Procedimento Comum Cível 0807701-31.2025.8.18.0032 - TJPI

Procedimento Comum Cível 0807701-31.2025.8.18.0032 - TJPI | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AUTOR: A. C. G. B. e outros REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de Picos Rua Professor Porfírio Bispo de Sousa, DNER, PICOS - PI - CEP: 64607-470 PROCESSO Nº: 0807701-31.2025.8.18.0032 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Plano de Saúde ] Vistos etc. I - RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, com pedido de tutela de urgência, proposta por ANA CLARA GONÇALVES BARBOSA, menor impúbere, portadora de Síndrome de Down, em face de UNIMED TERESINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde operado pela requerida, modalidade UNIMULT ESPECIAL, com todas as mensalidades devidamente adimplidas. Relata que, em abril de 2025, foi diagnosticada com escoliose grave, sendo-lhe prescrito tratamento de fisioterapia especializada em escoliose, conforme laudo médico acostado aos autos. Aduz que, diante da ausência de profissional fisioterapeuta especializado em tratamento de escoliose na rede credenciada da operadora no município de Picos-PI, viu-se compelida a realizar o tratamento de forma particular, tendo despendido, até o momento, a quantia de R$ 2.610,00 (dois mil seiscentos e dez reais). Afirma que solicitou administrativamente o reembolso dos valores pagos, porém teve seu pedido indeferido pela requerida. Pugna, em sede de tutela de urgência, pela determinação de que a operadora proceda ao reembolso dos valores já despendidos e assegure o custeio continuado do tratamento fisioterápico especializado até sua conclusão, sob pena de multa diária. Em cumprimento ao despacho de identificação nº 84255887, a parte autora apresentou manifestação complementar esclarecendo que a pretensão abrange cumulativamente o reembolso dos valores já pagos e o custeio continuado do tratamento até sua conclusão. Informou que a autora necessita realizar fisioterapia especializada em escoliose de forma ininterrupta, sem previsão de alta médica, com uso concomitante de colete ortopédico, tendo o tratamento previsão de duração aproximada de 18 (dezoito) meses, considerando que a menor se encontra em fase de crescimento e que a escoliose somente pode ser corrigida até os 17 (dezessete) anos de idade. Esclareceu que cada sessão de fisioterapia custa R$ 100,00 (cem reais), sendo prescritas duas sessões semanais, totalizando aproximadamente R$ 800,00 (oitocentos reais) mensais. Juntou relatório médico atualizado, nota fiscal comprovando a continuidade do tratamento e novo protocolo de reembolso junto à operadora. A requerida apresentou manifestação ao pedido de tutela antecipada pugnando por seu indeferimento. Sustenta que o tratamento particular foi realizado por escolha da própria autora, sem prévia comunicação à operadora, em desconformidade com a Resolução Normativa ANS nº 566/2022. Alega que dispõe de rede credenciada apta a realizar o atendimento fisioterápico demandado, especificamente no Centro Médico Unimed Picos, com atendimento de segunda a sexta-feira. Argumenta que não se configura hipótese de indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada, o que afastaria a obrigação de reembolso. Sustenta a ausência de probabilidade do direito e de perigo de dano, afirmando que o pedido de tutela antecipada se confunde com o próprio mérito da ação. Requer, ao final, o indeferimento da tutela antecipada e a intimação para apresentação de contestação no prazo legal. É o relatório. DECIDO. II - FUNDAMENTAÇÃO O pedido de tutela de urgência merece acolhimento parcial. Cuida-se de relação de consumo, regida pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, da Lei nº 9.656/98 e das resoluções normativas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aplica-se, portanto, ao caso concreto, a proteção diferenciada conferida ao consumidor, parte reconhecidamente vulnerável na relação jurídica estabelecida com a operadora de plano de saúde, sobretudo quando se trata de menor impúbere portadora de deficiência, destinatária de proteção especial conferida pelo Estatuto da Criança e do Adolescente e pela Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência. A concessão de tutela de urgência, na modalidade antecipada, pressupõe a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, consoante dicção do artigo 300 do Código de Processo Civil. Tais requisitos, analisados de forma concorrente, encontram-se suficientemente evidenciados nos autos para justificar a concessão parcial da medida antecipatória. No que concerne à probabilidade do direito, verifica-se que a controvérsia dos autos não se resume à simples discussão entre existência ou inexistência de fisioterapeuta credenciado na rede da operadora no município de Picos-PI, mas sim à questão mais específica e técnica relativa à disponibilidade de profissional fisioterapeuta com qualificação especializada em tratamento de escoliose, conforme expressamente prescrito no laudo médico que instrui a inicial. A distinção possui relevância jurídica à luz da regulamentação específica aplicável à espécie. A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, estabeleceu, em seu artigo pertinente, a obrigatoriedade de cobertura de atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica específica indicadas pelo médico assistente para o tratamento de paciente, o que não permite interpretação restritiva ou meramente formal por parte das operadoras de planos de saúde. Tal normativo, ao exigir aptidão técnica específica do prestador para a execução do tratamento prescrito, reconhece ainda que implicitamente que a mera existência de profissional da mesma categoria na rede credenciada não satisfaz, por si só, a obrigação contratual da operadora quando o procedimento demandado exigir qualificação ou especialização técnica diferenciada. No mesmo sentido, a Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022, ao disciplinar a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 4º que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes, sendo que, no caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço, mediante acordo entre as partes. O dispositivo reforça a interpretação de que a obrigação da operadora se vincula à efetiva capacidade técnica do prestador para realizar o procedimento específico prescrito pelo médico assistente. Assim, havendo prescrição médica fundamentada de tratamento fisioterápico especializado em escoliose, não basta à operadora alegar genericamente a existência de fisioterapeuta em sua rede credenciada, sendo seu o ônus de demonstrar concretamente a disponibilidade de profissional com a qualificação técnica específica necessária ao adequado tratamento, de modo que esse entendimento harmoniza-se com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato de plano de saúde e da interpretação mais favorável ao consumidor, todos aplicáveis à espécie. No caso concreto, a requerida, em sua manifestação, limitou-se a afirmar genericamente que dispõe de rede credenciada apta a realizar o atendimento, mencionando especificamente o Centro Médico Unimed Picos. Porém, a alegação genérica de existência de rede credenciada, desacompanhada de qualquer elemento concreto de identificação do profissional e de sua respectiva qualificação técnica para o procedimento específico demandado, revela-se insuficiente para elidir a pretensão autoral, notadamente em se tratando de direito fundamental à saúde de criança portadora de deficiência. A ausência de concretude na informação prestada pela requerida assume relevo determinante para a formação do juízo de probabilidade do direito invocado. Se a operadora efetivamente dispusesse de fisioterapeuta especializado em tratamento de escoliose em sua rede credenciada no município de Picos-PI, seria ônus processual básico identificar esse profissional, demonstrar sua formação e qualificação específica na área, e disponibilizar os meios para que a autora pudesse agendar e iniciar prontamente o tratamento. Portanto, presente a presunção de que a alegada disponibilidade de rede credenciada apta ao tratamento não passa de afirmação genérica e desprovida de substrato fático concreto. Acrescente-se que os protocolos administrativos de negativa de reembolso juntados aos autos pela própria autora corroboram a tese de ausência de profissional especializado, porquanto as respostas da operadora, conquanto mencionem a existência de rede credenciada e façam referência ao Centro Médico Unimed Picos, em nenhum momento identificam concretamente o profissional apto a realizar o tratamento especializado prescrito, restringindo-se a invocar formalmente as disposições da Resolução Normativa ANS nº 566/2022 sem, contudo, demonstrar objetivamente a efetiva disponibilidade do serviço técnico especializado demandado. O laudo médico demonstra que a autora, menor de quinze anos de idade, portadora de Síndrome de Down, apresenta escoliose em grau que demanda acompanhamento fisioterápico especializado, com risco de agravamento do quadro clínico caso o tratamento não seja adequadamente realizado. O relatório médico atualizado indica a necessidade de continuidade do tratamento de forma ininterrupta, sem previsão de alta médica, com uso concomitante de colete ortopédico, sendo a janela terapêutica limitada à fase de crescimento da menor, notadamente até os dezessete anos de idade, quando a possibilidade de correção da escoliose se reduz significativamente ou se exaure por completo. A especificidade técnica do tratamento prescrito não pode ser desconsiderada ou minimizada. Tal circunstância reforça a necessidade de que a operadora, ao alegar disponibilidade de rede credenciada apta ao tratamento, demonstre concretamente a qualificação técnica do profissional indicado, ônus do qual não se desincumbiu satisfatoriamente. Quanto ao argumento da requerida relativo à ausência de contato prévio da autora para solicitação de busca de rede antes da realização do tratamento particular, embora tal providência seja recomendável e até mesmo exigível pela Resolução Normativa ANS nº 566/2022 nas hipóteses de atendimentos eletivos, a circunstância não possui o condão de, por si só, afastar a obrigação da operadora de garantir o acesso a tratamento adequado e tecnicamente qualificado. Todavia, demonstrada a inexistência ou indisponibilidade de profissional tecnicamente apto na rede credenciada, como se verifica no caso concreto pela ausência de indicação concreta por parte da requerida, a falta de protocolo prévio de busca de rede não pode servir de fundamento para negar definitivamente a cobertura do tratamento necessário, sob pena de se privilegiar aspecto meramente formal em detrimento do direito material à saúde constitucionalmente assegurado. No que tange ao perigo de dano, mostra-se igualmente evidenciado. A autora, com quinze anos de idade, encontra-se em pleno período de crescimento e desenvolvimento ósseo, fase em que o tratamento fisioterápico conservador da escoliose apresenta maior eficácia terapêutica, de modo que a interrupção ou inadequação do tratamento nessa fase crítica pode acarretar agravamento progressivo da deformidade da coluna vertebral, com consequências potencialmente irreversíveis para a saúde física, a qualidade de vida e o desenvolvimento motor da menor. Nesse contexto, o relatório médico indica expressamente a necessidade de tratamento continuado, sem interrupção, com risco de agravamento do quadro clínico caso o tratamento não seja adequadamente mantido. Acrescente-se que a família da autora possui como única fonte de renda o benefício assistencial à pessoa com deficiência, BPC-LOAS, o que evidencia a impossibilidade financeira de arcar indefinidamente com os custos do tratamento particular, atualmente estimados em aproximadamente oitocentos reais mensais. A conjugação de todos esses elementos configura inequívoco perigo de dano apto a justificar a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional. Nada obstante, a concessão da tutela de urgência deve ser parcial, circunscrevendo-se à determinação de custeio do tratamento fisioterápico especializado futuro, afastando-se, por ora, a pretensão de reembolso dos valores já despendidos pela autora, vez que tal análise, que envolve dilação probatória mais ampla, excede os limites da cognição sumária própria da tutela de urgência, devendo ser relegada ao julgamento do mérito da ação. Por outro lado, a determinação de custeio do tratamento futuro justifica-se pela necessidade de assegurar a continuidade ininterrupta do acompanhamento fisioterápico especializado, evitando agravamento do quadro clínico da menor e preservando a eficácia terapêutica já alcançada com o tratamento em curso. Considerando que a autora já iniciou tratamento com profissional fisioterapeuta especializado fora da rede credenciada da operadora, e que a continuidade do tratamento com o mesmo profissional é recomendável do ponto de vista terapêutico para assegurar a manutenção da abordagem técnica adequada e o vínculo terapêutico já estabelecido, mostra-se razoável determinar que a operadora custeie o tratamento mediante pagamento direto ao prestador do serviço ou, subsidiariamente, mediante reembolso mensal dos valores comprovadamente despendidos pela autora, com periodicidade a ser fixada em dispositivo. Ressalve-se, por oportuno, que a presente decisão se funda na ausência de demonstração concreta, pela requerida, da existência de profissional fisioterapeuta especializado em tratamento de escoliose em sua rede credenciada no município de Picos-PI. Caso a operadora venha a comprovar, em momento posterior, a efetiva existência de profissional com tal qualificação técnica específica em sua rede credenciada, mediante apresentação de documentação idônea que identifique nominalmente o profissional e demonstre sua formação e especialização na área, a presente tutela de urgência poderá ser objeto de reconsideração no ponto, com a consequente determinação de que o tratamento seja realizado por meio da rede credenciada, respeitando-se, em qualquer hipótese, a continuidade do acompanhamento terapêutico e a não interrupção do tratamento. III - DISPOSITIVO Pelo exposto, considerando a fundamentação supra e com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a requerida UNIMED TERESINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO que CUSTEIE integralmente o tratamento fisioterápico especializado em escoliose da autora ANA CLARA GONÇALVES BARBOSA, mediante pagamento direto ao prestador do serviço atualmente utilizado pela autora, ou, subsidiariamente, mediante reembolso mensal dos valores comprovadamente despendidos, no prazo de até quinze dias contados da apresentação dos comprovantes de pagamento pela beneficiária, durante todo o período de tratamento, até alta médica definitiva ou até decisão judicial superveniente. DETERMINO que o cumprimento da presente determinação deverá ocorrer no prazo de 10 (dez) dias contados da intimação desta decisão, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de atraso, limitada inicialmente ao teto de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como sem prejuízo da adoção das medidas executivas cabíveis e da possibilidade de majoração da multa ou fixação de novo teto caso se revele insuficiente para compelir o cumprimento da ordem. INDEFIRO, por ora, o pedido de reembolso dos valores já despendidos pela autora, no montante de R$ 2.610,00 (dois mil seiscentos e dez reais), cuja apreciação fica relegada ao julgamento do mérito da ação, oportunidade em que será possível análise probatória mais aprofundada sobre as circunstâncias do tratamento realizado e a efetiva indisponibilidade de rede credenciada à época. RESSALVO que, comprovada pela requerida, em momento posterior, a existência de profissional fisioterapeuta com formação e especialização técnica específica em tratamento de escoliose, integrante de sua rede credenciada no município de Picos-PI, mediante apresentação de documentação hábil que identifique o profissional e demonstre sua qualificação técnica, a presente tutela de urgência poderá ser objeto de reconsideração no ponto, assegurada, em qualquer hipótese, a continuidade ininterrupta do tratamento. DETERMINO o prosseguimento do feito, com a CITAÇÃO da parte requerida para, querendo, apresentar contestação no prazo legal de quinze dias, nos termos do artigo 335 do Código de Processo Civil. CONCEDO à parte autora os benefícios da justiça gratuita. I e cumpra-se, COM URGÊNCIA. PICOS-PI, 13 de dezembro de 2025. Juiz(a) de Direito do(a) 2ª Vara da Comarca de Picos

26/01/2026, 00:00

15/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO AUTOR: A. C. G. B., FRANCISCA GONCALVES DE ARAUJOREU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de Picos Rua Professor Porfírio Bispo de Sousa, DNER, PICOS - PI - CEP: 64607-470 PROCESSO Nº: 0807701-31.2025.8.18.0032 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Plano de Saúde ] Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais com pedido de tutela de urgência proposta por menor com deficiência (Síndrome de Down) em face de operadora de plano de saúde. Compulsando os autos, verifica-se a necessidade de esclarecimentos e adequações na causa de pedir e nos pedidos formulados, a fim de viabilizar a análise do pedido liminar e a regular tramitação do feito. Da narrativa fática constante na exordial, extrai-se que a parte autora necessita de tratamento de fisioterapia especializada em escoliose, que não há profissional especialista credenciado na rede da operadora na cidade de Picos-PI, que o tratamento vem sendo realizado de forma particular, que já foram despendidos R$ 2.610,00 (dois mil seiscentos e dez reais), que o pedido administrativo de reembolso foi negado e que o tratamento precisa continuar, sob risco de agravamento do quadro clínico. Ocorre que a causa de pedir e os pedidos apresentam incongruência lógica que compromete a compreensão da real pretensão deduzida. A petição inicial não esclarece objetivamente se a pretensão limita-se ao reembolso dos valores já despendidos, caracterizando pedido de natureza condenatória por danos materiais pretéritos, ou se busca a cobertura e o custeio do tratamento de forma continuada, mediante autorização para realização das sessões de fisioterapia com profissional não credenciado e posterior reembolso integral dos valores, ou ainda se ambas as pretensões são cumuladas, caso em que deveriam ser distinguidos o reembolso retroativo e a obrigação de custear o tratamento futuro. Observa-se que na fundamentação da tutela de urgência, afirma-se expressamente que a negativa de reembolso tem inviabilizado o tratamento da criança e que parar o tratamento reduz significativamente as chances de evolução e recuperação, o que evidencia a necessidade de continuidade do tratamento. Todavia, nos pedidos formulados, a redação não deixa claro se a pretensão é apenas reembolsar o que já foi pago ou se visa garantir a cobertura futura do tratamento até sua conclusão. Para adequada apreciação do pedido liminar, é imprescindível que a parte autora especifique, de forma clara e objetiva, se pretende o reembolso dos valores já pagos, se pretende que a operadora seja compelida a custear o tratamento de forma continuada até sua conclusão, ou se ambas as pretensões são cumuladas, hipótese em que devem ser individualizadas nos pedidos, de modo a permitir análise e eventual execução específica de cada obrigação. Ademais, o valor atribuído à causa, de R$ 12.610,00 (doze mil seiscentos e dez reais), aparentemente contempla apenas o dano material retroativo e o dano moral pleiteado, não incluindo o custeio futuro do tratamento, caso esta seja efetivamente a pretensão. Nos termos do art. 292, § 2º, do Código de Processo Civil, quando se cumularem pedidos com valores determinados e indeterminados, o valor da causa será a quantia certa acrescida do valor estimado do pedido ilíquido. Ante o exposto, com fundamento no art. 321 do Código de Processo Civil, determino à parte autora que, no prazo de quinze dias, proceda à emenda da petição inicial, adequando a causa de pedir para esclarecer, de forma lógica e coerente, se a pretensão abrange apenas o reembolso de valores já pagos, o custeio e a cobertura continuada do tratamento até sua conclusão, ou ambas as pretensões cumulativamente. A reformulação dos pedidos deve individualizar claramente cada pretensão, separando o pedido de reembolso retroativo, correspondente ao dano material pretérito, do pedido de custeio futuro do tratamento, caracterizado como obrigação de fazer continuada. Caso o pedido inclua o custeio futuro do tratamento, deve ser especificada a periodicidade, quantidade estimada de sessões ou prazo de duração do tratamento, se possível, bem como retificado o valor da causa para refletir adequadamente todas as pretensões deduzidas. Seria conveniente, ainda, a juntada de laudo ou relatório médico atualizado que indique o diagnóstico completo, a necessidade de fisioterapia especializada, a estimativa de duração do tratamento ou número de sessões necessárias e a impossibilidade de realização do tratamento por profissional não especialista, documentos que auxiliarão na análise da tutela de urgência pleiteada. I e cumpra-se. PICOS-PI, 10 de outubro de 2025. Juiz(a) de Direito do(a) 2ª Vara da Comarca de Picos

15/12/2025, 00:00

08/12/2025, 00:00

14/10/2025, 00:00

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Expedição de documento (Outros documentos)

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