Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTES: SUL AMERICA CIA DE SEGURO S.A E MARCELLA SEIROZ CAVALCANTI
RECORRIDOS: SUL AMERICA CIA DE SEGURO S.A E MARCELLA SEIROZ CAVALCANTI DECISÃO Tratam-se de Recursos Especiais (ID 42093017 e 42243520), com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” e “c” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido pela 4ª Câmara Cível (ID 27975221). A decisão é composta por acórdãos de Embargos de Declaração, ID 29420502, 31826148 e 36494677. Vejamos ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PACIENTE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ROL DA ANS COM EXCEÇÕES. STJ. OBRIGATORIEDADE. FORA DA REDE CREDENCIADA. SEGURO SAUDE. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATADOS DESDE QUE PROVADO O VALOR DA TABELA. CSOB PENA DE PAGAR O VALOR INTEGRAL. APLICAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO EM 5 MIL. RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. - No caso, o diagnóstico e a necessidade da cirurgia prescrita ao consumidor foram comprovados através de laudo médico, e a cobertura contratual da internação fora da rede foi admitida pelo plano de saúde, já que
Intimação (Outros) - GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL: 0025782-06.2022.8.17.2001
trata-se de seguro saúde, com livre escolha do segurado fora da rede credenciada. - Conforme recente Lei 14.454/2022, em vigor desde 22/09/2022, que afastou a natureza taxativa ao Rol da ANS, e seguindo as mesmas orientações do STJ, impõe, como condição para a cobertura pelos de saúde dos tratamentos não listados do referido rol, a existência de comprovação da eficácia científica do tratamento proposto, com recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC) ou ao menos de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. - Assim, a terapia que visa ao tratamento da depressão pelo método EMT, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP, que, “havendo esgotamento dos procedimentos do rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014).” - Doença e tratamento cobertos pelo plano de saúde. Impossibilidade de exclusão de tratamento com eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina. - Ocorre que, no contrato pactuado entre as partes, há cláusula expressa sobre o direito ao reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas quando o segurado optar por não utilizar a rede referenciada, tendo sido estabelecido que, nesse caso, o pagamento será de acordo com o plano contratado e a tabela de referência. Essa previsão contratual é chancelada pela lei e pela jurisprudência, haja vista o disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, e o entendimento manifestado em recentes precedentes do Superior Tribunal de Justiça. - A situação descrita nos autos configura danos morais, o que torna adequado o arbitramento de indenização que fixo no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à luz dos princípios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção às circunstâncias fáticas do caso concreto, a fim de compensar a lesada sem ocasionar o seu enriquecimento indevido. - Apelação Cível provido, à unanimidade. A decisão é composta por acórdãos de Embargos de Declaração, ID 29420502, 31826148 e 36494677. RECURSO DA SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Em suas razões recursais, o recorrente alega violação ao art. s 757 e 760 do Código Civil, bem como, dos artigos 10, §12 e 35-F da Lei 9.656/1998. Afirma, ainda, que a operadora não se obriga a cobertura do tratamento por EMT, haja vista a ausência de cobertura contratual. Aduz que: “em face da ausência de obrigação legal, corroborada pela não inclusão da EMT no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), impera a conclusão de que a presente ação carece de fundamentação jurídica e normativa que a respalde, devendo ser julgada totalmente improcedente.” Regularmente intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões. (ID 43411732). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ Pelo que se observa, o entendimento do Colegiado está em sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Relativamente ao tratamento pelo método EMT, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014). 2. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.102.311/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 16/10/2024.) Estando o acórdão impugnado em sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), incide, na hipótese, o enunciado 83 de súmula do STJ, que obsta o prosseguimento do feito.
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o Recurso Especial interposto. RECURSO DE MARCELLA SEIROZ CAVALCANTI Em suas razões recursais, o recorrente alega violação ao art. 927, III do CPC. Afirma, ainda, que houve violação a aplicação do TEMA 1032 do STJ, haja vista que o tema trata de internação e o caso dos autos é tratamento ambulatorial. Aduz que: “o Acórdão proferido mencionou de forma EQUIVOCADA que seria tratamento de “internação psiquiátrica”, invocando a aplicação da coparticipação, entretanto, O PLEITO EM DISCUSSÃO NO PRESENTE PROCESSO NÃO É REFERENTE AO TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO PSIQUIATRICA, MAS SIM REFERENTE AO TRATAMENTO AMBULATORIAL DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT), circunstância que exclui aplicação da coparticipação, uma vez que não se trata de internação psiquiátrica referente ao julgamento exposto no TEMA 1032, nos termos do art. 927, III do CPC/15.” Regularmente intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões. (ID 43308730). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional. Analisando o acórdão impugnado, a câmara julgadora, aplicou o Tema 1032 do STJ ao caso em tela, vejamos: “v) Da cláusula de coparticipação Por fim, sobre a cláusula de coparticipação alegada pela agravada, é certo que o assunto foi pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na seguinte tese: “nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (Tema Repetitivo 1032) A matéria, inclusive, foi regulamentada na Resolução Normativa – RN nº 465/2021 – ANS: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: I - internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias; II - quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato: a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde. Analisando o contrato que rege a relação das partes, verifico que os requisitos enunciados foram devidamente atendidos, pois a cláusula em questão é expressa, possui redação clara e compreensível, e estipula a coparticipação a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação dentro de um período anual, no percentual máximo permitido, isto é, 50% (cinquenta por cento): “15.3.1.1 Nos casos das internações exclusivamente psiquiátricas, quando ultrapassar 30 (trinta) dias de internação no transcorrer de 1 (um) ano de vigência do Segurado, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento) ou o valor máximo permitido pela ANS, definido em normativos vigentes.” Desse modo, concluo pela licitude da cláusula e, portanto, pela necessidade da sua observância no caso concreto, merecendo destaque o que dispõe o § 3º do art. 9º da RN nº 259/2011 – ANS: “nos contratos com previsão de cláusula de co-participação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário”. Verifico aparente equívoco na aplicação do aludido tema, pois a recorrente requer tratamento em sessões de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT, não havendo pedido de internamento psiquiátrico para realização do procedimento. Vislumbrando a possibilidade da inaplicabilidade do TEMA 1032 do STJ “nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” ao presente caso, tendo em vista que o mesmo trata, especificamente, de internação para tratamento psiquiátrico, determino a remessa dos autos, a 4ª Câmara Cível, mais precisamente ao eminente Relator do processo, para análise e eventual juízo de retratação e adequação da decisão, caso entenda cabível. Ao CARTRIS para adoção das medidas cabíveis. Publique-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE