Procedimento Comum Cível 0064142-20.2016.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0064142-20.2016.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0064142-20.2016.8.17.2001 INTERESSADO (PGM): ANDRE MELO DE SOUZA INTERESSADO (PGM): AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 187536793, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Arthur Henry da Silva Melo de Souza, representado por André Melo de Souza, que pugna pela responsabilidade da parte ré em custear tratamentos multidisciplinares de pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Diz o autor que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, e que através de parecer clínico, o médico que conduz o tratamento entendeu que ele deveria ser tratado por equipe multidisciplinar de área médica neurológica especializados, Neurologista Infantil, Terapeuta Life, Psicologia, Psicopedagoga, Fonoaudiólogos, Terapeuta Ocupacional, pelos métodos ABA, TCC, PROMPT, Teacch, Pecs, contudo, ao ser solicitado o tratamento, a ré se negou a custeá-lo. Assevera o autor, que apesar de estar cumprindo com sua parte na avença, a suplicada recusa-se a autorizar seu tratamento, sob a justificativa de que não possui os profissionais capacitados, e que ele, segurado, deveria ser atendido por médicos credenciados sua rede, mesmo não especializados, e que, caso os seus genitores arcassem com o tratamento de forma particular, não haveria reembolso. Pede a concessão da Tutela Antecipada para ser reembolsado por profissionais escolhidos pelo médico assistente. Decisão concessiva da Tutela Antecipada requerida determinando que a demandada autorize, no prazo de três dias úteis, o custeio e o tratamento terapêutico do autor, por equipe multiprofissional, pelos métodos requeridos. ID 16339286. Por fim, o autor alega que a atitude da ré é abusiva e atenta contra as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e contra seus direitos do consumidor. A ré comparece ao processo e informa que autorizou o comando judicial para o autor ser tratado. ID 173050022. Ato contínuo, a demandada comparece ao processo com sua defesa em forma de contestação (ID 17305022), onde a parte promovida, resumidamente, argumenta que a negativa não ocorreu de forma ilícita, imotivada ou arbitrária, mas sim no estrito cumprimento do exercício regular do direito. Pontua em sua defesa que não autorizou o tratamento porque os métodos indicados não se encontram previstos no Rol de Coberturas Obrigatórias da ANS. Em seguida, o demandante comparece aos autos com sua réplica, aduzindo que o tratamento multidisciplinar, diferente do que diz a ré, se encontra presente na lista da ANS, e que aquela lista não é taxativa. Ainda em sua réplica, o autor advoga tese de que os planos de saúde podem limitar a doença que terá cobertura, porém, nunca o tratamento mais indicado, cabendo isto ao médico assistente que acompanha o segurado, e que as cláusulas limitativas são abusivas. Autos conclusos, este juízo determina a intimação das partes para auscultar se desejam produzir novas provas. ID 20105516. A ré comparece aos autos e informa que não deseja produzir e pugnou pelo julgamento antecipado. Intimado, o autor vem informar que a operadora demandada não está a cumprir o determinado e na mesma ocasião pede ampliação da decisão liminar para incluir o tratamento no método ABA. Decisão concessiva, cujas razões do juízo se encontram no ID 32091454. A demandada, após a intimação, comparece ao processo e informa que determinou o tratamento indicado na decisão concessiva que alargou o tratamento. Decisão de ID 61158917 suspendendo o processo, em face do julgamento do Incidente de Assunção de Competência. Diante do tempo em que o processo passou suspenso, este juízo determinou a intimação da parte ré para se manifestar se possui clínica especializada para tratamento indicado pelos médicos assistentes. ID130855823. Intimada, a demandada indica a Clínica Ninho, ao mesmo tempo em que junta vários certificados dos médicos no sentido de demonstrar que estão aptos para atenderem o menor como solicitado. ID 145674868. Consta decisão determinando para o menor se tratar na Clínica Ninho, credenciada pela demandada. Intimado, o autor interpôs Embargos de Declaração. Decisão rejeitando os embargos interpostos e determinando sua remessa ao Ilustre Representante do Ministério Público para colher sua manifestação, cujo teor se encontra no ID 153340377. O Ministério Público manifestou-se “pela procedência dos pedidos contidos na exordial, para que a ré seja compelida a custear integralmente a inserção da criança no programa de assistência multidisciplinar, conforme determinado no laudo médico assistente, sendo o pagamento via reembolso integral, nas especialidades em que evidentemente não restarem comprovadas as qualificações dos profissionais da rede credenciada, bem como na ausência de vagas ou limitações de sessões (ID 177205264). O ID 179341106 aportou nos autos comunicação do Egrégio Tribunal de Justiça comunicando que aquele sodalício concedeu efeito suspensivo e determinou que a criança fosse tratada na Clínica AFETO. PASSO A DECIDIR A ação comporta julgamento antecipado, eis que incidente na hipótese do art. 355, I, do CPC. De pronto, entendo que é inegável a aplicação das disposições do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, visto que se torna óbvio que a relação em discussão nos autos se configura enquanto de consumo. Ressalto desde logo que o IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, pela Seção Cível do TJPE, fixou teses sobre os processos que discutem a cobertura pelos planos de saúde de terapias multidisciplinares e especiais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, sendo hoje totalmente descabida a discussão da obrigação de custear qualquer tratamento indicado na inicial. Quanto ao problema da inaptidão da clínica ofertada, o IAC fixou as seguintes teses: Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 dispõe o seguinte: “Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. A Tese 1.3, por sua vez, revela que: “O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.” Conclui-se também, pois, do novel entendimento do STJ, que em que pese ser possível a realização de tratamento com profissionais não credenciados e de eleição pelo paciente, regra geral, esse ônus não pode ser imposto exclusivamente à operadora de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica, bem como porque o serviço que o plano de saúde oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados. De fato, quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficientemente aparelhada e produtiva no quesito segurança do serviço a ser prestado. A operadora, por sua vez, deve garantir o pleno cumprimento do tratamento nos termos contratuais. Na hipótese dos autos, inobstante o demandante aduzir que as clínicas disponibilizadas pela demandada para tratamento do autismo não dispõe de profissionais especializados, constata-se que existe prova documental exaustiva e atualizada que a Clínica “Ninho” possui especialistas nos métodos solicitados, e as outras especialidades com profissionais aptos à implementação terapêutica tida por adequada ao autor. A demandada colacionou, junto com as petições de ID 145674867, certificados dos profissionais conveniados, que os habilitam a tratar o menor de acordo com o que foi solicitado, e atestam que possuem aptidão para o tratamento requestado na peça vestibular, envolvendo os métodos/princípios/terapias ABA, TEACCH, PECS, PROMPT e Integração Sensorial, mediante análise de suas instalações e de seu corpo técnico. De acordo com a tese 1.1 do mencionado IAC, os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. O autor não comprovou, nem trouxe aos autos as regulamentações dos Conselhos de Classe respectivos que embasem as restrições por ele requeridas acerca da inaptidão dos cursos realizados pelo corpo técnico credenciado à AMIL. A análise do espaço e averiguação dos documentos do corpo técnico, através das devidas certificações acadêmicas, comprovam formação dos terapeutas, de acordo com o laudo médico, baseado em “diversos certificados que apontam a especialização dos profissionais da Clínica “Ninho”, o que afasta, por ora, a alegação autoral no sentido de que o referido estabelecimento seria imprestável para dispensar o tratamento que lhe foi prescrito.” Ademais, conforme contestação, o plano de saúde demandado indicou outras duas clínicas aptas ao tratamento do menor. Entretanto, não restou demonstrado que a criança autora procurou qualquer delas para iniciar o tratamento, visto que apenas desejava atendimento na clínica de sua escolha, não conveniada à ré. O simples fato de existirem práticas supostamente mais avançadas e clínicas mais bem aparelhadas, não são motivos jurídicos para obrigar a operadora de saúde a arcar com esse serviço realizado fora de sua rede credenciada. Por outro lado, pode o autor tratar na clínica que escolher, mas será reembolsado nos termos do contrato. Exigir a cobertura de tratamento fora da rede referenciada apenas se autorizaria em casos excepcionais, como (a) inexistência de profissionais habilitados nos métodos, (b) recusa de cobertura ou (c) em casos de extrema urgência ou emergência (periclitação imediata entre vida ou morte). Nesse sentido, farta a jurisprudência do TJPE: “(TJ-PE - AI: 4521380 PE, Relator: Jovaldo Nunes Gomes, Data de Julgamento: 15/03/2017, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/04/2017) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA E MÉDICOS NÃO REFERENCIADOS. OPÇÃO DO PACIENTE. A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR O TRATAMENTO NOS AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR. SE O TRATAMENTO FOR REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA, O REEMBOLSO SERÁ LIMITADO AOS TERMOS PREVISTOS NO CONTRATO. PRECEDENTES DO TJPE. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Em que pese ser possível a realização de tratamento com médicos não credenciados e de escolha do paciente, esse ônus não pode ser imposto exclusivamente à operadora de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica, bem como porque o serviço que o plano de saúde oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados. Quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficiente e produtiva para os serviços a serem prestados. 2. A gravidade do diagnóstico e a necessidade do tratamento multiprofissional é inconteste, porém, o ônus da opção pela escolha de médico/clínica que não integra a rede referenciada deve ser do paciente, cingindo-se a restituição das despesas médicas/hospitalares ao disposto na tabela do contrato firmado entre as partes. 3. O encargo de custear o tratamento nos ambientes domiciliar e escolar não pode ser atribuído à seguradora. Entendimento contrário implicaria em manifesto locupletamento injustificado de um contratante em relação ao outro.3. Somente quando não houver, na localidade, médico ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é devido o pagamento total das despesas médicas/hospitalares pela operadora do plano de saúde. 4. Neste momento processual, não se vislumbra a presença dos pressupostos genéricos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, razão pela qual a decisão combatida deve ser mantida. 5. Agravo de instrumento improvido. Decisão unânime.” “(TJ-PE - APL: 4850704 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/05/2019) APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Somente quando não houver, na localidade, clínica ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é que será devido o pagamento total das despesas médico-hospitalares pela operadora do plano de saúde, o que não é o caso dos autos. 2. O tratamento realizado em clínica ou profissional não credenciado, por si só, não importa na negativa da cobertura, mas, apenas, na limitação do pagamento do procedimento demandado pelo paciente, nos termos e na forma do plano contratado. 3. A negativa do plano de saúde em custear integralmente profissional não conveniado foi fundamentada em cláusula contratual, não havendo ato ilícito passível de indenização. 4. Recurso parcialmente provido. (...) Assim, a operadora não está compelida a custear o tratamento do beneficiário através de profissional que não esteja vinculado à rede credenciada unicamente porque tal profissional é da preferência ou confiança do paciente. Se o plano de saúde possuir, em sua rede credenciada e na localidade em que estiver o segurado, profissional/hospital apto a promover seu tratamento, não ficará compelido a efetuar tal cobertura através de profissional diverso, visto que o segurado, ao contratar o aludido seguro saúde, tinha pleno conhecimento da rede de hospitais e profissionais abrangida pela modalidade de plano de saúde a que aderiu. Somente quando não houver, na localidade, clínica ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é que será devido o pagamento total das despesas médico-hospitalares pela operadora do plano de saúde, o que, como visto, não é o caso dos autos. No caso dos autos, entendo que não restou caracterizada circunstância excepcional que ensejasse a cobertura integral pela requerida.” A conclusão a que se chega é que a intenção do autor – que já havia iniciado o tratamento em clínica não conveniada antes mesmo da Tutela Antecipada – é realizar o tratamento no estabelecimento de sua livre escolha, situação que não se mostra razoável e não se coaduna com os ditames do princípio da boa-fé objetiva contratual. E como tal, deve assumir o excesso daquilo que o plano estará jungido a pagar. Frise-se, neste aspecto, o que restou registrado em decisão de ID nº 177025812, que, consoante diligência de ID nº 174834528, realizada pessoalmente por Oficial de Justiça, a mãe do menor só possui disponibilidade para o tratamento da criança nas segundas, terças e quartas, razão pela qual a grade apresentada pela clínica Ninho ficou restrita a tais dias. Nessa ordem de ideais, como outrora ponderado, existe um choque de horários entre os representantes legais da criança com o serviço posto à disposição, inviabilizando, pois, o atendimento por completo pela clínica ofertada pela parte ré (Clínica Ninho), de modo que não pode ser penalizada por tanto. Saliente-se, assim, que não pode ser imposta ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento do autor em outra clínica pelo fato de naquela ofertada não poder a parte autora completar o quadro em dois dos cinco dias da semana, inviabilizando, portanto, por opção a ela imputável, o atendimento por completo pela parte ré. Ora, reduzindo a possibilidade de dias de tratamento para 3/5 da semana, igualmente não seria possível a completude do atendimento pela clínica que se deseja, qual seja, a Clínica Práxis. Por todo o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão deduzida em juízo, com fulcro no art. 487, I, do CPC, ao passo em que peço vênia ao eminente membro do Parquet, e defino que a obrigação do plano de saúde demandado é de dar cobertura, tão somente, junto às clínicas que fazem parte da rede credenciada do plano de saúde demandado. Nesse sentido, a obrigação do reembolso, para o tratamento fora da rede, deve se limitar aos valores da tabela de pagamento do plano contratado, opção esta a cargo do autor. Por força da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e ao pagamento de honorários de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ambos com exigibilidade suspensa, caso tenha sido concedida a gratuidade da justiça (art. 98, § 3º do CPC). Intimem-se. Com a publicação da sentença, intime-se a parte ré para se manifestar, no prazo de 05 (cinco) dias, acerca do derradeiro petitório apresentado pela parte autora. Em tempo, caso haja recurso, descabido que é o exame da sua admissibilidade por este juízo a quo, intime-se, de logo, a parte apelada para, querendo, apresentar contrarrazões. Após, novamente despicienda a abertura de conclusão dos autos, remetam-se os autos ao TJPE, com as nossas homenagens, em conformidade com o que dispõe o art. 1.010, § 3º, do CPC. Oficie-se ao Des. Rel. do Agravo de Instrumento. Recife, 06 de novembro de 2024. Carlos Eugênio de Castro Montenegro Juiz de Direito " RECIFE, 13 de novembro de 2024. ADALBERTO DA SOLEDADE SILVA FILHO Diretoria Cível do 1º Grau

14/11/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de ANDRE MELO DE SOUZA em 05/06/2025 23:59.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em 05/06/2025 23:59.

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 08/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/05/2025

Juntada de Petição de parecer (outros)

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).

Embargos de Declaração Acolhidos

Conclusos para julgamento

Juntada de Petição de petição (outras)

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de petição (outras)

Todas as movimentações(277)

Todos os documentos(27)