Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 13ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 195417535, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
APELANTE: SOPHIA DA CUNHA LIMA PONTES REPRESENTADA POR ROSA CÂNDIDA ISMAEL DA CUNHA LIMA RÉ-APELADA: UNIMED SERGIPE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES. JOSÉ FERNANDES DE LEMOS EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. 1. O tratamento realizado em clínica ou profissional não credenciado, por si só, não importa na negativa da cobertura, mas, apenas, na limitação do pagamento do procedimento demandado pelo paciente, nos termos e na forma do plano contratado. 2. A negativa do plano de saúde em custear integralmente o tratamento em clínica não conveniada foi fundamentada em cláusula contratual, não havendo ato ilícito passível de indenização. 3. Recurso parcialmente provido. ACORDÃO
APELANTE: Fernando Luiz de Albuquerque Maranhão
APELADO: Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico RELATOR: Silvio Neves Baptista Filho EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO PSIQUIÁTRICO. NÃO COMPROVAÇÃO DO FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO. AUSÊNCIA DE PROVA DE SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE RECUSA DE TRATAMENTO. INDICAÇÃO DE CLÍNICAS CREDENCIADAS. 1.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 13ª Vara Cível da Capital Processo nº 0057388-91.2018.8.17.2001 AUTOR(A): CECÍLIA PINHEIRO DUARTE REPRESENTANTE: MARCUS VINICIUS DUARTE DOS SANTOS Vistos etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por Cecília Pinheiro Duarte, representada por seu genitor, Marcus Vinicius Duarte dos Santos, em face da Sul América Companhia de Seguro Saúde. A parte autora sustenta que: i) É beneficiária de plano de saúde fornecido pela ré; ii) Foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID F84.0, necessitando de tratamento multidisciplinar especializado; iii) O tratamento recomendado pela neurologista inclui terapia ABA (Applied Behavior Analysis) realizada diariamente (20 horas semanais), acompanhamento com psicólogo (2x semanais), fonoaudiólogo (3x semanais), terapeuta ocupacional especializada em integração sensorial (2x semanais) e acompanhante terapêutica (AT) durante o período escolar e domiciliar; iv) O plano de saúde indicou a clínica CEFOPE, mas esta não possui os profissionais especializados nos métodos ABA, HANEN, PECS e TEACCH, recomendados no laudo médico; v) Diante da ineficácia do prestador indicado, procurou tratamento particular na Clínica Desenvolver (Natália Spinelli), que possui todos os requisitos necessários, e pleiteia reembolso integral e custeio contínuo do tratamento; vi) A negativa da ré caracteriza prática abusiva, sendo que a exclusão de cobertura coloca o consumidor em desvantagem exagerada; vii) Requer, portanto, a condenação da ré ao pagamento integral do tratamento indicado pela Clínica Desenvolver, além da condenação por danos morais suportados. Juntou procuração e documentos. Despacho inaugural postergando a apreciação do contraditório para apresentação da peça de defesa (id.39487837). Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação, sustentando, em suma, que: i) A operadora disponibiliza atendimento na rede credenciada, sendo a indicação de prestador uma prerrogativa contratual; ii) O tratamento solicitado não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo indevido obrigar a ré a cobri-lo integralmente; iii) O contrato firmado não prevê reembolso integral para procedimentos realizados fora da rede credenciada; iv) Não houve negativa de tratamento, mas apenas a indicação de profissional credenciado, cabendo à autora optar pelo tratamento na rede referenciada; v) Não há dano moral, pois eventual inadimplemento contratual não gera abalo passível de indenização (id. 40849559). Tutela antecipada concedida na decisão de id. 43652885. A parte autora apresentou réplica (id. 41108169). Processo foi suspenso em virtude do julgamento do IAC nº0534706-2 (id. 54587899). Intimadas para indicarem outras provas a produzir, apenas a OPS se manifestou requerendo o julgamento antecipado da lide (id.170541854). Após, os autos vieram conclusos, remetidos da 13 ª Vara Cível Seção A da Capital para esta Central de Agilização Processual. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. O feito comporta julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois as questões relevantes ao julgamento da lide estão suficientemente dirimidas por meio da prova documental constante dos autos. O cerne da demanda visa assegurar o tratamento multidisciplinar especializado á parte autora que é portadora de Autismo (TEA), nos termos prescritos por seu médico assistente Dr. Ronaldo Beltrão CRM 13371, neuropediatra. Sobre o tema, a Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, quando do julgamento do IAC 0018952-81.2019.8.17.9000, que trata sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixou nove teses jurídicas que garantem e definem o custeio e a cobertura por meio das operadoras de planos de saúde para o tratamento multidisciplinar envolvendo os métodos ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL e as terapias especiais hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade. As teses foram fixadas nos seguintes termos: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Resumidamente, decidiu o TJPE que o plano de saúde só é obrigado a custear tratamento fora de sua rede credenciada diante da indisponibilidade ou inaptidão dos profissionais credenciados em sua rede. No caso destes autos, a parte autora requereu que o tratamento fosse realizado nas dependências da clínica Desenvolver de Natália Spinelli. Contudo, o laudo médico juntado pela autora na petição de id. 37395782, dá conta que o menor necessita de tratamento multidisciplinar, sem direcionar o tratamento nas dependências da clínica desenvolver. A parte requerente não demonstrou de que maneira o tratamento oferecido pela Clínica Desenvolver proporcionaria um diferencial ao menor que não fosse alcançado pelos profissionais credenciados da Sul América. Destaca-se a relevância de observar que a concessão da medida protetiva se efetivou no transcurso do ano de 2018, período no qual se constatou que as operadoras de planos de saúde ainda não dispunham da estrutura necessária para adequar-se às demandas médicas prescritas para o tratamento de menores acometidos por TEA, conforme indicado pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento desses pacientes àquela época. Contudo este cenário não mais subsiste. Nesse sentido, ocorrendo fato superveniente que possa influir na solução do litígio, cumpre ao órgão julgador juízo singular ou tribunal levá-lo em consideração ao decidir o caso. Assim, RESOLVO adotar as determinações do IAC 0018952-81.2019.8.17.9000, no sentido de determinar o integral custeio do tratamento do menor, nos moldes prescritos no laudo atualizado de ID 37395782, na rede credenciada da ré, sendo o reembolso realizado nos termos do contrato para o caso de a autora preferir realizar em estabelecimento não credenciado. Contudo, como medida de prudência e de segurança jurídica, RESOLVO estender os efeitos da liminar até a data da publicação do julgamento que ocorreu em 09/08/2022, momento a partir do qual o custeio em clínica particular- Desenvolver, passa a ser realizado nos estreitos limites de reembolso do contrato. Acerca dos danos morais, entendo que improcedentes. Isso porque não houve recusa da ré ao tratamento do menor; a requerida apenas negou a realização do tratamento fora de sua rede credenciada, conforme amplamente pretendido pelo autor, o que não é de direito. Nesse sentido: QUINTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0014055-26.2017.8.17.2001 AUTORA- Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para condenar a seguradora a efetuar o reembolso do tratamento realizado fora de sua rede credenciada nos limites da tabela do plano, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, tudo nos termos do voto do Relator, que passa a integrar este julgado. P.R.I. Recife, Des. José Fernandes de Lemos Relator (TJ-PE - AC: 00140552620178172001, Relator: FRANCISCO MANOEL TENORIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 09/06/2020, Gabinete do Des. Francisco Manoel Tenório dos Santos (5ª CC). Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC), Rua Doutor Moacir Baracho, s/n, RECIFE - PE - CEP: 50010-930 - F:() APELAÇÃO N.º 0067836-89.2019.8.17.2001 JUÍZO DE ORIGEM: 14ª Vara Cível da Comarca da Capital
Trata-se de discussão acerca da obrigatoriedade de custeio pela operadora de saúde dos custos de internamento do autor em clínica psiquiátrica não credenciada. 2. Muito embora sejam aplicáveis as disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor, o ônus da prova incumbe ao autor, quanto à existência de fato constitutivo do seu direito. 3. Não restou demonstrada a recusa da operadora ré em cobrir os tratamentos pleiteados pelo autor, uma vez que não há provas sequer de que tenha havido alguma solicitação de autorização para a internação. 4. Não procede o pleito para custeio do tratamento em clínica não credenciada, tendo em vista que a rede da seguradora possui outras clínicas aptas a atender as necessidades do autor. 5. Fica facultado ao autor optar por uma das clínicas credenciadas indicadas pelo réu ou, caso opte por permanecer o tratamento na clínica não credenciada, é permitido o reembolso das despesas nos limites impostos pelo contrato firmado. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, Des. Sílvio Neves Baptista Filho. Recife, na data da assinatura digital. Silvio Neves Baptista Filho Desembargador Relator (TJ-PE - AC: 00678368920198172001, Relator: JOAO JOSE ROCHA TARGINO, Data de Julgamento: 22/11/2022, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC)). Ante ao exposto, julgo PROCEDENTE EM PARTE o pedido formulado por Cecília Pinheiro Duarte, representada por seu genitor, Marcus Vinicius Duarte do Santos, para: Determinar que a requerida, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, custeie integralmente o tratamento multidisciplinar indicado ao autor, em compasso com o laudo médico de id. 69442914. Caso o autor pretenda realizar o tratamento fora da rede, deve ser reembolsado de acordo com o valor da tabela de referência. Ressalto que a liminar nos termos deferidos na decisão de ids. 43652885 e 86322557 tem vigência estendida até o dia 09/08/2022, a partir de então, o custeio será reembolsado nos limites do valor da tabela do plano contratado. Em razão da sucumbência recíproca, faz-se necessária distribuição proporcional das despesas processuais (CPC, Art. 86, caput), desse modo, cada parte arcará com metade das custas e despesas processuais, bem como com honorários advocatícios, em favor do patrono da parte adversa, que fixo em 10 % do valor da condenação (art. 85, § 2º do CPC), observando-se o benefício da gratuidade processual deferida ao autor. P. Intime-se, observadas as cautelas legais. Certificado o trânsito em julgado, e nada sendo requerido após o prazo de 15 (quinze) dias, remeta-se os autos ao arquivo com anotações de estilo, sem prejuízo de eventual posterior ingresso de cumprimento de sentença. Em caso de interposição de recurso de embargos de declaração, intime-se a parte embargada, para que, querendo, apresente contraditório no prazo de 5 (cinco) dias, retornando os autos conclusos após decurso do prazo. Para a hipótese de ser apresentado recurso de apelação, proceda-se com a intimação da parte recorrida para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remeta-se os autos ao Tribunal de Justiça. Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC/2015. Recife-PE, data registrada no sistema. Carlos Neves da Franca Neto Júnior Juiz de Direito " RECIFE, 17 de fevereiro de 2025. LUCIANA FERRAZ CEZAR BARROS Diretoria Cível do 1º Grau