Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADAS: DANDARA LESCANO (OAB/MG N°. 227.321) E OUTRA
APELADO: ROGERIO CASTELO BRANCO DA SILVEIRA ADVOGADO: MAYKON HOLANDA COSME (OAB/PI N°. 10.626-A) RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RADIOTERAPIA IMRT/IGRT. CÂNCER DE PRÓSTATA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer ajuizada por Rogério Castelo Branco da Silveira, determinando o custeio integral do tratamento radioterápico com IMRT/IGRT prescrito para câncer de próstata, além da condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, do tratamento de radioterapia IMRT/IGRT para câncer de próstata, mesmo não constando do rol da ANS para essa finalidade; (ii) apurar se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da produção de prova pericial e de diligências requeridas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 14.454/2022 estabelece a taxatividade mitigada do rol da ANS e assegura a cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, desde que fundamentado em evidências científicas ou recomendado por órgão de avaliação de tecnologias em saúde. 4. A técnica IMRT/IGRT foi prescrita com justificativa clínica detalhada, demonstrando maior eficácia e menor risco ao paciente com câncer de próstata recidivado, não havendo prova de alternativa terapêutica igualmente segura e eficaz. 5. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, reconhece a obrigatoriedade de cobertura quando presentes os critérios da taxatividade mitigada, aplicáveis ao caso concreto. 6. A recusa da operadora em custear tratamento indispensável configura prática abusiva, nos termos do art. 14 do CDC, especialmente quando há previsão contratual da doença e ausência de cláusula restritiva específica quanto à técnica indicada. 7. O indeferimento de prova pericial e de expedição de ofícios à ANS, CONITEC e NATJUS não caracteriza cerceamento de defesa, quando a controvérsia é eminentemente jurídica e a prescrição médica está fundamentada em dados clínicos e literatura especializada. 8. A prova técnica requerida não se mostra imprescindível, sendo desnecessária diante da evidência documental e do entendimento jurisprudencial consolidado sobre o tema. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de radioterapia IMRT/IGRT para câncer de próstata é indevida quando houver prescrição médica fundamentada e ausência de tratamento alternativo eficaz, ainda que o procedimento não conste expressamente no rol da ANS. 2. A taxatividade do rol da ANS é mitigada, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ, devendo prevalecer a indicação clínica do médico assistente. 3. O indeferimento de prova pericial ou diligências complementares não configura cerceamento de defesa quando a controvérsia é documental e jurídica, e os elementos constantes dos autos são suficientes para o julgamento. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 370, parágrafo único; CDC, arts. 6º, I e VIII, 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, j. 22/06/2022; TJSC, Apelação Cível n. 0300835-90.2019.8.24.0005, rel. João Marcos Buch, j. 24/10/2023; TJRS, Apelação Cível n. 5003776-65.2017.8.21.0001, rel. Cláudia Maria Hardt, j. 30/01/2024. ACÓRDÃO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ GABINETE DESEMBARGADOR FERNANDO LOPES E SILVA NETO APELAÇÃO CÍVEL N°. 0804707-31.2024.8.18.0140 ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO
Trata-se de recurso de apelação cível interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (ID 76352114) contra a sentença (ID 69306833) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência proposta por ROGÉRIO CASTELO BRANCO DA SILVEIRA, julgou procedente o pedido inicial, determinando que a ré custeasse integralmente o tratamento de radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT), guiada por imagem (IGRT), conforme prescrição médica, além de condená-la ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa. A GEAP sustenta, em síntese: a inexistência de cobertura contratual para o referido tratamento, pois não está incluído no rol da ANS para câncer de próstata; que o tratamento indicado é de cobertura obrigatória apenas para tumores de pulmão, esôfago e mediastino; que o laudo médico não seria prova absoluta, defendendo a necessidade de produção de prova pericial e expedição de ofícios à ANS, CONITEC e NATJUS; e que a sentença deveria ser anulada por cerceamento de defesa. O apelado, regularmente intimado, não apresentou contrarrazões (Certidão – ID nº 80103141). É o que importa relatar. Proceda-se à inclusão do recurso em pauta para julgamento. VOTO DO RELATOR I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE O recurso é tempestivo, o preparo foi regularmente comprovado, e estão presentes os requisitos de admissibilidade recursal (cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo). Recebo a apelação apenas no efeito DEVOLUTIVO, com fundamento no artigo 1.012, § 1º, inciso V, do Código de Processo Civil. Dispensabilidade do parecer do Ministério Público Superior por não vislumbrar interesse público ou outra hipótese que justifique sua intervenção. II. MÉRITO DO RECURSO A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade, ou não, de cobertura do tratamento IMRT/IGRT para paciente diagnosticado com câncer de próstata em estágio recidivado, com prescrição médica fundamentada quanto à necessidade e eficácia da técnica específica, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS para este tipo de neoplasia. A sentença merece ser mantida integralmente, pelos fundamentos que passo a expor. A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 para afirmar que: "§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde." "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No caso, há prescrição médica expressa e fundamentada, com justificativa técnica de que o tratamento IMRT/IGRT é o mais adequado ao quadro clínico do autor, com menor impacto em órgãos adjacentes e eficácia superior ao método convencional (radioterapia tridimensional). O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, estabeleceu a taxatividade mitigada do rol da ANS: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS PELA SEGUNDA SEÇÃO. PRECEDENTES. AUSÊNCIA DE DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NÃO CONHECIDOS. 1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, permitindo-se exceções quando preenchidos requisitos específicos estabelecidos pela jurisprudência da Segunda Seção do STJ. 2. No caso concreto, a decisão recorrida aplicou corretamente os parâmetros fixados nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar ao beneficiário, diante da ausência de substituto terapêutico eficaz e da existência de comprovação científica da eficácia do tratamento indicado. 3. Inexistência de dissídio jurisprudencial a justificar o cabimento dos embargos de divergência, uma vez que a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS encontra-se pacificada no STJ. 4. Embargos de divergência não conhecidos. (STJ - EREsp: 1891795 SP 2020/0215955-9, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 09/04/2025) Tais requisitos estão devidamente preenchidos nos autos. Não há prova técnica apresentada pela apelante que refute a prescrição do médico assistente, tampouco demonstração de tratamento alternativo eficaz e seguro. Os seguintes julgados também são plenamente aplicáveis: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEOPLASIA. ADEMOCARCINOMA DE RETO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA RADIOTERAPIA GUIADA POR IMAGEM - IGRT. DANO MORAL E DEVER DE CUSTEIO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ. AVENTADA REGULARIDADE DA NEGATIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. MORTE SUPERVENIENTE DA PARTE AUTORA. FALECIMENTO POSTERIOR À SENTENÇA. HABILITAÇÃO DOS HERDEIROS DURANTE A FASE RECURSAL. PERDA DE OBJETO RELATIVO À OBRIGAÇÃO DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO, COM A CONSEQUENTE EXTINÇÃO DO FEITO EM RAZÃO DO CARÁTER INTRANSMISSÍVEL DO DIREITO. REFORMA DA SENTENÇA NO PONTO, SEM ALTERAR A SUCUMBÊNCIA EM ATENÇÃO AO PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. ANÁLISE RECURSAL ADSTRITA AO RECONHECIMENTO DO DIREITO AO TRATAMENTO À ÉPOCA DO AJUIZAMENTO COMO PRESSUPOSTO PARA AVALIAR O PLEITO INDENIZATÓRIO TRANSMISSÍVEL. DIREITO OBRIGACIONAL RECONHECIDO NA HIPÓTESE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA A DOENÇA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUINDO OU RESTRINGINDO EXPRESSAMENTE OS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS. LEI N. 14.454/2022. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. ESCOLHA DO TRATAMENTO. FACULDADE QUE COMPETE EXCLUSIVAMENTE AO MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA ILEGÍTIMA. ADEMAIS, COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER - INCA. ARTIGO CIENTÍFICO QUE DESTACA A RELEVÂNCIA DA RADIOTERAPIA GUIADA POR IMAGEM - IGRT. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO CONFORME PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA NO PONTO. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA QUE TRANSCENDEU AO MERO ABORRECIMENTO DEVIDO AO ESTÁGIO AVANÇADO DA DOENÇA E AO RISCO DE MORTE, EVIDENCIADO PELO FALECIMENTO SUPERVENIENTE DO BENEFICIÁRIO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA NO PONTO. HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. (TJSC, Apelação n. 0300835-90.2019.8.24.0005, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Joao Marcos Buch, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 24-10-2023). (TJ-SC - Apelação: 0300835-90.2019.8.24.0005, Relator.: Joao Marcos Buch, Data de Julgamento: 24/10/2023, Oitava Câmara de Direito Civil) APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RADIOTERAPIA POR INTENSIDADE MODULADA DE FEIXE (IMRT) E RADIOTERAPIA GUIADA POR IMAGEM (IGRT). REJULGAMENTO. ORDEM DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. No julgamento do Recurso Especial, foi determinado o exame da matéria à luz do entendimento que vigeu no STJ por breve período, no sentido de o rol de procedimentos da ANS ser taxativo, ressalvada a autorização para custeio de outras terapias caso inexistente alternativa eficaz, efetiva e segura para a cura do paciente.Tal entendimento restou superado, a partir da redação do § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98 que expressamente dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS constitui apenas a referência básica para os planos privados.Hipótese em que a terapia prescrita - radioterapia - está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, inclusive com previsão contratual. Há recomendação para tratamento pela técnica específica (Radioterapia por Intensidade Modulada de Feixe - IMRT e Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT) e há cobertura para o tratamento da doença (câncer de próstata), de modo que devida a cobertura. EM JUÍZO DE RETRATAÇÃO, MANTIDO O DESPROVIMENTO DO APELO. (Apelação Cível, Nº 50037766520178210001, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Cláudia Maria Hardt, Julgado em: 30-01-2024) (TJ-RS - Apelação: 50037766520178210001 PORTO ALEGRE, Relator: Cláudia Maria Hardt, Data de Julgamento: 30/01/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 30/01/2024) Ambos confirmam que a prescrição médica fundamentada é suficiente, dispensando a produção de prova pericial, quando presentes evidências clínicas, científicas e ausência de alternativa eficaz, exatamente como na hipótese dos autos. Registra-se que a negativa de envio de ofícios à ANS, NATJUS e CONITEC não configura cerceamento de defesa. A matéria é eminentemente de direito e documental, e a jurisprudência já consolidada reconhece o direito ao tratamento em hipóteses análogas. O indeferimento de provas preservou o princípio da celeridade e o direito à saúde do apelado, não havendo nulidade a ser reconhecida. III. DISPOSITIVO
Diante do exposto, rejeito a preliminar de nulidade por cerceamento de defesa e, no mérito, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO mantendo-se integralmente a sentença recorrida. MAJORO os honorários advocatícios em 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa, totalizando o percentual de 15% (quinze por cento) em favor do patrono da parte apelada. É o voto. DECISÃO Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, FERNANDO LOPES E SILVA NETO e LUCICLEIDE PEREIRA BELO. Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES. SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina (PI), data e assinatura registradas no sistema eletrônico.