Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: P. A. B. R., ERICA MARIA DA ROCHA BATISTA RODRIGUES
REU: HUMANA SAUDE SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de Picos DA COMARCA DE PICOS Rua Professor Porfírio Bispo de Sousa, DNER, PICOS - PI - CEP: 64607-470 PROCESSO Nº: 0806077-78.2024.8.18.0032 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Plano de Saúde ] Vistos etc. I - RELATÓRIO
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR "INAUDITA ALTERA PARS" C/C DANOS MORAIS ajuizada por P. A. B. R., criança de 5 anos de idade, representado por sua genitora ERIKA MARIA DA ROCHA BATISTA RODRIGUES, em face de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Em síntese, alega o autor que é usuário de plano de saúde junto à requerida desde 14/04/2023, na categoria GOLD COM OBST QP PF (Ambulatorial + Hospitalar). Relata que em março de 2023 recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 2 de suporte, tendo sido encaminhado pela médica neuropediatra para acompanhamento multidisciplinar, incluindo sessões de terapia ocupacional com análise de comportamento aplicada (ABA). Afirma que as terapias convencionais não apresentavam evolução suficiente, motivo pelo qual a médica neuropediatra prescreveu o tratamento com terapia ABA, essencial para o desenvolvimento da criança. Aduz que solicitou autorização para o tratamento junto ao plano, mas nunca obteve resposta, tendo que custear o tratamento com recursos próprios há mais de 7 meses, conforme comprovantes juntados aos autos. Diante disso, requereu: a) concessão de justiça gratuita; b) concessão de tutela de urgência para determinar que a requerida forneça à parte autora o tratamento terapêutico ABA, conforme prescrição médica; c) declaração de nulidade de cláusula contratual que eventualmente restrinja a cobertura do tratamento; d) condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00; e) inversão do ônus da prova. A tutela de urgência foi deferida conforme decisão de ID 62863297. Em sua contestação (ID 64050405), a parte requerida suscitou preliminares de: a) não preenchimento dos requisitos para concessão da justiça gratuita; b) impugnação ao valor da causa; c) litispendência com relação ao processo nº 0804934-54.2024.8.18.0032, em trâmite na 1ª Vara da Comarca de Picos-PI. No mérito, argumentou que: a) as terapias mencionadas são prestadas pela rede credenciada, não havendo necessidade de atendimento fora da rede; b) não há previsão legal para atendimento fora da rede credenciada; c) o reembolso só seria devido em casos de urgência e emergência, o que não seria o caso dos autos; d) inexistem danos morais a serem indenizados. O Ministério Público manifestou-se nos autos (ID 62300374) solicitando o envio do processo após manifestação das partes, bem como observando que os relatórios médicos juntados datavam de 2023, necessitando de atualização. As partes manifestaram interesse na produção de provas (IDs 72483910 e 72132303), porém, por decisão de ID 72876888, o juízo indeferiu a produção probatória, declarando encerrada a instrução, por entender que as especificações de provas foram feitas de forma genérica. A parte autora apresentou pedido de reconsideração (ID 73330619), que foi indeferido pela decisão de ID 74336262. O Ministério Público opinou pela procedência dos pedidos (ID 77616040). As partes apresentaram suas razões finais (IDs 77973776 e 78312799). Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. DECIDO. II - FUNDAMENTAÇÃO Passo a apreciar as preliminares. Da justiça gratuita A parte requerida impugnou o pedido de gratuidade da justiça formulado pelo autor, alegando ausência de comprovação da hipossuficiência. A impugnação não merece acolhimento. A parte autora juntou declaração de hipossuficiência e, considerando que se trata de criança portadora de TEA que necessita de tratamento multidisciplinar especializado, com altos custos para sua família, evidencia-se a necessidade do benefício, principalmente considerando que os genitores vêm arcando com os custos do tratamento de forma particular há mais de 7 meses. Assim, REJEITO a impugnação à gratuidade da justiça, mantendo o benefício concedido à parte autora. Da impugnação ao valor da causa A requerida impugnou o valor atribuído à causa, pugnando pela limitação ao máximo de um salário mínimo. No entanto, o valor da causa de R$15.000,00 está condizente com o pedido de indenização por danos morais formulado na inicial, nos termos do art. 292, V, do CPC. Sendo assim, REJEITO a impugnação ao valor da causa. Da litispendência A requerida alegou litispendência em relação ao processo nº 0804934-54.2024.8.18.0032, em trâmite na 1ª Vara da Comarca de Picos-PI. Ocorre que, embora as partes sejam as mesmas, não há identidade completa de causa de pedir e pedidos. A primeira ação, em trâmite na 1ª Vara, tem como foco principal o ressarcimento de valores já despendidos com o tratamento, enquanto a presente ação visa principalmente obrigar o plano de saúde a fornecer o tratamento continuado à criança com TEA. Desta forma, não havendo tríplice identidade (mesmas partes, mesma causa de pedir e mesmo pedido), REJEITO a preliminar de litispendência. Passo ao mérito. Da obrigação de fornecimento do tratamento A questão central da demanda diz respeito à obrigação do plano de saúde de custear o tratamento de TEA com método ABA para o autor, conforme prescrito pela médica neuropediatra. O Transtorno do Espectro Autista é uma condição de saúde que afeta o neurodesenvolvimento, impactando a comunicação, a interação social e o comportamento da pessoa diagnosticada. Não se trata de doença, mas de uma condição que demanda acompanhamento multidisciplinar e tratamento contínuo para proporcionar maior autonomia e qualidade de vida. No caso em tela, restou demonstrado nos autos que o autor foi diagnosticado com TEA nível 2 de suporte e que, após tentativas com terapias convencionais sem resultados satisfatórios, a médica neuropediatra prescreveu o tratamento com método ABA, considerado um dos mais eficazes para pessoas com TEA. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina que as operadoras são obrigadas a oferecer atendimento a todas as enfermidades listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as segmentações contratadas. Ademais, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, estabeleceu expressamente a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos a pessoas com TEA, dispondo que "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". Verifica-se, portanto, que a legislação e regulamentação do setor determinam a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, não havendo justificativa legal para a negativa de cobertura, ainda que tácita, pela não resposta às solicitações da parte autora. Quanto à alegação da requerida de que o atendimento deveria ser realizado exclusivamente na rede credenciada, observa-se que a parte autora tentou obter autorização para o tratamento através dos canais formais da operadora, conforme documentos juntados aos autos, mas não obteve resposta, o que configurou negativa tácita e obrigou os genitores a custearem o tratamento com recursos próprios para não prejudicar o desenvolvimento da criança. Ressalte-se ainda que, em se tratando de pessoa com TEA, a interrupção ou descontinuidade do tratamento pode causar sérios prejuízos ao desenvolvimento e à qualidade de vida do paciente, razão pela qual se justifica a continuidade do tratamento na clínica onde já havia sido iniciado e onde o paciente já apresentava resultados positivos. Destarte, entendo que assiste razão à parte autora quanto ao pedido de fornecimento do tratamento terapêutico – ABA prescrito pela médica neuropediatra. Dos danos morais Quanto aos danos morais, entendo que também restaram configurados no caso em análise. Isso porque a negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial ao desenvolvimento da criança com TEA ultrapassa o mero aborrecimento, causando angústia e sofrimento aos responsáveis pela criança, que se viram obrigados a custear o tratamento com recursos próprios, além de dificultar/postergar o acesso do autor aos meios e recursos indispensáveis à sua qualidade de vida. O contrato de plano de saúde, além de sua natureza consumerista, envolve a proteção de direito fundamental à saúde, de modo que sua execução deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. No caso em tela, a recusa de cobertura, ainda que tácita, de tratamento prescrito por médico especialista para uma criança diagnosticada com TEA, configura falha na prestação de serviço e causa dano moral indenizável. Nesse sentido, inclusive, é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme citado pela parte autora, de que "caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde" (STJ, AgInt no AREsp 1321783/MT). Configurados, portanto, os pressupostos da responsabilidade civil – conduta ilícita, dano e nexo causal – e considerando as circunstâncias do caso concreto, a condição econômica das partes, a extensão do dano e o caráter pedagógico da medida, fixo a indenização por danos morais no valor de R$3.000,00 (três mil reais). III - DISPOSITIVO
Ante o exposto, considerando a fundamentação supra, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida e CONDENAR a requerida HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a fornecer à parte autora P. A. B. R., representado por sua genitora ERIKA MARIA DA ROCHA BATISTA RODRIGUES, o TRATAMENTO TERAPÊUTICO – ABA (Análise do Comportamento Aplicada), conforme prescrição da médica neuropediatra assistente, de modo contínuo e pelo tempo necessário para tratar as patologias que acometem a saúde da parte autora, DECLARAR nula qualquer cláusula contratual que restrinja a cobertura ao tratamento terapêutico de que necessita a parte autora, mantendo-se os demais efeitos do contrato com base no princípio da preservação dos contratos, bem como CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$3.000,00 (três mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do Código Civil), por se tratar de responsabilidade contratual. Para o caso de descumprimento da obrigação de fazer, MANTENHO a multa diária fixada na decisão liminar. CONDENO a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Transitada em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. PRI e cumpra-se. PICOS-PI, 8 de julho de 2025. Juiz(a) de Direito da 2ª Vara da Comarca de Picos