Apelação Cível 0020655-97.2016.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0020655-97.2016.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 18ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 204129136, conforme segue transcrito abaixo: " S E N T E N Ç A Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 18ª Vara Cível da Capital Processo nº 0020655-97.2016.8.17.2001 AUTOR(A): J. P. R. D. S. REPRESENTANTE: PAULO CRISTOVAO DA SILVA JUNIOR, ADENILSA ROCHA DA SILVA Vistos estes autos, observo neles embargos declaratórios de ambas as partes à sentença de mérito proferida na Central de Agilização Processual. Os do autor acusam nulidade do julgado por não haver se lhe dado oportunidade de manifestação sobre documentos trazidos pela ré quando houve de se manifestar sobre o IAC 0018952-81.2019.8.17.9000, assim como pela falta de manifestação final da representação do ministério público. Igualmente acusa omissão quanto à questão da comprovação ou não pela ré da habilitação dos seus profissionais credenciados, assim como contradição entre a liminar e a sentença sobre a habilitação deles e, por fim, obscuridade em relação a se houve inversão do ônus da prova quanto a essa questão da habilitação. Os embargos da ré limitaram-se a apontar omissão quanto à necessidade de reembolso para os serviços de acompanhamento terapêutico fora do âmbito clínico. As partes se manifestaram em contrarrazões. Decidindo. A alegação de nulidade por falta de oportunidade de manifestação sobre provas é em tese error in procedendo, refugindo do âmbito deste recurso em que se busca esclarecimento, de modo que só cabe em apelação. Contudo, vejo que os documentos trazidos naquela ocasião pela ré não foram alvo de análise na sentença, não chegando a influir na decisão. Se a irresignação mira o material relativo à nova entidade indicada pela ré como hábil a atender ao caso, é sem sentido, pois a operadora acionada desde sua contestação vinha trazendo credencias de seus profissionais habilitados, sem que houvesse impugnação do autor a respeito, no momento oportuno. Não há a alegada contradição entre a decisão que deferiu a tutela de urgência e a sentença de mérito, pois dadas em momentos bem distintos, distantes e por julgadores diferentes, sendo resultado da evolução do entendimento acerca da matéria. Aliás, na sentença, o juiz dela prolator atentou para o fato da existência de rede credenciada, quando já por ocasião de sua contestação, como já dito, a ré produzira provas das habilitações dos profissionais por ela credenciados, que poderiam até não ser os mais habilitados nos métodos prescritos no competente laudo médico, daí por que tratou de reservar ao autor preferir outras alternativas, contudo observando os limites do contrato para reembolso. Assim, no que procurou a ré demonstrar a habilitação dos seus credenciados, decerto que o ônus da prova efetiva e claramente recaiu sobre si, sem que o autor haja efetivamente feito demonstração com provas da inabilitação deles, de forma que não há obscuridade nesse ponto. Por fim, enfrentando os embargos da ré, vejo que na sentença o prolator fundamentou seu entendimento basicamente no que fora decidido no IAC 0018952-81.2019.8.17.9000, cuja solução apresentada, dentre outras para demais questões, fora obrigar as operadoras de saúde a custearem os tratamentos em ambiente domiciliar e escolar e reembolsar integralmente as despesas fora da rede credenciada. Enfim, tratou-se, portanto, uma forma de fundamentar e solucionar o litígio, independentemente se há outros entendimentos na jurisprudência nacional ao contrário do decidido, o que bem longe está da tal alegada omissão. Assim, dadas essas considerações, deixo de acolher no mérito ambos os embargos declaratórios. Int. Recife, 15/5/2025 Arnaldo Spera Ferreira Jr. juiz de dirieto " RECIFE, 19 de maio de 2025. MARIA LUCIANA DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau

20/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 18ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 191285740, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA APELANTE: SOPHIA DA CUNHA LIMA PONTES REPRESENTADA POR ROSA CÂNDIDA ISMAEL DA CUNHA LIMA RÉ-APELADA: UNIMED SERGIPE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES. JOSÉ FERNANDES DE LEMOS EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. 1. O tratamento realizado em clínica ou profissional não credenciado, por si só, não importa na negativa da cobertura, mas, apenas, na limitação do pagamento do procedimento demandado pelo paciente, nos termos e na forma do plano contratado. 2. A negativa do plano de saúde em custear integralmente o tratamento em clínica não conveniada foi fundamentada em cláusula contratual, não havendo ato ilícito passível de indenização. 3. Recurso parcialmente provido. ACORDÃO APELANTE: Fernando Luiz de Albuquerque Maranhão APELADO: Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico RELATOR: Silvio Neves Baptista Filho EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO PSIQUIÁTRICO. NÃO COMPROVAÇÃO DO FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO. AUSÊNCIA DE PROVA DE SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE RECUSA DE TRATAMENTO. INDICAÇÃO DE CLÍNICAS CREDENCIADAS. 1. Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 18ª Vara Cível da Capital Processo nº 0020655-97.2016.8.17.2001 AUTOR(A): J. P. R. D. S. REPRESENTANTE: PAULO CRISTOVAO DA SILVA JUNIOR, ADENILSA ROCHA DA SILVA Vistos etc. Trata-se de ação obrigacional de fazer c/c indenização por dano moral, ajuizada por João Pedro Rocha da Silva, menor representado por seus genitores, em face de Unimed Recife – Cooperativa de Trabalho Médico, buscando compelir a requerida a fornecer cobertura para tratamento médico indicado, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. A parte autora litiga sob o benefício da gratuidade judiciária. Relata a parte autora, em apertada síntese, que: i)Firmou contrato com a requerida, em 07 de outubro de 2012, sob código 7910231149001 plano de assistência à saúde na modalidade Prata 4 Estadual; ii) foi diagnosticado por sua médica assistente, Dra. Vanessa Van Der Linden, com transtorno do espectro autista, caracterizado por atraso global em seu desenvolvimento; iii)verificou que os profissionais credenciados da requerida não possuíam capacidade técnica para realização de seu tratamento; iv) o plano de saúde da requerida negou cobertura ao tratamento, sob a alegação de exclusão contratual; v) a recusa causou sofrimento e agravou a condição do autor, violando normas consumeristas. Ao final, requereu: a) a concessão da liminar para que a OPS requerida seja compelida a fornecer terapia no método ABA, psicóloga 2 x por semana, fonoaudióloga 3 x por semana e psicopedagoga a se realizar no Dentro de Desenvolvimento Infantil Natalia Spninelli. No mérito, a confirmação da liminar e a condenação da requerida em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de danos morais. Juntou documentos. Requereu os benefícios da justiça gratuita. Após determinação do juízo, sobreveio emenda (id. 11928078). Despacho determinando a intimação do requerido para se manifestar sobre o pleito liminar (id.12411748). Após manifestação (id. 12866411), o juízo deferiu a liminar (id. 12865430). Validamente citada, a operadora ré apresentou contestação, em sede da qual defendeu, liminarmente, a falta de interesse processual, em razão da ausência de negativa. No mérito, alegou, em suma: i) inexistência de obrigação contratual para custeio de terapias indicadas, pois estão fora do rol obrigatório da ANS;ii) inexistência de danos morais; iii) regularidade de sua conduta, com respaldo no contrato firmado (id. 13309003). A parte autora atravessou petição informando o descumprimento da liminar (id.13796806). A parte autora apresentou réplica (id. 14182332). Regularmente intimadas, a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (id. 42041290). Já a operadora requerida, pugnou pela juntada de parecer emitido pela ANS acerca da obrigatoriedade de cobertura para credenciados autistas (id.42859939). A parte autora atravessou novamente petição informando sobre o descumprimento da liminar, detalhando que “ a ré vinha cumprindo integralmente a liminar até o mês de agosto de 2019 quando pagou integralmente o tratamento realizado no mês de julho de 2019, ocorre que o tratamento realizado de agosto em diante, a requerida não vem mais realizando o reembolso integral ao autor” (id. 54659010). Despacho encerrando a instrução processual (id. 61101231). Após o autor atravessou petição informando a necessidade de ajuste na liminar, ante a atualização do laudo médico do menor (id. 61942015). Aberta vista ao Ministério Público, sobreveio parecer (id. 87346408). As partes foram intimadas da decisão de lavra do TJPE tomada no âmbito do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (id. 116611630). Após, os autos vieram conclusos, remetidos da 18 ª Vara Cível Seção A da Capital para esta Central de Agilização Processual. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. O feito comporta julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois as questões relevantes ao julgamento da lide estão suficientemente dirimidas por meio da prova documental constante dos autos. Não prospera, de início, a preliminar de carência da ação posto que o livre acesso ao judiciário é prerrogativa constitucionalmente assegurada ao cidadão que não precisa se valer, previamente, das vias administrativas. Além disso, o réu atacou adequadamente o mérito do pedido formulado pela parte autora, configurando a existência de pretensão resistida. O cerne da demanda visa assegurar o tratamento multidisciplinar especializado ao autor, que é portador de Autismo (TEA), nos termos prescritos por seu médico assistente Dra. Vanessa Van Der Linden. Sobre o tema, a Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, quando do julgamento do IAC 0018952-81.2019.8.17.9000, que trata sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixou nove teses jurídicas que garantem e definem o custeio e a cobertura por meio das operadoras de planos de saúde para o tratamento multidisciplinar envolvendo os métodos ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL e as terapias especiais hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade. As teses foram fixadas nos seguintes termos: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Pois bem. Resumidamente, decidiu o TJPE que o plano de saúde só é obrigado a custear tratamento fora de sua rede credenciada diante da indisponibilidade ou inaptidão dos profissionais credenciados em sua rede. No caso destes autos, ao autor requereu que o tratamento fosse realizado nas dependências da clínica Desenvolver de Natália Spinelli. Contudo, o laudo médico juntado pela autora na petição de id. 11846590, dá conta que o menor necessita de tratamento multidisciplinar, sem direcionar o tratamento à clínica Desenvolver. O requerente não demonstrou de que maneira o tratamento oferecido pela Clínica Desenvolver proporcionaria um diferencial ao menor que não fosse alcançado pelos profissionais credenciados da UNIMED. Destaca-se a relevância de observar que a concessão da medida protetiva se efetivou no transcurso do ano de 2016, período no qual se constatou que as operadoras de planos de saúde ainda não dispunham da estrutura necessária para adequar-se às demandas médicas prescritas para o tratamento de menores acometidos por TEA, conforme indicado pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento desses pacientes àquela época. Contudo este cenário não mais subsiste. Nesse sentido, ocorrendo fato superveniente que possa influir na solução do litígio, cumpre ao órgão julgador juízo singular ou tribunal levá-lo em consideração ao decidir o caso. Assim, RESOLVO adotar as determinações do IAC 0018952-81.2019.8.17.9000, no sentido de determinar o integral custeio do tratamento do menor, nos moldes prescritos no laudo atualizado de ID 69442914, na rede credenciada da ré, sendo o reembolso realizado nos termos do contrato para o caso de o autor preferir realizar em estabelecimento não credenciado. Contudo, como medida de prudência e de segurança jurídica, RESOLVO estender os efeitos da liminar até a data da publicação do julgamento que ocorreu em 09/08/2022, momento a partir do qual o custeio em clínica particular- Desenvolver, passa a ser realizado nos estreitos limites de reembolso do contrato. Acerca dos danos morais, entendo que improcedentes. Isso porque não houve recusa da ré ao tratamento do menor; a requerida apenas negou a realização do tratamento fora de sua rede credenciada, conforme amplamente pretendido pelo autor, o que não é de direito. Nesse sentido: QUINTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0014055-26.2017.8.17.2001 AUTORA- Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para condenar a seguradora a efetuar o reembolso do tratamento realizado fora de sua rede credenciada nos limites da tabela do plano, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, tudo nos termos do voto do Relator, que passa a integrar este julgado. P.R.I. Recife, Des. José Fernandes de Lemos Relator (TJ-PE - AC: 00140552620178172001, Relator: FRANCISCO MANOEL TENORIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 09/06/2020, Gabinete do Des. Francisco Manoel Tenório dos Santos (5ª CC)) Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC), Rua Doutor Moacir Baracho, s/n, RECIFE - PE - CEP: 50010-930 - F:() APELAÇÃO N.º 0067836-89.2019.8.17.2001 JUÍZO DE ORIGEM: 14ª Vara Cível da Comarca da Capital Trata-se de discussão acerca da obrigatoriedade de custeio pela operadora de saúde dos custos de internamento do autor em clínica psiquiátrica não credenciada. 2. Muito embora sejam aplicáveis as disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor, o ônus da prova incumbe ao autor, quanto à existência de fato constitutivo do seu direito. 3. Não restou demonstrada a recusa da operadora ré em cobrir os tratamentos pleiteados pelo autor, uma vez que não há provas sequer de que tenha havido alguma solicitação de autorização para a internação. 4. Não procede o pleito para custeio do tratamento em clínica não credenciada, tendo em vista que a rede da seguradora possui outras clínicas aptas a atender as necessidades do autor. 5. Fica facultado ao autor optar por uma das clínicas credenciadas indicadas pelo réu ou, caso opte por permanecer o tratamento na clínica não credenciada, é permitido o reembolso das despesas nos limites impostos pelo contrato firmado. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, Des. Sílvio Neves Baptista Filho. Recife, na data da assinatura digital. Silvio Neves Baptista Filho Desembargador Relator (TJ-PE - AC: 00678368920198172001, Relator: JOAO JOSE ROCHA TARGINO, Data de Julgamento: 22/11/2022, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC)) Ante ao exposto, julgo PROCEDENTE EM PARTE o pedido formulado por JOÃO PEDRO ROCHA DA SILVA, para: Determinar que a requerida, UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, custeie integralmente o tratamento multidisciplinar indicado ao autor, em compasso com o laudo médico de id. 69442914. Caso o autor pretenda realizar o tratamento fora da rede, deve ser reembolsado de acordo com o valor da tabela de referência. Ressalto que a liminar nos termos deferidos na decisão de id. 12865430tem vigência estendida até o dia 09/08/2022, a partir de então, o custeio será reembolsado nos limites do valor da tabela do plano contratado. Em razão da sucumbência recíproca, faz-se necessária distribuição proporcional das despesas processuais (CPC, Art. 86, caput), desse modo, cada parte arcará com metade das custas e despesas processuais, bem como com honorários advocatícios, em favor do patrono da parte adversa, que fixo em 10 % do valor da condenação (art. 85, § 2º do CPC), observando-se o benefício da gratuidade processual deferida ao autor. P. Intime-se, observadas as cautelas legais. Certificado o trânsito em julgado, e nada sendo requerido após o prazo de 15 (quinze) dias, remeta-se os autos ao arquivo com anotações de estilo, sem prejuízo de eventual posterior ingresso de cumprimento de sentença. Em caso de interposição de recurso de embargos de declaração, intime-se a parte embargada, para que, querendo, apresente contraditório no prazo de 5 (cinco) dias, retornando os autos conclusos após decurso do prazo. Para a hipótese de ser apresentado recurso de apelação, proceda-se com a intimação da parte recorrida para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remeta-se os autos ao Tribunal de Justiça. Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC/2015. Recife-PE, data registrada no sistema. Carlos Neves da Franca Neto Júnior Juiz de Direito " RECIFE, 11 de fevereiro de 2025. SIDNEY PEDROSA DE MELO Diretoria Cível do 1º Grau

12/02/2025, 00:00

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