PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 4º Juizado Especial Cível da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830
PROCESSO Nº: 0802583-66.2025.8.18.0164 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO(S): [Serviços de Saúde, Serviços de Saúde]
AUTOR: E. J. D. O. F. REU: H. E.
C. D. P. S.
L.
SENTENÇA
1 –
RELATÓRIO
Trata-se de AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por EMÍDIO JOSÉ DE OLIVEIRA FILHO em face de HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUÍ S/S LTDA. A parte autora alegou que era beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida, conforme carteira juntada ao ID 82718363, e que foi diagnosticada com neoplasia maligna de próstata, CID C61, conforme exames e documentos médicos de IDs 82718367, 82718371 e 82718373.
Sustentou que, em razão do quadro clínico, da idade avançada e das particularidades do tratamento oncológico, recebeu indicação médica para realização de prostatectomia radical laparoscópica com uso de plataforma robótica, conforme indicação e relatório médico de IDs 82718378 e 82718385. Afirmou que o procedimento não era realizado no Estado do Piauí, conforme declaração médica de ID 82718710, razão pela qual buscou atendimento no Hospital Nove de Julho, em São Paulo, tendo juntado orçamento no ID 82718718.
Narra que a requerida negou o custeio do uso da plataforma robótica sob o fundamento de que o procedimento não constava do rol de procedimentos da ANS, conforme negativa de ID 82718728. Diante da negativa, sustentou que realizou o procedimento às suas expensas, com desembolso de R$ 30.000,00 referente a despesas hospitalares, conforme nota fiscal e recibo de ID 82718719; R$ 35.954,34 referentes aos honorários do cirurgião, conforme nota fiscal de ID 82718723; e R$ 4.000,00 referentes aos honorários do anestesista, conforme nota fiscal de ID 82718726, totalizando R$ 69.954,34.
Requereu a condenação da requerida ao reembolso dos valores despendidos e ao pagamento de indenização por danos morais. Em razão do limite de competência do Juizado Especial Cível, limitou expressamente o pedido ao valor de R$ 60.720,00, renunciando ao excedente, conforme petição inicial de ID 82718128. A requerida apresentou contestação no ID 89650365. Alegou, em síntese, que a cirurgia robótica não integrava o rol obrigatório da ANS à época da solicitação, que o rol seria, em regra, taxativo, e que havia alternativa terapêutica coberta, consistente na prostatectomia radical por via laparoscópica, código 31201148.
Defendeu, ainda, a regularidade da negativa, a impossibilidade de reembolso integral por procedimento realizado fora da rede credenciada e a inexistência de dano moral indenizável. Em audiência, foi registrada a ausência de preposto da parte requerida, com comparecimento apenas de sua advogada, conforme ata de ID 89651385. A parte autora requereu a aplicação dos efeitos da revelia e apresentou memoriais no ID 89762938.
Posteriormente, a parte autora juntou documentos supervenientes, especialmente o Relatório de Recomendação nº 1030 da CONITEC, de ID 94028395, e a Portaria SECTICS/MS nº 72, de 30 de setembro de 2025, de ID 94028396, sustentando que houve recomendação favorável e incorporação da prostatectomia radical assistida por robô para tratamento de pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado ou localmente avançado.
Dispensados os demais dados do relatório, nos termos do art. 38, parte final, da Lei nº 9.099/95.
DECIDO.
2 – FUNDAMENTAÇÃO 2.1 – Da preliminar da gratuidade da justiça A avaliação de eventual concessão do benefício da justiça gratuita para as partes é despicienda no primeiro grau de jurisdição no âmbito do microssistema dos Juizados Especiais, a teor do art. 54 da Lei n° 9.099/95, a qual deve ser postergada ao juízo de prelibação de recurso inominado. 2.2 – Da ausência de preposto da requerida e dos limites da revelia A parte autora requereu a aplicação dos efeitos da revelia em razão da ausência de preposto da requerida à audiência, conforme ata de ID 89651385 e manifestação de ID 89762938.
Nos Juizados Especiais, o art. 20 da Lei nº 9.099/95 estabelece que o não comparecimento do demandado à audiência importa revelia, presumindo-se verdadeiros os fatos alegados na inicial, salvo se o contrário resultar da convicção do juiz. No caso, embora tenha havido ausência de preposto da requerida, a controvérsia envolve direito à saúde, cuja natureza possui dimensão indisponível, especialmente quando discutida a cobertura de procedimento médico indicado para tratamento oncológico.
Por essa razão, incide a ressalva prevista no art. 345, II, do CPC, segundo a qual a revelia não produz o efeito de presunção de veracidade quando o litígio versar sobre direitos indisponíveis. Assim, ainda que se reconheça a revelia decorrente da ausência de preposto, não se aplica automaticamente a presunção de veracidade prevista no art. 344 do CPC. A procedência ou improcedência dos pedidos deve decorrer da análise do conjunto probatório, especialmente da prescrição médica, da negativa administrativa, dos documentos técnicos, da prova das despesas e da regulamentação aplicável ao caso.
Além disso, houve apresentação de contestação e documentos pela requerida nos IDs 89650363, 89650365 e seguintes, o que reforça a necessidade de julgamento com base na prova documental constante dos autos, e não por simples presunção decorrente da revelia. Logo, ainda que se reconheça a incidência dos efeitos processuais decorrentes da ausência de preposto, a presunção de veracidade não dispensa a análise dos documentos constantes dos autos, nem autoriza julgamento automático em matéria que exige confronto entre prescrição médica, negativa administrativa, regulação setorial e fatos supervenientes relevantes.
Passo, portanto, à análise do mérito com base no conjunto probatório produzido. 2.3 – Da competência do Juizado Especial e da renúncia ao excedente A parte autora comprovou despesas médicas que, somadas, alcançam R$ 69.954,34, conforme documentos de IDs 82718719, 82718723 e 82718726. Todavia, na petição inicial de ID 82718128, limitou expressamente o pedido ao valor de R$ 60.720,00, correspondente a 40 salários mínimos à época do ajuizamento, renunciando ao excedente para manter a demanda no Juizado Especial Cível.
Nos termos do art. 3º, I, da Lei nº 9.099/95, compete ao Juizado Especial Cível processar e julgar causas cujo valor não exceda 40 salários mínimos. Sendo expressa a renúncia ao valor excedente, não há óbice ao julgamento da demanda neste rito. 2.4 – Da relação de consumo e do ônus da prova A relação jurídica examinada é de consumo. A parte autora é destinatária final dos serviços de assistência à saúde prestados pela requerida, enquanto esta atua como fornecedora de serviço no mercado de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.
Art. 2º Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. […] Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestações de serviços.
Além disso, a própria Lei nº 9.656/98, com a redação conferida pela Lei nº 14.454/2022, passou a prever expressamente a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, ressalvadas as hipóteses específicas das entidades de autogestão, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ: Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018. Quanto ao ônus da prova, aplica-se o art. 373 do CPC, cabendo à parte autora comprovar os fatos constitutivos de seu direito e à parte requerida demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo. No específico campo dos tratamentos não incluídos no rol da ANS, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF, fixou que compete à parte interessada demonstrar os requisitos técnicos e jurídicos que autorizam a cobertura excepcional, não sendo suficiente a mera apresentação de prescrição médica isolada.
No caso concreto, entretanto, a parte autora não se limitou à prescrição médica. Juntou exames, relatório médico, negativa administrativa, comprovação de despesas, documento sobre a ausência de realização do procedimento no Piauí e, no curso do processo, documentos técnicos oficiais posteriores, especialmente o Relatório de Recomendação nº 1030 da CONITEC e a Portaria SECTICS/MS nº 72/2025, constantes dos IDs 94028395 e 94028396.
Passo a analisá-los com maiores detalhes. 2.5 – Do núcleo da controvérsia O núcleo da controvérsia consiste em verificar se a negativa de cobertura da prostatectomia radical assistida por robô, indicada à parte autora para tratamento de câncer de próstata, foi regular ou abusiva. De um lado, a parte autora sustenta que a cirurgia robótica foi expressamente indicada por médico especialista, em razão do seu quadro clínico, idade avançada e necessidade de tratamento oncológico, sendo indevida a negativa fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS.
De outro, a requerida sustenta que, à época da solicitação e da cirurgia, a prostatectomia radical assistida por robô não integrava o rol obrigatório da ANS, e que havia alternativa terapêutica prevista, consistente na prostatectomia radical laparoscópica, código 31201148, conforme defesa de IDs 89650363 e 89650365 e documentos de IDs 89650367 e 89650368. A requerida tem razão em um ponto específico: na data da cirurgia e da negativa, a prostatectomia radical assistida por robô ainda não estava expressamente incorporada ao rol obrigatório da ANS.
Esse reconhecimento, contudo, não conduz à improcedência do pedido de reembolso. Isso porque, mesmo antes da incorporação expressa, a Lei nº 14.454/2022 já havia alterado o art. 10 da Lei nº 9.656/98, passando a admitir a cobertura de tratamentos ou procedimentos não constantes do rol, desde que observados critérios técnicos de eficácia, segurança e adequação terapêutica. Além disso, no curso do processo, sobreveio fato técnico-regulatório relevante: a recomendação favorável da CONITEC e a posterior incorporação da prostatectomia radical assistida por robô ao rol da saúde suplementar, o que deve ser considerado pelo juízo, nos termos do art. 493 do CPC. 2.6 – Da evolução normativa e jurisprudencial do rol da ANS De acordo com a doutrina especializada, os contratos de plano de saúde têm por objeto uma obrigação de fim, e não de meio, qual seja: assegurar o tratamento adequado e integral, indispensável à manutenção ou recuperação da saúde do indivíduo.
A álea contratual reside na necessidade de utilização do serviço (se o tratamento será necessário ou não), e não na forma pela qual é cumprida a obrigação de assistência à saúde (isto é, qualidade, segurança e adequação do tratamento oferecido). Também deve ser salientado que a relação estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, aplicando-se, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), em especial as que coíbem cláusulas abusivas e impõem deveres de informação e de segurança na prestação do serviço.
O contrato celebrado pela parte autora é regido pela Lei nº 9.656/98. Antes da vigência dessa lei, era possível às operadoras de planos de saúde selecionar quais doenças seriam ou não cobertas. A jurisprudência, contudo, já afirmava que, uma vez prevista a doença no contrato, não seria lícito restringir o tratamento adequado. Com a entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, esse quadro se alterou significativamente: todo plano de saúde está vinculado, ao menos, ao plano-referência (art. 10 da Lei nº 9.656/98), o qual abrange todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial da Saúde.
Em outras palavras, a partir de 02/01/1999, as operadoras não podem mais escolher quais doenças irão ou não cobrir; devem abranger todas as patologias previstas na CID, ressalvadas apenas as doenças e lesões preexistentes, que podem sofrer cobertura parcial temporária, por prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses (art. 11, caput, da Lei nº 9.656/98). Por outro lado, a mesma legislação permitiu que a obrigatoriedade de cobertura de certas técnicas e procedimentos fosse relativizada, mediante definição, pela ANS, de um rol mínimo de procedimentos obrigatórios.
Esse rol, entretanto, não altera o núcleo do objeto contratual, que continua sendo o tratamento das doenças (lato sensu), e não a contratação de procedimentos específicos. O usuário de plano de saúde não “compra” procedimentos isolados, mas sim o acesso a tratamento eficaz para a enfermidade que o acomete. Acrescente-se que a disciplina do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS foi objeto de intensa evolução jurisprudencial e legislativa nos últimos anos.
Em um primeiro momento, a 2ª Seção do STJ, no EREsp 1.886.929/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS seria, em regra, taxativo, admitindo, contudo, a cobertura de procedimentos não listados em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a inexistência de substituto terapêutico adequado no rol, a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação por órgãos técnicos de renome.
Em reação a essa orientação mais restritiva, sobreveio a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 para afirmar expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS (art. 10, §§ 12 e 13), estabelecendo que a lista de procedimentos e eventos em saúde constitui referência básica de cobertura, sem impedir, em tese, a obrigatoriedade de custeio de tratamentos não ali previstos, desde que atendidos critérios técnicos mínimos de eficácia e segurança.
A mesma lei, ademais, reforçou a incidência do Código de Defesa do Consumidor nas relações entre usuários e operadoras (art. 1º, com redação dada pela Lei 14.454/2022), em sintonia com a já consolidada Súmula 608 do STJ. A constitucionalidade dessa abertura normativa foi, então, examinada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265/DF, julgada em 18/09/2025. Naquele precedente, o STF fixou a tese de que é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos por ele definidos.
Em síntese, assentou-se que, em se tratando de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora quando demonstrados, cumulativamente: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente dentre os procedimentos previstos no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou Avaliação de Tecnologias em Saúde; e (v) existência de registro perante a Anvisa, quando se tratar de medicamentos, produtos ou tecnologias sujeitas a controle sanitário específico: Tese fixada pelo STF:
1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.
STF. Plenário. ADI 7.265/DF, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, julgado em 18/09/2025 (Info 1191). A partir desse julgamento, firmou-se um modelo em que o rol da ANS não é mais compreendido como barreira intransponível à cobertura, mas como parâmetro regulatório básico, cuja flexibilização é admitida em hipóteses devidamente justificadas, com base em critérios objetivos de efetividade, segurança e necessidade terapêutica, de modo a compatibilizar a sustentabilidade econômico-financeira do sistema com a proteção do direito fundamental à saúde e a tutela do consumidor.
Em outras palavras: o precedente do STF não autoriza a conclusão de que toda prescrição médica deve ser automaticamente custeada pelo plano de saúde. Ao contrário, exige análise técnica e jurídica cuidadosa. Mais recentemente, em precedente ainda mais próximo da hipótese dos autos, o Superior Tribunal de Justiça examinou controvérsia envolvendo plano de saúde, tratamento oncológico e cobertura de cirurgia de prostatovesiculectomia radical laparoscópica por técnica robótica.
No julgamento do REsp nº 2.235.175/RS, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 07/04/2026 (Info 886/2026), o STJ assentou que é devida a cobertura por plano de saúde de exames e procedimentos integrantes de tratamento oncológico, sendo irrelevante, nesse contexto, a discussão abstrata sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, desde que observados os critérios técnicos delineados nos precedentes da Segunda Seção e na ADI nº 7.265/DF.
A tese de julgamento foi assim fixada: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. CABIMENTO E TEMPESTIVIDADE. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO ANTES DO JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. DESNECESSIDADE DE RATIFICAÇÃO. RECURSO CONHECIDO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que deu provimento à apelação da ré e julgou prejudicada a apelação do autor.
2. A controvérsia envolve ação de tratamento médico-hospitalar para cobertura de cirurgia de prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica, com pedidos de ressarcimento de despesas e danos morais. O valor da causa foi fixado em R$ 53.800,00.
3. O Juízo de primeiro grau confirmou a liminar, condenou a requerida ao ressarcimento, fixou danos morais e determinou o custeio do tratamento conforme indicação médica.
4. A Corte de origem reformou integralmente a sentença para julgar improcedentes os pedidos e inverteu os ônus sucumbenciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. HÁ seis questões em discussão: (i) saber se é necessário ratificar o recurso especial interposto na pendência do julgamento dos embargos de declaração opostos pela mesma parte; (ii) saber se cláusulas que excluem cobertura de técnica necessária para doença coberta são abusivas, em ofensa ao art. 51, I, do CDC; (iii) saber se a negativa indevida afronta o direito básico à reparação de danos, nos termos do art. 6º, VI, do CDC; (iv) saber se a recusa caracteriza ato ilícito gerador de dano moral, à luz do art. 186 do CC; (v) saber se o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 impede a restrição absoluta do custeio de técnica indicada pelo médico quando a doença é coberta; e (vi) saber se houve divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol da ANS e à obrigatoriedade de cobertura da cirurgia robótica indicada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. O princípio da singularidade recursal visa assegurar a racionalização do sistema de impugnações, impedindo a multiplicidade de recursos fundados na mesma matéria, o que comprometeria a eficiência e a celeridade processual.
7. Os embargos de declaração, cujo objetivo é o aperfeiçoamento e a declaração do verdadeiro sentido de provimento eivado dos vícios descritos no art. 1.022 do CPC, constituem exceção ao princípio da unirrecorribilidade recursal, desde que não sejam opostos simultaneamente à interposição de outro recurso contra a mesma decisão judicial e com o mesmo fundamento.
8. O recurso simultâneo ou subsequente, desde que tempestivo, embasado em fundamento diverso do que possui os aclaratórios, ou seja, em pretensão de reforma da decisão e não mais em seu aperfeiçoamento, não ofende o princípio da unirrecorribilidade.
9. A fim de evitar formalismos excessivos, sobretudo quando o mérito da decisão não for alterado, deve-se analisar o recurso interposto posteriormente ou simutaneamente aos embargos de declaração pela mesma parte, pois o processo deve servir de meio para a realização da justiça.
10. No mérito, as operadoras devem custear exames e procedimentos para tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. A orientação da Segunda Seção (taxatividade mitigada) e a interpretação conforme da ADI n. 7.265/DF impõem cobertura em hipóteses excepcionais, atendidos critérios técnicos, tendo o acórdão recorrido divergido desse entendimento ao negar a técnica robótica indicada por médico habilitado.
11. O provimento é parcial, com reconhecimento do dever de custeio da cirurgia e retorno dos autos ao Tribunal de origem para análise do dano moral, por demandar reexame fático-probatório.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
12. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É devida a cobertura por plano de saúde de exames e procedimentos integrantes de tratamento oncológico, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS, admitida a taxatividade mitigada e observados critérios técnicos delineados em precedentes da Segunda Seção e na ADI n. 7.265/DF". Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, 218, § 4º, e 1.024, §§ 4º e 5º; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 10, § 13; CDC, arts. 51, I, e 6º, VI; CC, art. 186.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.129.215/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, julgado em 16/9/2015; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.369.657/CE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/8/2019; STJ, AgRg no REsp n. 1.006.124/ES, relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 17/11/2015; STJ, AgInt na Rcl n. 35.595/DF, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Primeira Seção, julgado em 12/2/2020; STJ, AgInt no AREsp n. 2.465.140/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/5/2025; STJ, AREsp n. 3.001.813/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025; STJ, REsp n. 2.195.960/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025; STJ, Súmula n. 579; STF, AI n. 703.269 AgR-ED-ED-EDv-ED, relator Ministro Luiz Fux, Tribunal Pleno, julgado em 5/3/2015. (REsp n. 2.235.175/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/4/2026, DJEN de 14/4/2026.) O precedente possui especial envergadura porque tratou de situação substancialmente semelhante à presente: negativa de cobertura de cirurgia robótica indicada para tratamento de câncer de próstata, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS.
Assim, a orientação jurisprudencial mais recente do STJ reforça que, em matéria oncológica, a operadora não pode se limitar à invocação abstrata do rol regulatório para negar técnica prescrita por médico habilitado, quando demonstrada sua pertinência terapêutica e a adequação técnica ao caso concreto. No presente caso, essa análise conduz à procedência do pedido material. 2.7 – Da aplicação dos requisitos da ADI 7.265/DF ao caso concreto O primeiro requisito (prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado) está preenchido.
A prostatectomia radical assistida por robô foi prescrita por médico habilitado, conforme indicação e relatório médico juntados nos IDs 82718378 e 82718385. A prescrição não se apresentou como pedido genérico ou desacompanhado de contexto clínico, mas vinculada a diagnóstico oncológico documentado nos autos, especialmente pelos exames de IDs 82718367, 82718371 e 82718373. O segundo requisito (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR)) também está atendido.
HÁ prova de prévio requerimento e negativa administrativa. A própria negativa de ID 82718728 demonstra que a requerida recusou a cobertura sob o fundamento de que o procedimento não constava do rol da ANS. Logo, foi atendida a exigência de comprovação de prévia provocação da operadora e negativa. Quanto à inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise em proposta de atualização do rol, a requerida não demonstrou ato regulatório atual da ANS que tivesse rejeitado, de forma expressa e definitiva, a prostatectomia radical assistida por robô para tratamento do câncer de próstata nas condições do autor.
Ao contrário, no curso do processo, sobreveio incorporação favorável pela própria regulação sanitária e suplementar. O terceiro requisito, relativo à ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, exige maior cuidado. A requerida sustentou que havia alternativa coberta, consistente na prostatectomia radical laparoscópica, código 31201148. Todavia, a mera existência de procedimento listado no rol não basta para afastar a cobertura da técnica prescrita.
A tese do STF exige alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente, isto é, apta a atender, no caso concreto, às necessidades clínicas do beneficiário. A parte autora era paciente idoso, com diagnóstico de câncer de próstata, e recebeu indicação específica de cirurgia laparoscópica com uso de plataforma robótica, conforme IDs 82718378 e 82718385. A declaração de ID 82718710 ainda indicou que o procedimento não era realizado no Piauí, circunstância que reforça a dificuldade de acesso local à terapêutica indicada.
Além disso, a requerida não apresentou prova técnica individualizada demonstrando que a cirurgia laparoscópica convencional, genericamente prevista no rol, produziria para aquele paciente específico grau equivalente de segurança, preservação funcional e adequação terapêutica. Limitou-se, em essência, a opor a ausência do procedimento no rol e a existência abstrata de alternativa coberta. Esse argumento não se mostra suficiente diante dos documentos técnicos supervenientes.
O Relatório de Recomendação nº 1030 da CONITEC, juntado ao ID 94028395, avaliou especificamente a prostatectomia radical assistida por robô para tratamento de pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado ou localmente avançado. Consta do relatório que o procedimento foi objeto de avaliação técnica, com análise de evidências clínicas, econômicas e regulatórias. Ao final, a CONITEC deliberou favoravelmente à incorporação da tecnologia, conforme documentos de ID 94028395 (pág. 126).
Na mesma linha, a Portaria SECTICS/MS nº 72, de 30 de setembro de 2025, juntada ao ID 94028396, incorporou a prostatectomia radical assistida por robô no âmbito do SUS para tratamento de pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado ou localmente avançado. Posteriormente, a ANS aprovou a incorporação da prostatectomia radical assistida por robô ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, mediante a Resolução Normativa ANS nº 654/2025, com inclusão do procedimento e da Diretriz de Utilização nº 173, destinada ao tratamento de pacientes com câncer de próstata localizado ou localmente avançado.
Esses elementos supervenientes possuem alto valor probatório. Não se trata de simples opinião do médico assistente, mas de avaliação técnica oficial por órgão de Avaliação de Tecnologias em Saúde e de posterior incorporação pela agência reguladora do setor de saúde suplementar. O quarto requisito, relativo à eficácia e segurança, também se encontra preenchido. A decisão não se apoia exclusivamente na prescrição médica.
Embora os documentos médicos de IDs 82718378 e 82718385 sejam relevantes para demonstrar a indicação individualizada, a eficácia e segurança da tecnologia foram corroboradas por documentos técnicos externos e oficiais, especialmente o Relatório CONITEC nº 1030, de ID 94028395, e a Portaria SECTICS/MS nº 72/2025, de ID 94028396. Além disso, a posterior incorporação ao rol da ANS reforça a conclusão de que a tecnologia deixou de ser uma terapêutica meramente experimental, incerta ou desprovida de respaldo técnico.
Nesse ponto, aplica-se, por pertinência, o entendimento da Terceira Turma do STJ no AgInt no AREsp 2.757.775/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 10/02/2025, segundo o qual: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM
DECISÃO
MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO. RECUSA INDEVIDA . DANO MORAL CONFIGURADO. [...]
5. A inclusão do tratamento no rol da ANS supre a necessidade de comprovação científica de sua eficácia e, portanto, confirma a obrigatoriedade de cobertura do procedimento.
6 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2757775 RJ 2024/0370554-6, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 14/02/2025) Ou seja, “o cumprimento dos requisitos para a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, em especial, a verificação de sua eficácia científica do tratamento proposto, resta superado quando da inclusão da terapêutica na referida lista.” STJ. 3ª Turma.
AgInt no AREsp 2.757.775-RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 10/2/2025 (Info 845). A circunstância de a incorporação formal ao rol da ANS ter ocorrido após a cirurgia não torna automaticamente ilícita a negativa no momento em que foi emitida. Contudo, no julgamento atual, esse fato superveniente deve ser considerado, nos termos do art. 493 do CPC, como elemento técnico-regulatório apto a confirmar a eficácia, segurança e adequação da terapêutica prescrita.
O quinto requisito, referente à existência de registro na Anvisa, também não impede a procedência. O procedimento envolve o uso de plataforma robótica e equipamentos médicos sujeitos à regulação sanitária. O Relatório CONITEC nº 1030, juntado ao ID 94028395, contém dados regulatórios dos sistemas cirúrgicos robóticos, inclusive com informações de registro e validade. A própria incorporação pela CONITEC e pela ANS pressupõe avaliação regulatória mínima da tecnologia, não havendo nos autos prova de irregularidade sanitária do equipamento utilizado.
Assim, estão presentes, no caso concreto, os parâmetros exigidos pela ADI 7.265/DF. Essa conclusão também se harmoniza com o entendimento firmado pelo STJ no REsp nº 2.235.175/RS, supracitado. Naquele julgamento, a Quarta Turma reconheceu o dever de cobertura de cirurgia robótica indicada em tratamento oncológico de próstata, destacando que, nesses casos, a discussão sobre a natureza do rol da ANS perde relevância prática quando a terapêutica integra tratamento contra câncer e há prescrição médica idônea, sem prejuízo da observância dos parâmetros técnicos fixados pela Segunda Seção e pelo STF na ADI nº 7.265/DF.
No presente caso, a cirurgia indicada à parte autora não se destinava a finalidade estética, experimental ou meramente eletiva. Tratava-se de técnica cirúrgica indicada para tratamento de neoplasia maligna de próstata, CID C61, conforme documentos médicos de IDs 82718367, 82718371, 82718373, 82718378 e 82718385. Desse modo, a recusa fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS, sem demonstração concreta de alternativa terapêutica igualmente adequada às condições individuais do paciente, não se sustenta diante da evolução normativa, regulatória e jurisprudencial sobre o tema. 2.8 – Da relevância do fato superveniente: incorporação pela CONITEC e pela ANS A parte requerida fundou sua negativa, essencialmente, na ausência da cirurgia robótica no rol da ANS à época do requerimento.
Esse fato histórico é verdadeiro: a prostatectomia radical assistida por robô ainda não estava expressamente incorporada ao rol obrigatório da ANS quando o procedimento foi realizado. Todavia, essa constatação não encerra a controvérsia. Primeiro, porque a Lei nº 14.454/2022 já havia modificado a disciplina da matéria, afastando uma leitura absolutamente fechada do rol da ANS. Segundo, porque a própria tese do STF na ADI 7.265/DF admite, em caráter excepcional e mediante critérios cumulativos, a cobertura de procedimento não constante do rol.
Terceiro, porque, no curso do processo, houve alteração substancial do quadro técnico-regulatório, com recomendação favorável da CONITEC, incorporação no SUS e posterior inclusão no rol da ANS. O art. 493 do CPC dispõe que, se depois da propositura da ação algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento do mérito, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte.
A incorporação técnica da prostatectomia radical assistida por robô, ainda que posterior à cirurgia e à negativa inicial, é fato superveniente diretamente relevante para o julgamento. Ela não apaga a cronologia dos fatos, mas confirma que a tecnologia indicada ao autor possuía respaldo técnico suficiente e que sua exclusão anterior do rol não significava ausência de eficácia, segurança ou adequação terapêutica.
Portanto, a posterior incorporação não é utilizada para impor retroatividade automática à norma regulatória. Ela é utilizada como prova técnica qualificada, apta a confirmar que a negativa administrativa, fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol, não se sustenta diante da legislação vigente à época e da prova atualmente disponível. 2.9 – Da abusividade da negativa e do dever de reembolso O contrato de plano de saúde tem por finalidade assegurar assistência adequada ao beneficiário diante de doença coberta.
A operadora pode delimitar condições contratuais e organizar rede credenciada, mas não pode, de forma genérica e abstrata, substituir a indicação terapêutica individualizada por negativa fundada exclusivamente na ausência de determinado procedimento no rol da ANS, sobretudo quando a doença é coberta e a técnica indicada possui respaldo técnico. A neoplasia maligna de próstata é doença prevista na Classificação Internacional de Doenças, CID C61.
A própria requerida não negou a cobertura da doença, mas apenas recusou a técnica robótica. Ocorre que, uma vez coberta a doença, a restrição do tratamento necessário deve ser examinada com cautela, à luz da boa-fé objetiva, da função do contrato e dos arts. 14 e 51 do CDC. No caso, a parte autora comprovou: a) a existência de vínculo com o plano, conforme ID 82718363; b) o diagnóstico oncológico, conforme IDs 82718367, 82718371 e 82718373; c) a prescrição médica específica para cirurgia com plataforma robótica, conforme IDs 82718378 e 82718385; d) a negativa administrativa da requerida, conforme ID 82718728; e) a ausência de realização da cirurgia robótica no Piauí, conforme ID 82718710; f) a realização do procedimento fora do Estado, conforme notas fiscais e recibos de IDs 82718719, 82718723 e 82718726; g) a posterior confirmação técnico-regulatória da terapêutica, conforme IDs 94028395 e 94028396.
A requerida, por sua vez, demonstrou apenas que, à época, o procedimento não estava expressamente no rol da ANS e que havia procedimento laparoscópico convencional listado. Não demonstrou, contudo, que a alternativa indicada genericamente seria adequada para a condição concreta do autor. Esse ponto é crucial no presente caso. A existência abstrata de procedimento previsto no rol não equivale, por si só, à existência de alternativa terapêutica adequada para determinado paciente.
A adequação deve ser analisada no caso concreto, considerando a condição clínica, a finalidade do tratamento e a justificativa médica apresentada. A propósito, a solução também encontra respaldo no REsp nº 2.235.175/RS, no qual o STJ reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia robótica em tratamento oncológico, assentando que é devida a cobertura por plano de saúde de exames e procedimentos integrantes de tratamento contra câncer, sendo irrelevante a discussão abstrata sobre a natureza do rol da ANS, desde que observados os critérios técnicos aplicáveis.
Ademais, também não comprovou que tivesse ofertado, em tempo oportuno, rede credenciada apta à realização da técnica prescrita. Quanto ao argumento de que o procedimento foi realizado fora da rede credenciada, é certo que a regra nos planos de saúde é a utilização da rede contratada, e que o reembolso fora da rede constitui exceção, conforme entendimento do STJ no EAREsp 1.459.849/ES: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS . ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998 . EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.
2 . O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349) Todavia, a hipótese dos autos não revela mera escolha voluntária do consumidor por hospital particular de sua preferência. O que houve foi negativa de cobertura da técnica prescrita e necessidade de realização de procedimento oncológico em outro Estado, diante da informação de inexistência de realização do procedimento no Piauí, conforme ID 82718710.
Em outras palavras, a realização fora da rede decorreu da recusa da requerida em custear a terapêutica indicada, e não de simples liberalidade da parte autora. Nessas circunstâncias, não se aplica a limitação do reembolso como se o beneficiário tivesse livremente preterido a rede credenciada. A despesa foi consequência direta da falha na prestação do serviço, razão pela qual deve ser ressarcida, observado o limite de competência e a renúncia expressa ao excedente.
Assim, a negativa de cobertura configurou falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, e cláusula ou interpretação contratual que exclua o tratamento adequado, no contexto dos autos, revela-se abusiva, à luz do art. 51, IV, do CDC. 2.10 – Dos danos materiais A parte autora comprovou despesas superiores ao valor limite do Juizado Especial. A petição inicial indicou o desembolso de R$ 30.000,00 com despesas hospitalares, conforme ID 82718719; R$ 35.954,34 com honorários do cirurgião, conforme ID 82718723; e R$ 4.000,00 com honorários do anestesista, conforme ID 82718726, totalizando R$ 69.954,34.
Contudo, no próprio pedido, a parte autora limitou a pretensão ao valor de R$ 60.720,00, renunciando ao excedente para manutenção do feito no Juizado Especial, conforme ID 82718128. Dessa forma, embora as despesas comprovadas superem o valor de alçada, a condenação deve ficar limitada ao montante expressamente postulado e compatível com a competência do Juizado. Assim, é devido o reembolso material no valor de R$ 60.720,00 (sessenta mil, setecentos e vinte reais). 2.11 – Dos danos morais O pedido de indenização por danos morais, contudo, não merece acolhimento.
É certo que a jurisprudência admite, em diversos casos, a configuração de dano moral pela negativa indevida de cobertura de tratamento médico, sobretudo em situações de urgência, tratamento oncológico e agravamento da vulnerabilidade do paciente. Todavia, a responsabilização por dano moral exige análise concreta da ilicitude qualificada da conduta, do contexto regulatório existente à época da negativa e da efetiva extrapolação do inadimplemento contratual.
No presente caso, embora a negativa tenha sido considerada indevida para fins de reembolso material, não se pode ignorar que, no momento da solicitação e da cirurgia, a prostatectomia radical assistida por robô ainda não estava expressamente incorporada ao rol obrigatório da ANS. A própria controvérsia técnica era real. A requerida invocou entendimento então existente sobre taxatividade mitigada do rol, apontou a existência de procedimento laparoscópico convencional listado e juntou documentos técnicos e regulatórios para sustentar sua posição, conforme IDs 89650365, 89650367 e 89650368.
Além disso, a incorporação expressa da prostatectomia radical assistida por robô ao rol da ANS ocorreu apenas posteriormente, no curso do processo, com vigência obrigatória a partir de 01/04/2026. Tal circunstância é crucial para para reforçar a procedência do dano material, especialmente à luz do entendimento firmado no AgInt no AREsp 2.757.775/RJ. Contudo, também demonstra que, à época da negativa, havia incerteza regulatória juridicamente relevante.
A situação, portanto, não revela recusa arbitrária, desprovida de fundamento mínimo ou praticada em contexto de procedimento já expressamente incorporado ao rol obrigatório. A negativa foi juridicamente superada pelo conjunto probatório e pelo fato superveniente, mas não apresenta, no caso concreto, grau de abusividade suficiente para caracterizar lesão autônoma à personalidade. Também não há nos autos prova específica de agravamento clínico decorrente da conduta da requerida, exposição pública, humilhação, interrupção de tratamento em curso ou recusa de atendimento emergencial já em execução.
O sofrimento decorrente do diagnóstico oncológico e da necessidade de cirurgia é evidente, mas não pode ser automaticamente imputado à operadora como dano moral indenizável quando a negativa se apoiou em controvérsia regulatória existente à época. Desse modo, a hipótese autoriza o reembolso material das despesas suportadas, mas não a condenação por danos morais. O pedido indenizatório extrapatrimonial deve ser julgado improcedente. 2.12 – Da fundamentação suficiente Por fim, de acordo com o STJ (AgInt no REsp 1.920.967/SP; AgInt no AREsp 1.382.885/SP), o juiz deve fundamentar suas decisões de forma clara e suficiente, abordando somente os pontos relevantes da controvérsia.
Nos Juizados Especiais, conforme o art. 38 da Lei nº 9.099/95, a decisão pode ser oral e simples, desde que respeite o contraditório e a motivação adequada. Alegações não enfrentadas diretamente são consideradas rejeitadas implicitamente por falta de pertinência ou amparo jurídico.
3 –
DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por EMÍDIO JOSÉ DE OLIVEIRA FILHO em face de HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUÍ S/S LTDA, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para:
I – CONDENAR a parte requerida ao pagamento de R$ 60.720,00 (sessenta mil, setecentos e vinte reais) em favor da parte autora, a título de danos materiais, observado o limite de competência do Juizado Especial Cível e a renúncia ao valor excedente. O valor da condenação deverá ser atualizado monetariamente desde os respectivos desembolsos comprovados nos autos, nos termos da Súmula 43 do STJ, observando-se os seguintes marcos: a) R$ 4.000,00, a contar de 07/08/2025, conforme ID 82718726; b) R$ 35.954,34, a contar de 08/08/2025, conforme ID 82718723; c) R$ 20.765,66, a contar de 11/08/2025, como parcela remanescente da despesa hospitalar comprovada no ID 82718719, limitada a condenação principal ao montante total de R$ 60.720,00.
Sobre tais valores deverão incidir juros de mora a contar dos mesmos marcos temporais acima indicados, por se tratar de obrigação contratual de reembolso decorrente de despesas médicas indevidamente suportadas pela parte autora, observados os índices praticados pelo Tribunal de Justiça do Estado do Piauí e a taxa SELIC, sem cumulação indevida de índices.
II – JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Sem custas e honorários advocatícios, nos termos do que dispõem os art. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95. Publicação e registro dispensados por serem os autos virtuais. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquive-se. TERESINA-PI, datado e assinado eletronicamente. Juiz(a) de Direito do(a) 4º Juizado Especial Cível da Comarca de Teresina.
