Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 30ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 3181-0599 Processo nº 0098325-36.2024.8.17.2001 AUTOR(A): LILIANA GOMES CASTRO E SILVA
Vistos, etc. LILIANA GOMES CASTRO E SILVA, devidamente qualificada e representada nos termos da atrial, ajuizou a presente ação em face da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, igualmente identificada. A autora alega que foi diagnosticada com câncer de mama, tendo se submetido a uma cirurgia para remoção do tumor em abril de 2024. Contudo, em 27/05/2024, a ultrassonografia detectou um novo nódulo, cujo tamanho sextuplicou, quando novo exame foi feito em 25/08/2024. Devido ao crescimento, e com temor de metástase, foi indicado tratamento cirúrgico, com cirurgia marcada para 10/09/2024. Diante da agressividade do novo tumor, o médico teria solicitado, prévio à nova cirurgia, novo exame de PET-CT. Segundo narra, a demandada não teria autorizado a realização do exame sob o argumento de que a autora não preencheria os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT). Pede, em sede de tutela de urgência que a ré seja obrigada a autorizar e custear o exame PET SCAN CT. Custas judicias pagas, conforme comprovante do id. 180619942. Tutela de urgência concedida no id. 180667732. Em sede de contestação, a ré alegou que o PET-CT não possui cobertura devido à ausência do cumprimento dos requisitos da DUT 60 da ANS. Réplica apresentada no id. 182463260. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. O feito comporta julgamento antecipado nos termos do art. 355, I, do CPC, uma vez que os documentos juntados aos autos são suficientes para a solução da lide. A proteção que se busca na presente ação diz respeito ao direito de saúde da autora, tendo sido negado exame de PET-CT, que o médico-assistente entenderia necessário para a ocorrência da cirurgia em questão. Destaco que a situação da requerente está devidamente caracterizada, se podendo averiguar no exame de id. 180600557 que a categoria da avaliação mamária é BI-RADS 6, o que significa que há necessidade de acompanhamento para planejamento cirúrgico. A impressão diagnóstica (id. 180600557) expressamente afirma que, apesar do tratamento quimioterápico, a neoplasia da mama esquerda mostra progressão da doença. Igualmente, a autora trouxe aos autos a negativa da ré (id. 180600545) sob o argumento de que o caso não se amoldaria à Diretriz de Utilização nº 60, pois não teria sido informado o motivo do exame requerido e os exames prévios não teriam levantado suspeitas de metástases, argumento este que é o mesmo usado em sede de contestação. Conforme o laudo médico trazido aos autos no id. 181326737, a paciente possui diagnóstico de carcinoma ductal invasivo de mama, tendo sido submetida à cirurgia conservadora de mama. Após novo esquema de tratamento químio e imunoterápico, houve progressão de doença local e regional. O PET-CT foi pedido para reavaliação de doença e planejamento do tratamento oncológico, considerando a agressividade da neoplasia, assim como a maior sensibilidade do exame quando comparado com a tomografia isolada na detecção da doença, a fim de definir se haveria benefício cirúrgico. Conforme a Diretriz de Utilização nº 60, item 5., da ANS, há cobertura obrigatória de PET-CT para diagnóstico de câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. Em que pese não haver no exame de ultrassonografia (id. 180600555) “achados equívocos”, o médico assistente apresentou a devida justificativa para que fosse realizado o exame: dada a agressividade do tumor, que progrediu mesmo após tratamento cirúrgico e quimioterapia em um curto período de tempo, haveria necessidade de um acompanhamento mais preciso, que só poderia ser fornecido pelo exame PET-CT. Considerando que o plano, em sua negativa (id. 182443615), não apresentou qualquer alternativa para acompanhamento do tumor, deve-se considerar como melhor tratamento disponível a indicação do médico-assistente, não podendo, no caso, ser negado o tratamento pelo fato não se encaixar em uma diretriz de utilização, dada a especificidade do caso. Observe-se que o art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98 flexibilizou o rol da ANS, determinando a obrigatoriedade de cobertura pela operadora no caso de tratamentos ou procedimentos (como exames) prescritos que possuam eficácia baseada em evidências científicas, o que é precisamente o caso. É notório que o exame PET-CT pode ser utilizado para acompanhamento de tumores em qualquer região do corpo, permitindo ao profissional ter uma visualização mais precisa da natureza, extensão e dispersão do tumor, o que lhe dá a possibilidade de tomar melhores decisões para o paciente. Atente-se que compete ao médico especialista, uma vez diagnosticada a doença do paciente, estabelecer o tratamento adequado, não cabendo à operadora, como regra, limitar o tratamento diante de uma doença que seja de sua cobertura. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.) (grifos nossos) Considerando que o médico assistente entendeu pela necessidade do tratamento referido, a operadora não poderia negar o medicamento, nos termos de Jurisprudência do STJ. Nesse sentido: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PARA INVESTIGAÇÃO DE SÍNDROME DE CÂNCER DE MAMA-OVÁRIO HEREDITÁRIA. DUT. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ). 2. A Diretriz de Utilização dos serviços de saúde, não é uma lei nem um contrato, mas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de orientação e regulamentação do uso de procedimentos e exames médicos, não servindo de impedimento para o custeio de tratamento não listado e, com maior razão, listado para fim diverso, como ocorre no presente caso. 3. É ilegal/abusiva a recusa do plano de saúde em custear o exame requerido, uma vez que compete ao especialista responsável por acompanhar o paciente, e não ao plano de saúde, eleger qual o tratamento necessário e adequado à sua cura/melhora/sobrevivência. Negar tal cobertura fere o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato, haja vista que restringe direitos/obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde e impõe desvantagem excessiva ao beneficiário. Ofensa aos arts. 6º, IV; 39, V; e 51, IV e §1º, II, do CDC. 4. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à garantia da saúde do segurado agrava a situação psicológica e gera aflição e angústia que ultrapassam o patamar de mero dissabor, caracterizando o dano moral indenizável. 5. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais somente deverá ser revisto nas situações em que revelar-se irrisório ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso em que foi fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 6. Recurso desprovido. (Apelação Cível 0028153-11.2020.8.17.2001, Rel. BARTOLOMEU BUENO DE FREITAS MORAIS, Gabinete do Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves, julgado em 30/07/2024, DJe ) (grifos nossos) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - EXAME PARA VERIFICAÇÃO DE NEOPLASIA MALÍGNA - CÂNCER - PET CT ONCOLÓGICO - NEGATIVA DE COBERTURA - RECUSA ILEGÍTIMA - COMPROVAÇÃO DA ESSENCIALIDADE DO PROCEDIMENTO - ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SEM NENHUMA RELAÇÃO COM A AUTORA - ILEGITIMIDADE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - MONTANTE INDENIZATÓRIO - PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - REDUÇÃO DESCABIDA - RECURSO ADESIVO E RECURSO DA AUTORA/1ª APELANTE PROVIDOS - APELAÇÃO DAS RÉS/2ª APELANTES DESPROVIDO. - Demonstrada a ausência de relação entre a administradora de benefícios e o plano contratado pela Consumidora, patente sua ilegitimidade. - No caso específico dos autos, por se tratar de exame para tratamento de câncer, é irrelevante discutir quanto ao caráter exemplificativo ou taxativo do rol da ANS, conforme precedentes da Corte Superior. - Comprovada a essencialidade do procedimento prescrito à paciente para o restabelecimento da sua saúde, afigura-se abusiva a negativa de cobertura perpetrada pela operadora do seu plano de saúde. - A negativa indevida de cobertura de exame para tratamento oncológico, gera danos de ordem moral. - Para o arbitramento da reparação pecuniária por dano moral, o juiz deve considerar as circunstâncias fáticas, a repercussão do ilícito, as condições pessoais das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, requisitos estes observados no caso concreto. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.026794-0/003, Relator(a): Des.(a) Habib Felippe Jabour, 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 13/08/2024, publicação da súmula em 14/08/2024) (grifos nossos), Corroborando este entendimento, a própria operadora em reanálise da negativa solicitada (posteriormente à concessão da liminar), conforme id. 182443618, terminou por entender pela autorização do procedimento. Apesar disso, destaco que a operadora ainda se insurgiu processualmente, mantendo a argumentação de que o exame não seria de cobertura obrigatória, conforme se verifica na contestação (id. 182443613), pelo que não se pode entender que houve perda do objeto. Dessa forma, entendo pela confirmação dos efeitos da tutela deferida. Quanto aos danos morais, considerando a imediata necessidade de realização do exame diante da agressividade do tumor, resta configurado dano extrapatrimonial. Ocorre que a não autorização ilegal ultrapassa o mero aborrecimento, causando danos psicológicos e, no presente caso, riscos para a saúde da autora. A respeito da fixação do valor da indenização, ensina Rui Stoco: “o quantum a esse titulo há de considerar o valor envolvido na avença entre as partes, a intensidade da dor, sofrimento ou humilhações sofridos, as condições econômicas do ofensor e do ofendido. Evidentemente, não pode ser fonte de enriquecimento de um em detrimento da subsistência do outro, nem desproporcional a esses parâmetros. A reparação do dano moral tem caráter compensatório e de desestimulo, de modo que o valor fixado deve cumprir dois objetivos: compensar a vítima ou ofendido pela ofensa a bens imateriais recebida e impedir que o ofensor volte a reincidir” (in Tratado de Responsabilidade Civil, p. 472) Dessa forma, que a situação da requerente ultrapassa o mero aborrecimento, entendo serem devidos R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano moral. Por todo o exposto, com fundamento no art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, a fim de: confirmar os efeitos da liminar concedida; e condenar a ré ao pagamento de danos morais no montante de R$ 5.000,00 (dez mil reais), a serem corrigidos pela tabela Encoge a partir deste arbitramento. Sobre tal valor deve incidir ainda juros de mora pelo índice SELIC (descontado o fator da correção monetária) a partir da citação válida. Condeno a ré em custas judiciais e honorários advocatícios, os quais arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), considerando que a fixação usando como parâmetro a condenação levaria a quantia irrisória. Nos termos do art. 487, I, do CPC, EXTINGO A PRESENTE AÇÃO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. Intimem-se as partes. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas cautelas. Recife, 25 de outubro de 2024. Juiz(a) de Direito bgca