Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. ADVOGADO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA (OAB/PI N°. 3.923-A) APELADA: LAYS ALVES DE ARAUJO LIMA ADVOGADA: LARISSA MACHADO SOARES LIMA (OAB/PI N°. 11.737-A) RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que, em ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido da autora para confirmar a tutela de urgência, determinar a cobertura de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia e condenar a ré ao pagamento de R$ 4.500,00 por danos morais, além das custas e honorários advocatícios sobre o proveito econômico obtido. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pela operadora de saúde com base em critérios da ANS e do CFM; (ii) estabelecer se a recusa indevida caracteriza dano moral indenizável e se o valor fixado a esse título é razoável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura da cirurgia bariátrica com fundamento na ausência de preenchimento das condições da Diretriz de Utilização nº 27 da RN nº 428/2017 da ANS configura prática abusiva, uma vez que a autora comprovou, mediante laudos médicos, a presença de obesidade grau III com comorbidades e insucesso do tratamento clínico por mais de dois anos, atendendo integralmente aos critérios técnicos exigidos. 4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da recusa de cobertura de procedimentos indicados por médico assistente em casos de obesidade mórbida, doença crônica que implica diversas comorbidades, independentemente de a cirurgia ser eletiva. 5. A recusa injustificada à cobertura do procedimento cirúrgico configura violação aos deveres contratuais e à boa-fé objetiva, atingindo direito fundamental à saúde da beneficiária e gerando abalo moral passível de indenização. 6. O valor de R$ 4.500,00 fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, observadas as circunstâncias do caso concreto, os princípios da reparação integral e da vedação ao enriquecimento sem causa. 7. A fixação dos honorários advocatícios sobre o proveito econômico é adequada, pois considera tanto a condenação pecuniária quanto a obrigação de fazer com conteúdo patrimonial aferível, nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica indicada por médico assistente quando preenchidos os requisitos técnicos previstos nas normas da ANS e do CFM. 2. A recusa infundada de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. 3. O valor fixado a título de danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. 4. A base de cálculo dos honorários advocatícios pode incluir obrigação de fazer com conteúdo patrimonial aferível. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 14, §2º; CC, arts. 186, 188, I e 476; Lei nº 9.656/98, art. 10, §4º e art. 35-C; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02.10.2023, DJe 05.10.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2001058/RN, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 08.04.2024, DJe 12.04.2024. ACÓRDÃO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ GABINETE DESEMBARGADOR FERNANDO LOPES E SILVA NETO APELAÇÃO CÍVEL N°. 0800566-42.2019.8.18.0140 ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO
Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ( Id 13165720) em face da sentença proferida nos autos da AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA ( Processo nº 0800566-42.2019.8.18.0140 ) movida por Lays ALVES DE ARAÚJO LIMA, na qual, julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência e determinou a realização de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, condenando a ré, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.500,00, além das custas e honorários de sucumbência fixados sobre o proveito econômico obtido. Em suas razões recursais, a recorrente defende a necessidade de reforma da sentença para que sejam integralmente excluídas as condenações pela obrigação de fazer e indenização por danos morais, ou, subsidiariamente, seja reduzido o quantum indenizatório aos parâmetros mínimos legais. Aduz, inicialmente, que não restaram preenchidos os requisitos cumulativos exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para a realização da cirurgia bariátrica pleiteada pela recorrida, notadamente a inexistência de comprovação de obesidade grau III há mais de cinco anos e de tratamento clínico prévio por, ao menos, dois anos. Sustenta que a negativa de cobertura amparou-se na estrita legalidade, não havendo falar em ilicitude, tampouco em ocorrência de dano moral indenizável. Invoca, ainda, o disposto nos arts. 14, §2º, do CDC; art. 476 do Código Civil; art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98; e art. 188, I, do Código Civil.Afirma que o laudo médico apresentado não atesta a urgência do procedimento, sendo a intervenção de caráter eletivo, o que afasta a incidência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Ao final, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada integralmente a sentença, julgando-se improcedente a demanda, ou, alternativamente, reduzindo-se a condenação por danos morais ao patamar de meio salário mínimo. Apesar de devidamente intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões recursais, conforme certificado nos autos. ( Id 13165725). O Ministério Público Superior exarou parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso, opinando pela manutenção integral da sentença recorrida. Fundamentou sua manifestação nos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana na existência de documentos médicos e psicológicos idôneos a justificar a necessidade da cirurgia bariátrica, e na inaplicabilidade, de forma absoluta, das limitações contratuais e administrativas da ANS frente à realidade clínica da beneficiária. ( Id 14999487) É o relatório. VOTO DO RELATOR 1 - ADMISSIBILIDADE DO RECURSO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade RECEBO o recurso somente no efeito devolutivo, pois
trata-se de matéria prevista no inciso V, do §1º, do art. 1012 do CPC. II- MÉRITO DO RECURSO A matéria recursal versa sobre a legalidade da negativa, por operadora de plano de saúde, à cobertura de procedimento cirúrgico (gastroplastia bariátrica por videolaparoscopia), indicado à autora pela equipe médica que a acompanha, sob o fundamento de que não estariam preenchidos os critérios da Diretriz de Utilização n.º 27, da Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como das normas do Conselho Federal de Medicina. No caso em apreço, a autora, ora apelada, demonstrou nos autos ser beneficiária de contrato de plano de saúde da recorrente, conforme proposta de adesão e documentos anexados. Requereu, com fundamento em relatórios médicos, psicológicos e nutricionais, a cobertura da cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, procedimento este que, embora eletivo, integra o Rol de Procedimentos da ANS, desde que preenchidas as condições técnicas previstas na Diretriz de Utilização (DUT) nº 27 da RN nº 428/2017 Extrai-se dos autos que a autora é portadora de obesidade Grau III e IMC 40kg/m² associada com esteatose hepática, dislipidemia, pré-diabetes, com má resposta ao tratamento clínico medicamentoso realizado por 4 anos anos, conforme atestado médico ( Id 13165615) datado de 17/08/2018. De acordo com o documento ( Id 13165455), a negativa de cobertura do procedimento requerido pela autora deu-se nos seguintes termos: “ Os laudos médicos apresentados pela beneficiária atestam que a mesma é portadora de Obesidade Grau III ( IMC 41,28), desde agosto/2018. Portanto, a paciente não tem o diagnóstico de Obesidade Mórbida instalada há mais de 05 ( cinco) anos, conforme condiciona a Diretriz da ANS.” Com efeito, a Resolução Normativa nº 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época dos fatos, a qual foi revogada com o advento da Resolução Normativa nº 465/2021, estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de cobertura mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, conforme autorizado pelo §4º do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Esta norma regulamentar se aplica tanto aos contratos celebrados a partir de 01/01/1999 quanto àqueles adaptados à legislação de regência. “GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1. Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: 2. Grupo I a) Pacientes maiores de 18 anos; b) Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas. Grupo II a) Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b) IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c) IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2. Grupo III a) Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; b) limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; c) doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício; d) hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco; e) síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.” O relatório médico ( Id 13165459) preenchido pela médica Ângela Maria leal CRM-PI 5282, de 05 de setembro de 2018 indicou que a autora há 04 anos fazia tratamento com dificuldade para perda de peso, e sem êxito do tratamento clinico. Tem-se, portanto, que a parte autora comprovou o preenchimento dos requisitos para realização de cirurgia bariátrica, sendo abusiva a negativa de cobertura perpetrada pela parte ré. No caso, verifica-se que a autora/apelada atende ao critério de idade do Grupo I (a. maior de 18 anos), e, segundo o diagnóstico médico apresentado, estaria enquadrada no critério “b”, do Grupo II - IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos csos em que a situação clínica do paciente configura, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades, como o caso dos autos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBESIDADE. DOENÇA CRÔNICA. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428/2017 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). 1. Discute-se nos autos a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pelo plano de saúde, diante do argumento de que o índice de massa corpórea (IMC) da paciente encontrar-se-ia fora do padrão estipulado em Diretriz de Utilização da ANS.2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da "impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades." (AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, aplicando-se ao caso a Súmula n. 83 do STJ. E rever as conclusões da Corte de origem, amparada na prova dos autos, encontra óbice na Súmula n. 7/STJ.Agravo interno improvido.(STJ - AgInt no REsp: 2001058 RN 2022/0132728-8, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/04/2024) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) No tocante à alegação de ausência de caráter emergencial da cirurgia, igualmente não assiste razão à apelante. Embora o procedimento seja eletivo, tal circunstância não exclui o dever de cobertura, quando atendidas as finalidades terapêuticas e quando a recusa se revele infundada, como no caso dos autos, em que o plano de saúde se limitou a negar cobertura com base em critérios técnicos que não podem se sobrepor à prescrição médica e à avaliação clínica individual do paciente. Ainda, não merece prosperar a pretensão da apelante de afastamento da condenação por danos morais, tampouco sua redução, pois o quantum fixado pelo Juízo de origem (R$ 4.500,00) mostra-se razoável e proporcional. Quanto aos honorários advocatícios, também não merece acolhimento o pedido recursal. A fixação de 10% sobre o proveito econômico alcançado revela-se compatível com a complexidade da causa e com o trabalho desenvolvido pelo patrono da parte autora, respeitando os parâmetros estabelecidos no art. 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil. Ademais, a inexistência de comprovação do valor exato da cirurgia não é suficiente para afastar a base de cálculo, pois o proveito econômico inclui tanto a condenação pecuniária (danos morais) quanto a obrigação de fazer com conteúdo patrimonial aferível. Por todo o exposto, mantenho incólume a sentença recorrida, por seus próprios e jurídicos fundamentos III – DO DISPOSITIVO
Diante do exposto, em consonância ao parecer do Ministério Público Superior, NEGO PROVIMENTO à Apelação Cível, mantendo a sentença em todos os seus termos. Nesta instância recursal, majoro os honorários advocatícios para 15% ( quinze por cento) sobre o proveito econômico alcançado pela autora. É o voto. DECISÃO Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): FERNANDO LOPES E SILVA NETO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS. Ausência justificada: Des. AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO (férias). Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FATIMA LOUREIRO MENDES. SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina (PI), data e assinatura registradas no sistema eletrônico.