Apelação Cível 0027436-33.2019.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0027436-33.2019.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 2ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 222953778, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 2ª Vara Cível da Capital Processo nº 0027436-33.2019.8.17.2001 AUTOR(A): E. M. A. D. S. REPRESENTANTE: MARIANNI ALENCAR DA SILVA Vistos, etc. Trata-se de embargos de declaração opostos por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença de ID 193129148, que julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência e determinando a continuidade do tratamento multidisciplinar do autor, preferencialmente em clínica conveniada, ou, na impossibilidade de atendimento integral, na Clínica CEFAPP. Sustenta a embargante, em síntese, a existência de contradição na sentença, ao argumento de que o decisum teria reconhecido a qualificação técnica dos profissionais da sua rede e, ao mesmo tempo, determinado o custeio do tratamento em clínica não credenciada. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis apenas quando houver, na decisão judicial, obscuridade, contradição, omissão ou erro material. No caso em apreço, não se verifica a alegada contradição interna. A sentença embargada foi clara e coerente ao reconhecer que, embora a operadora disponha de profissionais capacitados e não exista exigência legal de certificação específica em ABA ou PECS, não foi comprovado o efetivo agendamento e a disponibilização integral do tratamento multidisciplinar conforme o laudo médico, o que configurou negativa parcial de cobertura. Assim, a determinação de custeio do tratamento na Clínica CEFAPP decorreu não da insuficiência técnica da rede, mas da ausência de comprovação da prestação do serviço na extensão prescrita, circunstância que se enquadra na jurisprudência consolidada do STJ, a qual admite o custeio fora da rede quando demonstrada a indisponibilidade do tratamento indicado. Logo, a embargante busca, por meio dos presentes aclaratórios, rediscutir matéria já analisada, o que é vedado em sede de embargos de declaração, que não se prestam à reapreciação do mérito da decisão. Ante o exposto, NÃO CONHEÇO dos embargos de declaração, por inexistir qualquer vício, mantendo a sentença embargada em seus exatos termos. Recife, datado e assinado eletronicamente" RECIFE, 17 de novembro de 2025. FERNANDA ALVES DA SILVA Diretoria das Varas Cíveis da Capital

18/11/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL - PARTES Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 2ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 193129148, conforme segue transcrito abaixo: "Vistos etc. Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 2ª Vara Cível da Capital Processo nº 0027436-33.2019.8.17.2001 AUTOR(A): E. M. A. D. S. REPRESENTANTE: MARIANNI ALENCAR DA SILVA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Liminar c/c Indenização por Danos Morais movida por E. M. A. S., menor, representado por sua genitora Marianni Alencar da Silva, em face de HAPVIDA – ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ambos devidamente qualificados. O autor alega ser beneficiário do plano de saúde administrado pela parte demandada e que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10: F84.0. Para seu adequado tratamento, necessita de acompanhamento multidisciplinar, conforme recomendação de sua médica assistente, sendo essencial para sua evolução clínica. Afirma que as terapias devem ser baseadas nos métodos ABA, Integração Sensorial, PECS e TEACCH. No entanto, segundo a genitora do autor, a operadora de saúde demandada não dispõe de profissionais especializados e nem de estrutura adequada para o tratamento requerido, além de não oferecer terapia ABA com supervisão presencial. Requereu ainda que os profissionais sejam escolhidos pelo paciente, em virtude da indisponibilidade na rede credenciada. Diante disso, em sede de liminar, requereu que a ré custeie todo o tratamento, efetuando mensalmente o pagamento de R$ 22.600,00 (vinte e dois mil e seiscentos reais). No mérito, pugnou pela confirmação da liminar. Juntou procuração e documentos. Deferida a liminar para o tratamento em clínica conveniada ao plano ou, em caso de indisponibilidade, na Clínica CEFAPP indicada na inicial. Citada, a demandada apresentou contestação (ID 48482033) impugnando, preliminarmente, o valor atribuído à causa, sob alegação de que tal valor teria sido fixado unilateralmente de forma excessiva, podendo inviabilizar o direito de defesa da ré em eventual recurso. No Mérito, alega que não se opõe a fornecer assistência ao demandante, mas defende que os tratamentos indicados devem ser realizados exclusivamente por profissionais de sua rede credenciada. Destaca que possui uma equipe multidisciplinar com profissionais capacitados, listando diversos especialistas em neuropsicologia, terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia, todos com formação adequada e cursos específicos para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Além disso, menciona que suas unidades foram modernizadas para atender pacientes com TEA e que a operadora disponibiliza os métodos prescritos no laudo médico, como ABA, TEACCH, PECS e Integração Sensorial. Alega que o autor não comprovou qualquer negativa formal de atendimento pela operadora, destacando que optou por realizar o tratamento em clínica particular sem demonstrar que os serviços oferecidos pela rede credenciada seriam insuficientes. A contestante argumenta que a exigência de custeio integral do tratamento em clínica não credenciada é indevida, pois o contrato do plano de saúde estabelece que os atendimentos devem ocorrer dentro da rede credenciada. Cita o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que prevê o reembolso apenas em casos excepcionais de urgência, quando não houver prestador disponível na rede. Afirma que a Clínica CEFAPP, onde o demandante busca realizar o tratamento, não é credenciada e que a imposição de reembolso por parte do plano violaria normas contratuais e regulatórias. Além disso, impugna os valores apresentados pelo autor para o custeio do tratamento, alegando que não há comprovação da necessidade ou razoabilidade dos montantes indicados. Acrescenta que, mesmo que fosse determinada a continuidade do tratamento além do limite mínimo estabelecido no rol da ANS, o custeio deveria ocorrer mediante regime de coparticipação. Cita precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Ante o exposto, pugnou pela improcedência dos pedidos autorais, com a determinação de que o tratamento ocorra exclusivamente dentro da rede credenciada. Réplica no ID 50522336, impugnando os argumentos da contestação e reiterando os termos da inicial. Intimada para comprovar o cumprimento da liminar, a demandada acostou documentos à petição de ID 52488586. Na ocasião, afirmou que jamais houve negativa no tocante ao tratamento multidisciplinar através dos métodos prescritos e esclareceu que se insurge tão somente contra a imputação de custeio de acompanhamento terapêutico em casa e escola, sob a alegação de que tais serviços se afastam do propósito do contrato de plano de saúde. Em resposta aos documentos acostados, a demandada sustenta que se tratam de cursos de aprimoramento, com baixa carga-horária, não possuindo o condão de certificar o profissional como especialista da terapia ABA. Intimadas, as partes informaram que não possuem novas provas a produzir. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. Inicialmente, verifico que a demandada impugnou o valor atribuído à causa. Analisando os autos, verifico que o custo mensal informado pela parte autora para o tratamento pleiteado foi de R$ 22.600,00 (vinte e dois mil e seiscentos reais). Assim, nos termos do §2º do art. 292 do CPC, sendo a obrigação por tempo indeterminado, o valor da causa deve corresponder a uma prestação anual, como no presente caso. Diante disso, rejeito a preliminar de impugnação ao valor da causa. O processo comporta julgamento antecipado, uma vez que as provas documentais apresentadas são suficientes para a análise da demanda, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. A questão central consiste em verificar se a negativa de cobertura do tratamento prescrito para o autor é ou não legítima, à luz do contrato firmado com a ré e das normas aplicáveis, especialmente o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Se as obrigações do autor se encontram em dia e existe a necessidade da autorização para realização de tratamentos que buscam estratégias para redução dos sintomas causados pelo autismo, a negativa da autorização para realização do referido tratamento vai de encontro ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor em seu art. 51, IV, §1º, II. Portanto, as cláusulas contratuais são passíveis de correção pela via judicial, com o reconhecimento de sua nulidade. Cumpre ainda destacar que é entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que a cláusula que limita o próprio objeto do contrato de seguro é considerada abusiva. No Resp 135750 – SP, o Min. Relator diferencia cláusulas limitativas de riscos extensivos ou adicionais, relacionados com o objeto do contrato, e as que visam a afastar a responsabilidade da seguradora pelo próprio objeto nuclear da contratação. Estas últimas são tidas por abusivas, uma vez que são excludentes da própria essência do risco assumido. A razão de assim se decidir, portanto, decorre da lógica de que o paciente firma um contrato de seguro de saúde para garantir o direito constitucional assegurado e, se o plano restringe os tipos de tratamento que um segurado pode realizar para resolver seus problemas de saúde, em verdade, está impedindo o próprio tratamento das doenças. Inicialmente, importa ressaltar que, de acordo com a petição de ID 52488586, a própria demandada reconhece a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar. Nesse sentido, transcrevo abaixo o trecho da referida petição: “Desta forma, esta demandada apresentou manifestação (Id. 45772685), demonstrando que JAMAIS houve negativa no tocante ao tratamento de reabilitação através dos métodos e protocolos de Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia - ambos baseados nos princípios ABA, Bobath, PECS, PROMPT e Floortime para execução imediata junto à rede conveniada. No caso, a insurgência da Ré decorre, tão somente, da imputação de custeio de Acompanhamento Terapêutico em CASA e ESCOLA, isso porque a prestação de serviço nesses locais, se afasta do propósito do contrato de qualquer plano de saúde regulamentado pela lei n° 9.656/98, a quem incumbe oferecer as especialidades médicas, clinicas e centro hospitalares para a cura e mitigação das enfermidades”. Assim, entendo que, ultrapassada a questão da obrigatoriedade relacionada ao tratamento multidisciplinar, visto que a própria demandada admitiu que é responsável pela sua prestação, resta apreciar a obrigatoriedade ou não do custeio do acompanhamento terapêutico em casa e escola. Contudo, antes de apreciar a questão da obrigatoriedade do fornecimento do Acompanhamento Terapêutico Escolar e Domiciliar, entendo que se faz necessário dirimir a controvérsia da capacitação dos profissionais apresentados pela ré. De um lado, a parte ré acostou diversos diplomas e certificados a fim de demonstrar a existência de profissionais (psicólogo, fonoaudiólogo, psicopedagogo, terapeuta ocupacional) capacitados nos métodos requeridos, a saber, TCC, ABA, PECS, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL. Do outro, a parte autora alegou que o que a HAPVIDA possui são profissionais isolados, que não trabalham com ABA e nem supervisor ABA e que nenhum terapeuta ocupacional realizou a integração sensorial em seus módulos. Nesse ponto, entendo que a parte autora não se desincumbiu de comprovar que os profissionais ofertados pela HAPVIDA não trabalham com ABA, bem como com os demais métodos. Isto porque inexiste legislação que estabeleça a carga-horária necessária para qualificar o profissional a atuar com o método ABA. Do mesmo modo, também não restou comprovada a existência de legislação que determine que o profissional qualificado no método ABA seja filiado a ACBr, como afirma o autor. Ainda no mesmo toar, não há qualquer documento nos autos que comprove que para a aplicação de PECs, o profissional deve ter o curso específico da fonoaudióloga Soraia Cunha Peixoto Vieira. No que concerne à alegação do autor de que a supervisão ABA deve ocorrer na modalidade presencial, constato que, de acordo com o laudo médico acostado no ID 44724665, não há tal prescrição/recomendação/especificidade. No que se relaciona à alegação da parte ré de inexistência de negativa, entendo que não deve ser acolhida. Isto porque o que se observa é que, após intimada da decisão que deferiu a liminar, a parte demandada informou (ID 45772685) que o autor era submetido apenas a sessões de psicoterapia e terapia ocupacional e, apesar disso, mesmo ciente do pleito, deixou de comprovar agendamento nos termos do laudo médico em sua integralidade, com psicólogo, psicopedagogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicomotricidade relacional e acompanhamento terapêutico, sobretudo nos métodos prescritos. Assim, restou configurada a negativa para o tratamento prescrito pelo médico assistente. No que tange à alegação de que o custeio de acompanhante terapêutico escolar e domiciliar não coaduna com o propósito do contrato de plano de saúde, entendo que tal argumento deve ser rechaçado. É que, com o julgamento do Incidente de Assunção de Competência de nº 0018952-81.2019.8.17.9000, foi consolidado o seguinte entendimento: “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único”. (grifei) No presente caso, o médico assistente do autor, neurologista, prescreveu o acompanhamento terapêutico especializado para que acompanhe o paciente na escola diariamente e individualmente em todo período acadêmico. Ademais, o acompanhante terapêutico para crianças portadoras de TEA em ambiente escolar difere do acompanhante escolar. Nesse sentido, vejamos o entendimento do TJ-RJ: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. O AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA QUE BUSCA PROVIMENTO JUDICIAL DE URGÊNCIA PARA QUE A PARTE RÉ, UNIMED, SEJA COMPELIDA A FORNECER ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO AO AUTOR, EM AMBIENTE ESCOLAR. DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DA PARTE AUTORA PRETENDENDO A REFORMA DA DECISÃO. RECURSO QUE MERECE PROSPERAR. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC QUE FORAM PREENCHIDOS. O AUTOR FOI DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, TRANSTORNO OPOSITOR DESAFIADOR E TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE, SENDO INDICADO, PELO MÉDICO, O ACOMPANHAMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO, EM AMBIENTE ESCOLAR. O MAGISTRADO A QUO NEGOU A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA SOB O FUNDAMENTO DE QUE O ASSISTENTE TERAPÊUTICO, PROFISSIONAL DE FORMAÇÃO EM EDUCAÇÃO QUE VAI ACOMPANHAR O AUTOR EM SALA DE AULA NÃO ESTARIA INCLUÍDO NO ESCOPO DE COBERTURA DOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE, DIANTE DE SEU NOTÓRIO CARÁTER PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL. CONTUDO, EXISTE DIFERENÇA ENTRE O ACOMPANHANTE ESCOLAR ESPECIALIZADO, QUE É UM PROFESSOR COM FORMAÇÃO ESPECÍFICA EM EDUCAÇÃO ESPECIAL, RELACIONADO COM A QUESTÃO PEDAGÓGICA, E O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO, QUE É UM PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE, QUE TEM FORMAÇÃO ESPECÍFICA E ATRIBUIÇÃO PARA MINISTRAR TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES NO AMBIENTE NATURAL DA CRIANÇA (ESCOLA, RESIDÊNCIA OU CLÍNICA). O TERAPEUTA TEM O OBJETIVO DE AUXILIAR O PACIENTE NO QUE DIZ RESPEITO AOS MECANISMOS COMPORTAMENTAIS E SOCIAIS, POSSIBILITANDO QUE ESTE SEJA INSERIDO E ACEITO NO ÂMBITO ESCOLAR. PORTANTO, O PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A COBRIR OS TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES, RECOMENDADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, INCLUSIVE O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO, CONFORME RESOLUÇÃO 465/2021 ALTERADA PELA RESOLUÇÃO 539/2022 E COMUNICADO 95/2022 DA ANS. REFORMA DA DECISÃO RECORRIDA. PROVIMENTO DO RECURSO PARA DEFERIR A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINAR QUE A PARTE RÉ ARQUE COM OS CUSTOS DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR, NO PRAZO DE 48 HORAS, SOB PENA DE MULTA PELO DESCUMPRIMENTO NO VALOR DE R$ 100,00 POR DIA. (TJ-RJ - AI: 00223662820238190000 202300230734, Relator: Des(a). CINTIA SANTAREM CARDINALI, Data de Julgamento: 05/07/2023, QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMAR, Data de Publicação: 11/07/2023) Do mesmo modo, também não merece ser acolhida a alegação de que o tratamento em ambiente escolar extrapola os limites do contrato do plano de saúde. É que o próprio IAC, acima mencionado, estabelece que “a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico”. Pelo mesmo motivo, ou seja, em virtude do IAC, não deve ser acolhida a alegação de que a continuidade do tratamento além do limite mínimo estabelecido no rol da ANS deve ocorrer mediante regime de coparticipação. Desta forma, conforme acima demonstrado, verifica-se a ilicitude da conduta da parte demandada em negar autorização para o tratamento multidisciplinar pelos métodos prescritos, bem como em negar autorização para o acompanhamento terapêutico (AT). Assim, não restam dúvidas, portanto, da procedência do pedido autoral. Assim sendo, ante os fatos e fundamentos acima expostos, e com fulcro no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora para, confirmando a tutela de urgência deferida em todos os seus termos, inclusive no que tange à multa diária em caso de descumprimento e ao tratamento ser realizado preferencialmente em clínica conveniada, desde que atenda a todos os requisitos estabelecidos no laudo médico (ID 44724665), caso contrário na Clínica CEFAPP. Condeno o réu nas custas processuais e em honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, com as correções de direito. Com o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos. Intimem-se Recife, datado e assinado eletronicamente." RECIFE, 27 de janeiro de 2025. IAMANDA LEUSE CAMPOS DE LIMA Diretoria Cível do 1º Grau

28/01/2025, 00:00

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Conclusão (para julgamento)

Conclusão (para decisão)

Petição

Expedição de documento

Mudança de Parte

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Redistribuição (sorteio; incompetência)

Remessa (outros motivos)

Incompetência

Conclusão (para decisão)

Mudança de Assunto Processual

Recebimento

Conclusão (para admissibilidade recursal)

Distribuição (sorteio)

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