Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: J. A. A. A., JOSE WALBERT PEREIRA ARAUJO, LUARA FRAGA DA SILVA AMORIM
REU: HUMANA SAUDE SENTENÇA I. RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0802795-62.2025.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar]
Trata-se de AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por J. A. A. A., menor, devidamente representado por seus genitores JOSE WALBERT PEREIRA ARAUJO e LUARA FRAGA DA SILVA AMORIM, em face de HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA, todos já qualificados nos autos. A parte autora sustenta, em sua petição inicial (ID 67117683), que esta demanda é uma consequência direta do descumprimento, pela empresa ré, de uma decisão judicial proferida em processo anterior (nº 0800616-92.2024.8.18.0140), que tramitou neste mesmo juízo. Naquela ação, foi concedida e posteriormente confirmada em sentença uma tutela de urgência que determinava à operadora de saúde o custeio de um tratamento multidisciplinar para o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Rubinstein-Taybi. Narra que, mesmo diante da ordem judicial expressa, a ré teria permanecido inerte, não autorizando nem custeando as terapias junto aos profissionais que já possuíam vínculo terapêutico com a criança, o que forçou os genitores a arcar com os custos do tratamento de forma particular para não interromper o desenvolvimento do filho. Em razão disso, pleiteia o reembolso integral dos valores desembolsados, que, segundo a inicial e posteriores atualizações (ID 84068579), somam um montante substancial, além de uma nova condenação por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), decorrentes do sofrimento gerado por este novo descumprimento. Regularmente citada, a ré HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA apresentou sua contestação (ID 72970232), na qual argumentou, em sede preliminar, a ocorrência de litispendência, defendendo que a matéria deveria ser discutida em sede de cumprimento de sentença no processo originário, e não em uma nova ação de conhecimento. No mérito, negou veementemente o descumprimento da ordem judicial. Afirmou que, em verdade, agiu com diligência e, um dia após a prolação da decisão liminar no processo anterior, em 21 de fevereiro de 2024, expediu todas as guias de autorização para as terapias em sua rede credenciada, comunicando a família por e-mail. Sustentou que a parte autora, por liberalidade e má-fé, se recusou a comparecer às clínicas indicadas, optando por profissionais de sua livre escolha, com o intuito de onerar indevidamente a operadora. Impugnou, ainda, a obrigatoriedade de cobertura para psicopedagogia e acompanhante terapêutico, bem como o pedido de danos morais, argumentando que tal questão já foi objeto de condenação no processo anterior. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 76132398), rebatendo a preliminar de litispendência ao diferenciar as causas de pedir de ambas as ações. Reforçou a tese de descumprimento, alegando que a simples emissão de guias não configura o cumprimento efetivo da obrigação, especialmente diante da alegada inadequação e indisponibilidade da rede credenciada. Manteve todos os pedidos formulados na inicial. Na decisão de saneamento e organização do processo (ID 81988379), foi afastada a preliminar de litispendência, fixados os pontos controvertidos e distribuído o ônus da prova. Intimada a especificar as provas, a parte ré juntou documentos (ID 84118355 e 84120190), consistentes nas guias de autorização expedidas e nos e-mails de comunicação enviados à genitora do autor, reiterando o pedido de julgamento antecipado pela improcedência dos pedidos. A parte autora, por sua vez, juntou comprovantes de pagamento das terapias (ID 84068579) e requereu a produção de prova oral. O Ministério Público, com atribuições neste juízo, manifestou-se pela desnecessidade de intervenção no mérito nesta fase, reservando-se para parecer final. Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório do essencial. Fundamento e decido. II. FUNDAMENTAÇÃO O processo encontra-se em condições de receber o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que as questões fáticas relevantes para o deslinde da controvérsia estão suficientemente elucidadas pela prova documental já acostada aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas, notadamente a prova oral requerida pela parte autora, que se mostra impertinente para a solução das questões de direito postas. 2.1. Da Análise do Mérito: Obrigações Decorrentes da Decisão Judicial Anterior e a Conduta das Partes A controvérsia central desta demanda não reside mais na existência do direito do menor ao tratamento multidisciplinar — questão essa já superada e decidida no bojo do processo nº 0800616-92.2024.8.18.0140 —, mas sim em verificar se a conduta da operadora de saúde configurou um descumprimento daquela decisão judicial e se, a partir disso, nasce o dever de reembolsar integralmente as despesas que a família teve com profissionais particulares e, ainda, o dever de uma nova compensação por danos morais. Para resolver a questão, é imprescindível analisar a natureza da obrigação imposta à ré na decisão liminar (ID 52953524) e, posteriormente, na sentença (ID 58188733) do processo originário. A decisão liminar foi clara ao determinar que a ré deveria, no prazo de 48 horas, "ofertar rede credenciada para atendimento do autor" para uma lista de terapias. A sentença, por sua vez, confirmou a tutela e condenou a demandada à "cobertura e custeio do tratamento". O núcleo da obrigação, portanto, era a garantia de acesso ao tratamento por meio dos recursos disponibilizados pelo plano de saúde, o que, em regra, se dá através de sua rede de prestadores credenciados. A possibilidade de custeio fora da rede (reembolso) é uma medida subsidiária, aplicável em situações excepcionais, como a inexistência ou a comprovada insuficiência da rede própria. Nesse contexto, a conduta da ré, documentada nos autos, deve ser examinada à luz dessa obrigação. Destarte, a operadora de saúde demonstrou, por meio dos documentos juntados na manifestação de ID 84118355, ter expedido, em 21 de fevereiro de 2024 — apenas um dia após a ciência da decisão liminar —, diversas guias de autorização para as terapias de Fisioterapia Motora, Fonoaudiologia ABA, Psicoterapia ABA, Terapia Ocupacional e Psicomotricidade. As guias indicavam expressamente os prestadores da rede credenciada aptos a realizar os atendimentos, como MED IMAGEM - CIN, NEUROVIDA e COMUNICAR (ID 84120650, 84120651, 56690626, 56690629). Ademais, a ré comprovou ter notificado formalmente a genitora do autor sobre essas autorizações por meio de e-mails enviados em 22 de fevereiro de 2024 e 14 de março de 2024 (ID 84120190). Diante dessa prova documental robusta, é forçoso concluir que a operadora ré cumpriu o comando judicial principal, que era o de ofertar o tratamento em sua rede. A alegação da parte autora de que houve "inércia" ou "descumprimento" não se sustenta, pois a ré agiu de forma proativa e documentada para viabilizar o acesso aos serviços. A questão, então, desloca-se para a segunda etapa da análise: tendo a operadora disponibilizado sua rede, a parte autora possuía o dever de, ao menos, tentar utilizar os serviços oferecidos antes de optar unilateralmente por prestadores particulares e pleitear o reembolso? A resposta é afirmativa e fundamenta-se no princípio da boa-fé objetiva, que rege todas as relações contratuais, inclusive as consumeristas, e impõe aos contratantes deveres anexos de conduta, entre eles o dever de cooperação. De fato, não é razoável que a parte autora, ciente das autorizações e da indicação de clínicas credenciadas, simplesmente ignore a oferta do plano e opte diretamente por profissionais particulares, transferindo o custo integral dessa escolha à operadora. Caberia aos genitores do autor, imbuídos desse dever de cooperação, dirigir-se às clínicas indicadas (MED IMAGEM - CIN, NEUROVIDA, COMUNICAR) para verificar a disponibilidade de agenda e a qualificação dos profissionais. Somente diante de uma negativa concreta por parte desses prestadores — como a falta de vagas em prazo razoável ou a ausência de profissionais com a especialização necessária (por exemplo, certificação no método ABA) —, devidamente documentada, é que se abriria o caminho para o custeio em rede particular às expensas do plano. A parte autora não produziu qualquer prova nesse sentido. Não há nos autos um único e-mail, protocolo de ligação ou declaração que demonstre a recusa de atendimento por parte das clínicas da rede credenciada indicadas pela ré. Ao contrário, a ré alega em suas manifestações (ID 56690619) que a família do autor teria, inclusive, faltado a agendamentos, optando por eleger quais terapias seriam prioritárias por questões de logística própria, o que, embora não seja o cerne da decisão, reforça a percepção de que a escolha pela rede particular foi uma conveniência da parte, e não uma necessidade imposta pela falha da operadora. Portanto, a opção por realizar o tratamento de forma particular, sem antes esgotar as possibilidades oferecidas na rede credenciada devidamente autorizada, foi um ato de liberalidade dos representantes do autor. Essa liberalidade, embora compreensível sob a ótica do cuidado parental, não tem o poder de converter uma obrigação de fazer (disponibilizar a rede) em uma obrigação de pagar irrestrita (reembolso integral de despesas com qualquer profissional). Contudo, isso não significa que a parte autora perde integralmente o direito ao ressarcimento. Uma vez que o tratamento é coberto pelo plano e a obrigação de custeio existe, a solução que melhor equilibra os direitos e deveres de ambas as partes é o reembolso parcial, limitado aos valores que a operadora de saúde pagaria aos prestadores de sua própria rede credenciada pelos mesmos procedimentos. Esta medida preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, impede o enriquecimento sem causa de qualquer das partes e, ao mesmo tempo, não deixa a família totalmente desamparada financeiramente. Quanto às terapias específicas, a sentença do processo original (ID 58188733) condenou a ré à cobertura de Fonoaudiologia (Padovan e ABA), Psicologia (ABA), Psicomotricidade, Nutrição, Fisioterapia Motora, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia ABA. Assim, o reembolso, nos limites da tabela, deve abranger todas essas modalidades. O pedido de custeio para Acompanhante Terapêutico, por sua vez, foi expressamente negado na decisão liminar (ID 52953524) e não foi incluído no dispositivo da sentença, sendo matéria de natureza predominantemente pedagógica que extrapola a cobertura assistencial à saúde, devendo o pedido de reembolso para esta finalidade ser julgado improcedente. 2.2. Da Pretensão de Indenização por Danos Morais A parte autora pleiteia uma nova condenação por danos morais, fundamentando seu pedido no suposto descumprimento da decisão judicial proferida no processo anterior. Este pedido, contudo, não merece prosperar por duas razões fundamentais. Primeiramente, é preciso destacar que a angústia, a aflição e o sofrimento decorrentes da negativa inicial de cobertura do tratamento — o ato ilícito original que deu causa à judicialização — já foram objeto de análise e compensação no processo nº 0800616-92.2024.8.18.0140. Naquela oportunidade, este juízo reconheceu o abalo moral sofrido pela família e condenou a ré ao pagamento de uma indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conforme se verifica na sentença de ID 58188733. Conceder uma nova indenização pelo mesmo fato gerador (a necessidade de lutar judicialmente pela saúde do filho) configuraria bis in idem, ou seja, uma dupla punição pelo mesmo evento, o que é vedado pelo ordenamento jurídico. Em segundo lugar, a causa de pedir para este novo pleito indenizatório é o alegado descumprimento da decisão judicial. Como exaustivamente fundamentado no tópico anterior, não se vislumbra um descumprimento doloso ou culposo por parte da operadora. A ré tomou as providências formais para cumprir a ordem, expedindo as guias de autorização de forma célere. A controvérsia que se seguiu refere-se a uma divergência sobre a forma de cumprimento da obrigação (rede credenciada vs. reembolso livre), o que caracteriza um mero desacordo contratual e processual, incapaz de, por si só, gerar um novo abalo psicológico indenizável. O dissabor de ter que discutir os limites do reembolso em uma nova ação judicial não se equipara à dor e à angústia da negativa inicial de um tratamento essencial para a saúde de um filho. Portanto, inexistindo novo ato ilícito com densidade suficiente para causar uma lesão extrapatrimonial autônoma e já tendo sido a questão do dano moral original devidamente apreciada e compensada, o pedido de nova indenização deve ser julgado improcedente. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: CONDENAR a ré, HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA, a reembolsar à parte autora os valores comprovadamente desembolsados com as terapias de Fonoaudiologia (métodos Padovan e ABA), Psicologia (método ABA), Psicomotricidade, Nutrição, Fisioterapia Motora, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia (método ABA), desde fevereiro de 2024 até o efetivo início do tratamento na rede credenciada ou o trânsito em julgado desta decisão. O reembolso, contudo, deverá ser limitado aos valores da tabela de procedimentos e pagamentos praticados pela operadora para sua rede credenciada à época de cada desembolso, a serem apurados em fase de liquidação de sentença. Sobre cada valor a ser reembolsado, incidirá a SELIC. Julgar IMPROCEDENTE o pedido de condenação em danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, mas em proporções distintas, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. A parte autora arcará com 30% (trinta por cento) das custas e com honorários advocatícios em favor do patrono da ré, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da parte improcedente do pedido (proveito econômico obtido pela ré, consistente no valor dos danos morais pleiteados e na diferença entre o reembolso integral e o limitado à tabela), ficando, contudo, a exigibilidade suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida. A parte ré arcará com 70% (setenta por cento) das custas e com honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (valor a ser reembolsado), a ser apurado em liquidação de sentença. Transitada em julgado, aguarde-se por 15 (quinze) dias o requerimento para o início da fase de cumprimento de sentença. Nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as devidas baixas e cautelas de praxe. P.R.I. TERESINA-PI, 20 de março de 2026. Juiz(a) de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina