresentar redigidas de forma clara e destacada, interpretando-se da maneira mais favorável ao hipossuficiente, devendo a má-fé restar comprovada efetivamente. Nesse sentido, o enunciado pelos arts. 46, 47 e 51, I, IV E XV, todos do codex consumerista. Os Tribunais de Justiça pátrios têm corroborado este entendimento, em especial o e.TJPE, conforme é possível se dessumir dos excertos a seguir transcritos: APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autor portador de discopatia acentuada – Dor aguda progressiva e risco de danos neurológicos permanentes – Cobertura de cirurgia na coluna, via endoscópica – Pleito negado pela operadora – Parcial procedência – Dano moral fixado em R$10.000,00 – Insurgência da ré – Alegação de que: i) o plano empresarial em questão é anterior à Lei nº 9.656/98, havendo exclusão contratual para cobertura de cirurgia por vídeo; ii) o autor não quis adaptá-lo; iii) incide a tese firmada pelo STF no Tema nº 123; iv) não houve dano moral; v) cabe a redução da indenização – Descabimento – Irretroatividade da norma que não afasta a aplicação do CDC ao caso, que envolve relação de consumo – Negativa que, à luz da legislação consumerista é abusiva – Solução que não afronta o Tema do STF invocado – Observância da avença que deve ceder passo à função social do contrato, prevista no art. 421 do Código Civil, especialmente em casos envolvendo direitos individuais afetos à dignidade da pessoa humana – Enunciado 23 do Centro de Estudos Jurídicos do Conselho de Justiça Federal – Dano moral – Possibilidade – Recusa indevida – Cirurgia de urgência – Valor bem fixado – Sentença mantida – RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10305576520238260577 São José dos Campos, Relator.: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 31/01/2025, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2025) PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8067608-55.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, na forma do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra. Salvador, de de 2024 Desa. REGINA HELENA SANTOS e SILVA RELATORA I (TJ-BA - Apelação: 80676085520238050001, Relator.: REGINA HELENA SANTOS E SILVA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/06/2024) Daí, patenteado se acha que a recusa da demandada em autorizar a realização do procedimento recomendado aqui discriminado se operou ilicitamente. DO DANO MORAL Ademais, em relação à negativa de cobertura contratual por operador privado de saúde é fato que, por si só, evidenciado está o dano moral, em decorrência dos graves transtornos daí decorrentes (STJ, REsp 1.304.110/RJ), à proporção que estamos aqui a falar em serviço de índole essencial, tratando-se de prejuízo extrapatrimonial in re ipsa. Enfim, com a negativa do porcedimento, viu-se a demandante privada de gozar da justa expectativa que possuía no concernente aos serviços contratados, o que induz à configuração do dano imaterial invocado, hábil a ensejar compensação pecuniária. O Superior Tribunal de Justiça já tem o posicionamento consolidado, no sentido de se afigurar cabível a caracterização de um prejuízo extrapatrimonial quando da constatação da ocorrência da negativa injusta da prestação do serviço pelo plano de saúde, veja-se: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE “STENTS” DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. A quantia de R$5.000,00, considerando os contornos específicos do litígio, em que se discute a ilegalidade da recusa de cobrir o valor de “stents” utilizados em angioplastia, não compensam de forma adequada os danos morais. Condenação majorada.Recurso especial não conhecido e recurso especial adesivo conhecido e provido. (STJ – REsp 986947/RN, 3ª Turma, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 11/03/2008, publicado em 26/03/2008) Por outro lado, o sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas, hábeis a cumprir esta árdua tarefa atribuída aos magistrados. Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento. Coube à doutrina e à jurisprudência a complexa e multifacetária tarefa de prudentemente arbitrar o dano moral, utilizando-se dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (vide REsp nº 108155/RJ, Rel. Min Waldemar Zveiter, j. em 04.12.97, publicado no DJU de 30.3.98, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça). Destarte, utilizando-se dos postulados acima mencionados, ponderando o caso concreto, deve o magistrado arbitrar os valores a título de dano moral, sem que, com isso, traga algum enriquecimento sem causa por uma das partes, devendo ser fixado o quantum seguindo os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, guardando, ao mesmo tempo, um caráter reparatório e pedagógico, a fim de punir a demandada pela falta de diligência, evitando que tais situações ocorram novamente. Nesse sentido: QUINTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO N.º 0004568-70.2022.8.17. 4001 COMARCA: Recife/PE – 34ª Vara Cível – Seção A Vistos, relatados, discutidos e votados os presentes autos deste recurso, ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso da parte Ré e dar provimento ao recurso da parte Autora, tudo nos termos do voto do Relator e Notas Taquigráficas, acaso existentes, que passam a fazer parte integrante do presente aresto. Recife, data registrada no sistema. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho Relator (TJ-PE - Apelação Cível: 00045687020228174001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 02/07/2024, Gabinete do Des. Agenor Ferreira de Lima Filho) Assim, tenho que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se razoável, considerando a gravidade das consequências possíveis da inércia e consequente recusa da ré e a urgência para o início dos tratamentos. Isto posto, julgo procedente, em parte, o pleito autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a. CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA AO ID. 187075141, TORNANDO-A DEFINITIVA, A FIM DE CONDENAR A DEMANDADA A autorizar e custear o procedimento indicado, nos exatos termos do laudo médico acostado à id. 187043552; b. CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, NO IMPORTE DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), corrigido pelo IPCA desde a data da sentença e acrescido de juros moratórios legais, estes contados a partir da citação válida, consoante preceitua o art. 405, do Código Civil, com a redação conferida pela Lei 14.905/2024; c. Condenar, ainda, a parte demandada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixando estes últimos no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, devidamente atualizada pelo IPCA, desde a publicação da presente sentença. PRI. Certificado o trânsito em julgado, ao arquivo para aguardar impulso da parte interessada. Recife, data da assinatura digital. Dra. Maria Cristina Souza Leão de Castro Juíza de Direito Titular " RECIFE, 22 de julho de 2025. ALUSKA SUYANNE MARQUES DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau