Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO(A): THOR BRITTO MAGALHAES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1 (CID E10.9). NEGATIVA DE COBERTURA DE INSUMOS E DISPOSITIVO DE MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE (SENSOR FREESTYLE LIBRE), BEM COMO INSULINAS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO CONTROLE GLICÊMICO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL POR SE TRATAR DE TRATAMENTO DOMICILIAR. INAPLICABILIDADE. LEI Nº 14.454/2022. APLICAÇÃO IMEDIATA AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. TEMA 1316 DO STJ. PARÂMETROS ESTABELECIDOS NA ADI 7265 DO STF. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. I – CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiário portador de diabetes mellitus tipo 1, determinando o fornecimento de insumos e dispositivo de monitoramento contínuo de glicose (FreeStyle Libre), além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear os insumos e dispositivos prescritos para o controle glicêmico do autor, bem como se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável. III – RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. A exclusão contratual de medicamentos ou insumos de uso domiciliar não pode ser utilizada para afastar a cobertura de tratamentos essenciais relacionados à doença coberta pelo contrato. 5. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS não constitui limitação absoluta à cobertura assistencial, possuindo aplicação imediata aos contratos de plano de saúde. 6. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1316, fixou entendimento no sentido de que tecnologias utilizadas no tratamento do diabetes, quando prescritas por médico assistente e registradas na ANVISA, não podem ser automaticamente enquadradas como medicamentos de uso domiciliar excluídos da cobertura contratual. 7. A análise da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, notadamente quanto à existência de prescrição médica, eficácia cientificamente comprovada e inexistência de alternativa terapêutica adequada. 8. Demonstrada nos autos a necessidade do dispositivo de monitoramento contínuo da glicose e dos insumos prescritos para o adequado controle da enfermidade, revela-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora. 9. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável, por agravar o estado de vulnerabilidade do paciente e gerar angústia e insegurança quanto ao tratamento da doença. IV – DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de insumos e dispositivos necessários ao tratamento do diabetes mellitus prescritos por médico assistente, ainda que destinados ao uso domiciliar, quando demonstrada sua essencialidade ao controle da doença e observados os parâmetros estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, pelo Tema 1316 do STJ e pela ADI 7265 do STF. ACÓRDÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 2º (8CCE-2º) - F:( ) APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0094882-77.2024.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e NEGAR PROVIMENTO ao Apelo, tudo nos termos do voto do relator, de acordo com o relatório, os votos, e o termo de julgamento, os quais, fazem parte integrante deste julgado. Recife, data da assinatura digital Des. Djalma Andrelino Nogueira Junior Relator