PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina e-mail: - Fone: ( ) Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0851646-35.2025.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: B. T. P. B. REU: H. S.
SENTENÇA
Nº 1.191/ 2026
1.
RELATÓRIO
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por BENÍCIO TRINDADE POLICARPO BEZERRA, menor representado por sua genitora TÁTYLA CRISTINA DO NASCIMENTO TRINDADE, em face da HUMANA SAÚDE, todos individualizados na peça basilar. A parte autora narra, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e possui diagnósticos de Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 2 de suporte e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, em razão dos quais necessita de tratamento contínuo com terapias multidisciplinares, incluindo consultas semanais com nutricionista, por conta da seletividade alimentar.
Informa que a requerida negou a cobertura do tratamento nutricional prescrito para as terapias de Psicomotricidade, Terapia Alimentar, Musicoterapia, Aplicador ABA e Terapia de Processamento auditivo central em cabine acústica, encaminhando a criança para clínicas que, segundo o autor, não possuíam profissionais habilitados nem ofereciam vagas ou sessões compatíveis com a indicação médica (ID 82123734 – pág. 3).
Sustenta ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela e que a negativa de cobertura realizada pela suplicada viola as normas de proteção ao consumo, configurando ato ilícito. Requer a concessão de tutela antecipada para que a ré autorize e custeie integralmente os tratamentos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento de sua condição nas clínicas indicadas pela parte autora.
Pleiteia a procedência da ação para confirmação da tutela antecipada, caso deferida, e condenação da demandada a pagar indenização por danos morais. No mérito, requer a condenação da ré ao reembolso integral do valor de R$ 3.768,76, referente às 16 sessões de terapia de treinamento auditivo em cabine acústica já pagas pela parte autora, conforme nota fiscal anexada. Ademais, requer reembolso dos valores pagos em sessões de terapias no período referente à negativa do plano de saúde.
Pugna ainda pela inversão do ônus da prova e a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça, ao fundamento de que não possui condições de arcar com as custas e despesas processuais sem prejuízo próprio e de sua família. Juntou documentos de ID 82123740-82124649. Deferiu-se a gratuidade da justiça, concedeu-se em parte a antecipação de tutela e determinou-se a citação da parte ré (ID 82300844).
Em sua contestação (ID 45818223), a requerida argui preliminar de impugnação ao valor da causa, bem assim impugna a gratuidade da justiça. No mérito, alegou a inexistência de ato ilícito e a legalidade de sua conduta, afirmando que disponibiliza rede credenciada estruturada e capacitada, com profissionais aptos. A ré defendeu ainda a limitação do dever de reembolso aos valores previstos em sua tabela de pagamentos aos prestadores credenciados, arguindo que o reembolso integral somente é devido em situações excepcionais de urgência ou emergência médica quando ausente qualquer credenciado disponível.
Ademais, quanto a Terapia de Processamento auditivo central em cabine acústica , a ré sustenta a inexistência de lei ou cláusula contratual que obrigue o custeio do tratamento em cabine. Requer a improcedência dos pedidos formulados na inicial. A parte autora apresentou réplica (ID 88227030), na qual reitera a fundamentação e pedidos formulados na inicial. O Ministério Público opinou pela procedência parcial dos pedidos da autora (ID 96824607).
É o relatório.
Decido. 2.1. DAS PRELIMINARES 2.1.1. DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA A gratuidade da justiça foi concedida após a análise da documentação e demais elementos juntados aos autos pela autora, sendo possível extrair a insuficiência de recursos para arcar com as despesas processuais sem prejuízo próprio ou de sua família, razão pela qual não há motivo para revogar a decisão que deferiu tal benefício.
Ademais, conforme estatui o § 3º do art. 99 do Código de Processo Civil, a alegação de insuficiência de recursos deduzida exclusivamente deduzida por pessoa natural se presume verdadeira, logo, como se trata de presunção relativa, caberia ao réu desconstituir tal presunção, o que não ocorreu no caso em apreço. Logo, rejeito a preliminar em tela. 2.1.2. DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA A parte ré impugna o valor atribuído à causa, sob o fundamento de que a pretensão envolve obrigação de fazer de valor inestimável relativa à saúde, defendendo que o montante deveria ser reduzido de ofício ou limitado ao correspondente a doze mensalidades do plano de saúde contratado, em aplicação analógica das regras que regem os contratos de trato sucessivo.
Sem razão a demandada. Conforme se depreende do regramento contido no Código de Processo Civil, o valor da causa deve corresponder exatamente ao proveito econômico pretendido pela parte autora com o ajuizamento da ação judicial. Nos casos em que se discute a cobertura de tratamentos médicos contínuos de trato sucessivo e por prazo indeterminado, o conteúdo patrimonial pretendido é perfeitamente aferível mediante o cálculo do custo estimado das terapias prescritas pelo período de doze meses, somado ao valor pretendido a título de indenização por danos morais, conforme as diretrizes do art. 292, § 2º, do CPC.
O Código de Processo Civil disciplina o tema de forma precisa nos seguintes termos: Art. 292, § 2º. "O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações." No caso concreto, o autor instruiu a petição inicial com orçamentos detalhados emitidos por profissionais e clínicas especializadas, demonstrando que o custo das sessões terapêuticas prescritas pela neuropediatra totaliza, em doze meses de tratamento, o importe de R$ 62.070,00 (sessenta e dois mil e setenta reais).
Somando-se a essa quantia o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pleiteado como compensação pelos danos morais sofridos, alcança-se com exatidão o valor de R$ 72.070,00 indicado na exordial. Por outro lado, a parte ré não trouxe argumentação hábil a comprovar o alegado excesso do valor atribuído à causa, notadamente porque sequer faz referência ao conteúdo patrimonial em debate, limitando-se a fundamentar que se trata de obrigação de fazer.
Dessa maneira, rejeito a preliminar em tela. 2.1.3. DA DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL A parte ré sustenta a necessidade de realização de perícia médica judicial, ao argumento de que o juízo não detém conhecimento técnico para avaliar a pertinência do tratamento indicado ou a existência de alternativas terapêuticas. Contudo, tal alegação não se mostra aplicável ao caso concreto. Nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC, cabe ao magistrado, como destinatário da prova, aferir a necessidade de sua produção, podendo indeferir diligências inúteis ou protelatórias, sendo igualmente possível o julgamento antecipado do mérito, conforme o art. 355, I, do mesmo diploma, quando os elementos constantes dos autos forem suficientes para a formação do convencimento.
Na hipótese, a controvérsia reside em torno do dever de reembolso das despesas médicas efetuadas de forma particular pelo autor e exige a análise sobre a real disponibilidade, suficiência e aptidão técnica da rede de prestadores oferecida pela operadora de plano de saúde ré. O conjunto probatório revela-se suficiente para a análise da demanda, notadamente o relatório médico de ID 82124108, que descreve de forma detalhada o histórico clínico do autor, os tratamentos anteriormente realizados e ineficazes, a gravidade do quadro e a justificativa técnica para a indicação do tratamento prescrito, fundamentada em evidências científicas para a condição apresentada.
Trata-se de documento elaborado por profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, cuja força probatória não foi infirmada pela parte ré, que se limitou a apresentar nota técnica genérica, sem aptidão para afastar a indicação individualizada. Ademais, a urgência da situação clínica, já reconhecida em decisões anteriores, evidencia que a produção de prova pericial implicaria retardamento indevido da prestação jurisdicional, com potencial prejuízo à saúde do autor.
Diante desse contexto, considerando a suficiência dos elementos constantes dos autos e a desnecessidade de dilação probatória, mostra-se cabível o julgamento antecipado do mérito, razão pela qual se indefere o pedido de produção de prova pericial. Passo a analisar o mérito. 2.2. DO MÉRITO 2.2.1. DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR A relação mantida entre as partes é tipicamente de consumo, uma vez que a parte suplicante se enquadra no conceito legal de consumidor (art. 2º, CDC), pois é destinatária final da prestação de serviços saúde, enquanto a parte suplicada é prestadora de tais serviços, enquadrando-se como fornecedora (art. 3º, CDC), aplicando-se, ainda, o disposto no enunciado da súmula 608 do STJ, segundo a qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Ainda nesse campo, a inversão do ônus da prova não é medida que se impõe, a considerar que as partes já colacionaram aos autos todos os documentos imprescindíveis ao julgamento da presente demanda, não gerando nenhum prejuízo a não inversão do ônus da prova nesta fase. 2.2.2. DO CUSTEIO DE TRATAMENTO REQUERIDO PELA PARTE AUTORA – DANO MATERIAL Em sede de mérito, a parte autora pleiteia a procedência da ação para condenar a parte ré a custear integralmente a realização do tratamento prescrito pela médica que acompanha o suplicante, mediante a prestação de serviços pelos profissionais que já acompanham o requerente, fazendo ponderações a respeito do vínculo terapêutico.
Informa que a requerida negou a cobertura do tratamento nutricional prescrito para as terapias de Psicomotricidade, Terapia Alimentar, Musicoterapia, Aplicador ABA e Terapia de Processamento auditivo central em cabine acústica, encaminhando a criança para clínicas que, segundo o autor, não possuíam profissionais habilitados nem ofereciam vagas ou sessões compatíveis com a indicação médica (ID 82123734 – pág. 3).
A controvérsia em torno do dever de reembolso das despesas médicas efetuadas de forma particular pelo autor exige a análise sobre a real disponibilidade, suficiência e aptidão técnica da rede de prestadores oferecida pela operadora de plano de saúde ré. A requerida sustenta em sua defesa que disponibiliza profissionais capacitados e clínicas credenciadas aptas a realizar as especialidades do tratamento multidisciplinar do autor, argumentando que a contratação fora de sua rede decorreu de mera conveniência pessoal da genitora do menor, o que afastaria a obrigação de reembolso ou, no limite, justificaria a limitação aos preços de sua tabela contratual.
Ademais, quanto a Terapia de Processamento auditivo central em cabine acústica , a ré sustenta a inexistência de lei ou cláusula contratual que obrigue o custeio do tratamento em cabine. Nessa ambiência, verifico o laudo médico de ID 82124102, do qual se constata a indicação ao autor de acompanhamento com equipe multiprofissional, com elaboração de um plano terapêutico individualizado especializado e contínuo.
No caso em tela, a autora informa que a requerida negou a cobertura do tratamento prescrito para as terapias de Psicomotricidade, Terapia Alimentar, Musicoterapia, Aplicador ABA e Terapia de Processamento auditivo central em cabine acústica , encaminhando a criança para clínicas que, segundo o autor, não possuíam profissionais habilitados nem ofereciam vagas ou sessões compatíveis com a indicação médica (ID 82123734 – pág. 3).
Entretanto, em análise aos autos, vislumbro que não houve requerimento, nem posterior negativa do plano de saúde demonstrada pela parte autora nos autos quanto ao fornecimento de atendimento de Aplicador ABA. Sob esse enfoque, merece registro que é o profissional médico responsável pelo atendimento e acompanhamento quem tem a expertise necessária para indicar qual o melhor procedimento para tratar da saúde de seu paciente e qualquer entendimento contrário por parte do plano de saúde, no sentido de limitar ou excluir esse tratamento, representa indevida ingerência na seara médica.
Nesse sentido, colaciono firme entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA FINANCEIRA DE CIRURGIA CARDÍACA EM IDOSO PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE CREDENCIADO. DANO MORAL CONFIGURADO.MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. A G R A V O N Ã O P R O V I D O.
1. A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Precedentes.
2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo (R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ).
3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1733723 DF 2018/0079810-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 04/10/2018, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2018). Dessa forma, a parte suplicante trouxe elementos suficientes para comprovar que os procedimentos que lhe foram prescritos são os mais aptos ao tratamento de sua patologia, a considerar que foram indicados pelos profissionais de saúde que lhe prestam assistência e conhecem das peculiaridades de sua condição, ministrando os métodos que entendem como mais eficazes para o seu desenvolvimento clínico.
Nesse aspecto, existindo recomendação médica/clínica para tratamento específico, com subscrição de determinados procedimentos a serem realizados, a administradora do plano de saúde não pode limitar e nem excluir o atendimento solicitado no laudo médico/clínico materializado pelo profissional que acompanha o enfermo, especialmente se tal limitação ocorrer de forma unilateral. Ainda no ponto, a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, a qual dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, acrescentou o §4º ao art. 6º da referida Resolução nº 465, o qual prescreve que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Interpretando a norma citada, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem revelado que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA.
1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).
3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). Dessa forma, tendo em vista que o plano de saúde deve cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), na hipótese, o plano de saúde suplicado deve custear o tratamento médico prescrito ao suplicante no laudo médico de ID 82124102 – página 3, do qual se vê a prescrição ao autor de suporte multiprofissional, com plano terapêutico individualizado, especializado e contínuo.
Verificado o dever do plano de custear o tratamento, emerge salutar tecer considerações acerca das disposições legais e jurisprudenciais atinentes aos serviços prestados por profissionais fora da rede credenciada, uma vez que a parte autora informou que necessitou contratar profissionais particulares. A lei n° 9.656/98 elucida contornos específicos no que diz respeito à cobertura de tratamentos e/ou procedimento no âmbito da rede credenciada, contratada ou referenciada pelas operadoras de plano de saúde.
Visando a melhor compreensão do tema, transcrevo o inciso VI do art. 12 da norma em apreço: Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º esta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) […]
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Como se extrai de uma leitura atenta do dispositivo supra, as operadoras de plano de saúde não possuem o dever de cobertura de procedimento fora de sua rede credenciada, contratada ou referenciada, existindo, em verdade, a obrigatoriedade de reembolso ao beneficiário, nos casos de urgência ou emergência, quando não houver possibilidade da utilização dos serviços no âmbito da própria rede credenciada.
É de notar, pois, a ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento solicitado por meio profissional não conveniado, entretanto, o dispositivo em comento impõe o reembolso para o caso de atendimento fora da rede credenciada, atendidos os seguintes requisitos: a) urgência ou emergência do caso; e b) impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras de saúde.
Nesse sentido, colaciono firme entendimento do Superior Tribunal de Justiça: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.
2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). Como se vê da aludida ementa, o entendimento da Corte Cidadã é de que a cobertura e/ou reembolso de tratamento por meio de profissional fora da rede credenciada deve ocorrer somente em hipóteses excepcionais, nos casos de urgência e emergência e desde que não exista estabelecimento ou profissional credenciado no local.
HÁ também a possibilidade de reembolso das despesas nos casos de tratamento por hospital ou profissional fora da rede credenciada em razão de opção do próprio beneficiário, cujos valores serão limitados ao estabelecido contratualmente junto ao plano de saúde. Nesse sentido segue decisão do E. STJ: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA.
1. (…) .
2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência.
3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.
4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.
5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.
6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (STJ - REsp: 1760955 SP 2018/0144917-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/06/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2019).
Ainda no tema, o próprio inciso VI do art. 12 da lei n° 9.656/98 acima referido deixa claro que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário deve ocorrer nos limites das obrigações contratuais e de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Entretanto, o Superior Tribunal de Justiça tem compreendido que se não houver a prestação dos serviços assumidos contratualmente, ou em caso de descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento, ou diante da violação de atos normativos da ANS, dito de outro modo, em hipóteses de recusa tácita ou expressa sem justificativa hábil para tanto, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.
Nesse sentido, seguem: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.
1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.3.
Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).5.
Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.
7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.
9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.10.
Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019.
2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado.
3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.
4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).
5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.
6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.
7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.
8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.
9. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 1840515 CE 2019/0290481-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/11/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2020). Reconhecido o dever de cobertura, passa-se à análise do reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, o qual, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, é, em regra, devido nas hipóteses de urgência ou emergência e quando inexistente ou insuficiente a rede credenciada, admitindo a jurisprudência do STJ, ainda, o ressarcimento limitado à tabela contratual quando a escolha por profissional não credenciado decorrer de opção do beneficiário.
Todavia, nas situações em que se verifica falha na prestação do serviço, negativa indevida ou ausência de oferta adequada pela operadora, o entendimento consolidado é no sentido de que o reembolso deve ser integral, por configurar dano material decorrente da inexecução contratual. No caso concreto, observa-se que o plano de saúde disponibilizou, em sua rede credenciada, atendimento para musicoterapia, psicomotricidade e terapia alimentar, com carga horária compatível com o laudo médico, não havendo comprovação de negativa quanto a esses tratamentos, de modo que, nesse ponto, conclui-se que a autora optou por profissionais particulares, sendo devido o reembolso limitado aos valores previstos contratualmente.
Por outro lado, restou demonstrada a ausência de disponibilização adequada do tratamento de processamento auditivo central em cabine acústica, circunstância que justifica o ressarcimento integral das despesas correspondentes, diante da falha na prestação do serviço. Assim, os pedidos devem ser acolhidos em parte, para condenar a operadora de plano de saúde ré ao reembolso das despesas realizadas, de forma integral quanto ao tratamento não disponibilizado, qual seja, tratamento de processamento auditivo central em cabine acústica e, quanto aos demais procedimentos - musicoterapia (1 hora semanal), psicomotricidade (2 horas semanais) e terapia alimentar com nutricionista especializado (1 hora semanal), todos compatíveis com o laudo médico - , observando-se os limites previstos na tabela contratual, uma vez que não se evidenciou negativa de cobertura, mas mera opção da parte autora pela rede particular.
O aludido reembolso deve ocorrer no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, nos termos do art. 10 da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nº 566, de 29 de dezembro de 2022. 2.2.3. DO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS CLÍNICAS DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM CABINE ACÚSTICA No caso em tela, o autor comprovou documentalmente o dispêndio particular com a realização de 16 (dezesseis) sessões de fonoaudiologia especializada em Treinamento Auditivo em Cabine Acústica junto à clínica particular indicada, mediante a juntada da Nota Fiscal de Serviços Eletrônica sob o ID 82124643, no valor total de R$ 3.768,76 (três mil, setecentos e sessenta e oito reais e setenta e seis centavos).
Tendo em vista que a operadora de saúde ré praticou recusa expressa e injustificada de cobertura em relação à referida terapia auditiva especializada, sob o fundamento de ausência de previsão regulamentar, resta configurada a falha na prestação do serviço e o dever de ressarcir integralmente o montante comprovadamente gasto pela família, sem qualquer limitação à tabela do plano de saúde. 2.2.4. DO DANO MORAL No tocante aos danos morais, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser assegurado o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
6. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.
3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022). CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA.
INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. É vedado, no agravo interno, apreciar questões que não foram objeto de impugnação no recurso especial, sob pena de indevida inovação recursal.
3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula nº 7 do STJ.
6. Agravo interno não provido" (AgInt no REsp nº 1.777.588/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/5/2020, DJe de 7/5/2020). Na hipótese, a negativa da prestação do serviço em um momento de extrema necessidade, ante a situação de saúde da suplicante, fez com que a parte autora experimentasse desconforto, constrangimento e preocupação que superam o mero dissabor e geram o dever de reparação civil.
Dessa forma, reconhecida a obrigação de indenizar, surge a árdua tarefa de avaliação pecuniária do dano moral, em face da inexistência de dispositivos legais que estabeleçam critérios objetivos. A doutrina e a jurisprudência, a fim de guiar o julgador, estabeleceram uma série de circunstâncias a serem observadas quando da avaliação do quantum devido, dentre os quais a natureza compensatória e sancionatória da indenização, considerando ainda as condições financeiras de cada parte.
Em relação ao caráter compensatório, o valor da indenização deve suprimir, ainda que de forma imperfeita, a dor, angústia e sofrimento suportados. Atendendo à sua função sancionatória, deve servir como reprimenda, a fim de que, por meio de sanção patrimonial, sirva como desestímulo à prática com igual desídia no futuro. E, considerando as condições financeiras de cada parte, deve-se evitar o enriquecimento ilícito.
Dessa forma, considerando a grande reprovação do fato em debate, entendo que a quantia de R$ 3.000,00 mostra-se no âmbito da razoabilidade, sendo suficiente para configurar sanção patrimonial ao plano de saúde réu, além de promover reparação equitativa para o abalo moral sofrido sem, contudo, implicar enriquecimento ilícito da requerente. 2.2.5. DA TUTELA DE URGÊNCIA A fundamentação exposta ao longo desta sentença confirma a probabilidade do direito e o perigo de dano que ensejaram a concessão em parte da tutela de urgência no ID 82300844.
Demonstrada a ilicitude da recusa, a medida liminar deve ser confirmada em sua integralidade, tornando-se definitiva.
3.
DISPOSITIVO
Em face do exposto, com base na fundamentação supra e nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados pelo autor BENÍCIO TRINDADE POLICARPO BEZERRA, representado por sua genitora TÁTYLA CRISTINA DO NASCIMENTO TRINDADE, para: A) Condenar a ré HUMANA SAÚDE a reembolsar à parte autora o valor integral gasto com o tratamento prescrito ao menor BENÍCIO TRINDADE POLICARPO BEZERRA, no laudo médico de ID 82124102, consubstanciado em Terapia de Processamento auditivo central em cabine acústica (1 sessão por semana, 4 sessões por mês, conforme prescrição médica de ID 82124102 – pág. 4), equivalente a R$ 3.768,76 (três mil, setecentos e sessenta e oito reais e setenta e seis centavos), comprovado por meio da nota fiscal de ID 82124643, acrescido de correção monetária pelo índice IPCA-E/IBGE a partir da data do desembolso e juros de mora correspondentes à taxa Selic contados da citação, observando-se que o IPCA-E deixa de ser aplicado como indexador de correção monetária a contar da incidência da Selic, a qual engloba juros e correção monetária, confirmando a tutela de urgência concedida na decisão de ID 82300844.
B) Condenar a ré HUMANA SAÚDE a reembolsar à parte autora o valor equivalente ao preço que suportaria com o tratamento prescrito ao menor BENÍCIO TRINDADE POLICARPO BEZERRA, no laudo médico de ID 82124102- página 3, consubstanciado em: Musicoterapia (1 hora por semana; 1 hora por sessão), Psicomotricidade (2 horas por semana – 1 hora por sessão) e Terapia alimentar com nutricionista especializado em autismo e seletividade alimentar (1 hora por semana; 1 hora por sessão), com carga horária compatível com o laudo médico da criança, confirmando a tutela de urgência concedida na decisão de ID 82300844.
C) Condenar a ré HUMANA SAÚDE ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, devendo incidir correção monetária a partir do arbitramento (data da prolação da sentença), nos termos da súmula 362 do STJ, mediante a aplicação do indexador IPCA-E/IBGE, e juros moratórios, correspondente à taxa Selic, desde a citação, uma vez que se trata de responsabilidade contratual e a mora decorre de culpa ou omissão do devedor (mora ex persona), nos termos do art. 405 do Código Civil, observando-se que o IPCA-E deixa de ser aplicado como indexador de correção monetária a contar da incidência da Selic, a qual engloba juros e correção monetária.
Tendo em vista que a parte autora sucumbiu em parte mínima do pedido, condeno a parte ré ao pagamento de custas e despesas processuais, calculadas sobre o valor da causa, bem como de honorários advocatícios de 10% do valor da causa, nos termos dos § 2º do art. 85 do CPC c/c o art. 86, parágrafo único, do mesmo diploma normativo.
Publique-se.
Registre-se. Intimem-se. TERESINA-PI, datado eletronicamente. Juiz de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina
