Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
RECORRIDO: ALLANY REBEKA MENDES DE SOUZA DECISÃO
recorrido: “Compulsando os autos, verifico que o contrato celebrado entre as partes em 21/03/2011 é do tipo ambulatorial e hospitalar, sem obstetrícia, ou seja, sem cobertura para realização de parto. Com efeito, o contrato revela-se como a expressão da autonomia da vontade das partes, que livremente pactuam o objeto pretendido. Pela autonomia da vontade ninguém é obrigado a contratar, mas se o fizer, deve cumprir o acordado, não podendo se esquivar das suas consequências. O pacto tem força executiva entre as partes que devem guardar desde seu início o princípio da boa-fé e da probidade (art. 422, do Código Civil). Infere-se desses princípios que as partes devem agir de modo correto, não só nas tratativas preliminares, mas também durante a formação e cumprimento do pacto. Pois bem! Nos casos em que o plano de saúde é na modalidade ambulatorial sem obstetrícia, não há como o Judiciário obrigar a parte ré a prestar cobertura além da prevista contratualmente. Todavia, o caso aqui analisado apresenta a peculiaridade de se tratar de um atendimento de urgência, já que a Autora obteve diagnóstico de perda de líquido amniótico, estava em estado grave e em trabalho de parto, apresentando contrações arrítmicas e sofrimento fetal. Saliente-se, nesse contexto, que o art. 35-C da Lei 9.656/1998 dispõe sobre as hipóteses de urgência e emergência de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, veja-se: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (grifo nosso) Logo, o fato de o plano de saúde da beneficiária ser da segmentação hospitalar sem obstetrícia, em nada altera o dever de cobertura do atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional, pois, como visto,
Intimação (Outros) - GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL: 0055875-20.2020.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial (ID 42583663), com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido pela 5ª Câmara Cível (ID 38458000). Vejamos ementa: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO – PLANO CONTRATADO QUE NÃO TEM COBERTURA CONTRATUAL PARA OBSTETRÍCIA – PARTR DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – PERDA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO E SOFRIMENTO DO FETO – DEVER DE COBERTURA – DANO MORAL EXISTENTE – ARBITRADO EM R$10.000,00 – APELAÇÃO PROVIDA. - Configura-se ilegítima a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento solicitado pela autora por não haver sido contratado serviços de obstetrícia, visto se tratar de urgência com risco de vida. - A situação vivenciada pela autora ultrapassa o mero dissabor do cotidiano, até porque a recusa de cobertura pela ré sem sombra de dúvidas gerou abalo moral. - Danos morais arbitrados em R$10.000,00. - Sentença reformada. -Recurso a que se dá provimento. A decisão é composta por acordão dos Embargos de Declaração, ID 41395212. Em suas razões recursais, o recorrente alega violação ao Art. 12, II e III, da Lei nº 9.656/1998; Art. 14, § 3º, Art. 51, IV, Art. 54, § 3º do CDC; Art. 373, I, do CPC, Art. 186, 187, 188, 407, 944 e 927 do CC/2002. Aduz o recorrente que “Conforme demonstrado nos autos, em razão da contratação de plano do segmento Ambulatorial + Hospitalar + Odontologia SEM OBSTETRÍCIA, não cabia à operadora o custeio de qualquer procedimento cirúrgico obstétrico. No caso dos autos fora requerido em favor da parte autora PROCEDIMENTO OBSTÉTRICO, ou seja, SEM COBERTURA CONTRATUAL.” Afirma, ainda, que: “a parte Recorrida, conforme disposto em contrato, já tinha ciência da exclusão de sua cobertura dos procedimentos obstétricos, em razão da contratação de plano de saúde do segmento SEM OBSTETRÍCIA”. Regularmente intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões. (ID 43452254). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ A pretensão recursal encontra óbice nos enunciados das súmulas 5 e 7, cujas redações elucidam, respectivamente, que “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial” e “A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial”. Extrai-se do acórdão
trata-se de hipótese de cobertura obrigatória, razão pela qual a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde foi indevida. Neste sentido, segue a jurisprudência: RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. HOSPITAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. SÚMULA 284/STF. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de responsabilidade civil ajuizada em 14/08/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos, respectivamente, em 16/12/2019 e 31/01/2020 e atribuídos ao gabinete em 02/07/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: i) o dever de a operadora de plano de saúde cobrir parto de urgência, quando o plano de saúde é contratado na segmentação hospitalar sem obstetrícia; ii) a responsabilidade do hospital pela negativa de atendimento médico de urgência; e iii) a configuração de dano moral. 3. A Lei 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários. 4. Em relação ao plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, contratado na espécie, a cobertura mínima está vinculada a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos. 5. A hipótese dos autos, entretanto, apresenta a peculiaridade de se tratar de um atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional. 6. Nessa situação, a Lei 9.656/1998 (art. 35-C) e a Resolução CONSU nº 13/1998, estabelecem, observada a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, a obrigatoriedade de cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde foi indevida. 7. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de que "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020). 8. O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7º, parágrafo único e art. 14). 9. Especificamente quanto à hipótese dos autos, o entendimento exarado pelo Tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços, configurada, na espécie, pela negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico-hospitalar de urgência de que necessitava a beneficiária-recorrida. 10. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial. 11. Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente. Precedentes. 12. Recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A conhecido e não provido. Recurso especial de AMESC - ASSOCIAÇÃO MÉDICA ESPÍRITA CRISTÃ não conhecido. (STJ - REsp: 1947757 RJ 2021/0136676-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 08/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/03/2022) Assim, a situação vivenciada pela autora ultrapassa o mero dissabor do cotidiano, até porque a recusa de cobertura pela ré sem sombra de dúvidas gerou abalo moral. No que diz respeito à fixação do quantum indenizatório, segundo a melhor doutrina e reiterada Jurisprudência, compete ao Julgador levar em consideração a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, considerando-se sua situação sócio-econômico-financeira, a magnitude da falta e as condições do autor do ilícito. Ou seja, a fixação da indenização deve ser arbitrada de modo que venha amenizar a angústia e o sofrimento experimentado pela parte ofendida.” Pelo que se observa, o Colegiado conferiu resolução à lide com base nas cláusulas contratuais constantes do pacto celebrado, bem como do conjunto probatório colacionado aos autos. Percebe-se claramente a pretensão da parte em rediscutir, por via transversa, a matéria de fundo fático-contratual. No caso, rever o entendimento da Câmara julgadora, acerca das questões trazidas no presente recurso, implicaria, necessariamente, no reexame dos elementos informativos dos autos, finalidade que escapa ao âmbito do recurso especial, nos termos dos enunciados 5 e 7 da súmula do Superior Tribunal de Justiça.
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o Recurso Especial interposto. Publique-se. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE