0010236-19.2025.8.16.0194

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA - FORO CENTRAL DE CURITIBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR - PROJUDI Rua Mateus Leme, 1142 - 4º andar - Centro Cívico - Curitiba/PR - CEP: 80.530-010 - Fone: whats4132219515 - E-mail: [email protected] Autos nº. 0010236-19.2025.8.16.0194 Processo: 0010236-19.2025.8.16.0194 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Tratamento médico-hospitalar Valor da Causa: R$1.000,00 Autor(s): HEITOR BUENO BONATO RIGONI July Anne Bueno Bonato Réu(s): UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS DO SEGREDO DE JUSTIÇA

1. O presente feito traz em seu bojo documentos com dados sensíveis pertinentes à saúde da parte, sendo, portanto, adstritos à privacidade e intimidade, protegidos por sigilo e confidencialidade das informações, na forma do art. 5º, inc. II e art. 17 da Lei Geral de Proteção de Dados (lei n. 13.709/2018), que reforça a previsão expressa da Constituição Federal, artigo 5º, inc. X, replicada no art. 189, inc.

III do CPC, motivo pelo qual determino que tramite em segredo de justiça (sigilo médio). Ressalvo que o segredo se estende aos autos na íntegra em razão de que os dados são replicados em petições e decisões judiciais. DA INTERVENÇÃO OBRIGATÓRIA

2. Anote-se a intervenção obrigatória do Ministério Público, diante do interesse de incapaz, bem como proceda sua intimação para ciência. DA JUSTIÇA GRATUITA

3. Nos termos do artigo 5º, LXXIV, da CF/88, “o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos”. Outrossim, dispõe o art. 98 do CPC que “A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei”.

Em relação ao Autor, menor devidamente representado, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt no AREsp n° 2019757/SP, em 07/06/2022[1], considerou que na avaliação de gratuidade de justiça, se apura a condição econômica da parte, no caso o menor, e não de seus representantes legais. Do mesmo modo, em julgamento do REsp 1.807.216/SP: “(...)

5- A interpretação que melhor equaliza a tensão entre a natureza personalíssima do direito à gratuidade e a notória incapacidade econômica do menor consiste em aplicar, inicialmente, a regra do art. 99, §3º, do novo CPC, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de sua insuficiência de recursos, ressalvada a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, §2º, do novo CPC, a posteriori, a ausência dos pressupostos legais que justificam a gratuidade, o que privilegia, a um só tempo, os princípios da inafastabilidade da jurisdição e do contraditório.

6- É igualmente imprescindível que se considere a natureza do direito material que é objeto da ação em que se pleiteia a gratuidade da justiça e, nesse contexto, não há dúvida de que não pode existir restrição injustificada ao exercício do direito de ação em que se busque o adimplemento de obrigação de natureza alimentar.

7- O fato de o representante legal das partes possuir atividade remunerada e o elevado valor da obrigação alimentar que é objeto da execução não podem, por si só, servir de empeço à concessão da gratuidade de justiça aos menores credores dos alimentos. (REsp 1.807.216/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 04/02/2020, DJe 06/02/2020). Isto posto, depreende-se dos elementos acostados que o autor Heitor não possui renda E inexistem nos autos provas em sentido contrário da situação financeira declarada, como de bens de grande monta ou sinais externos de riqueza, o que torna possível o deferimento da justiça gratuita em favor do autor.

DA TUTELA DE URGÊNCIA

4. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por HEITOR BUENO BONATO RIGONI, representado por sua genitora JULY ANNE BUENO BONATO, em desfavor de UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS, através do qual o autor alega que foi diagnosticado com autismo, pleiteia a autorização e o custeio integral do tratamento multidisciplinar a ser realizado na Clínica Iluminare, dada a indisponibilidade de atendimento em rede credenciada.

Busca, liminarmente, a cobertura integral do tratamento apontado, diante da negativa administrativa.

5. A tutela provisória é gênero da tutela de urgência e da tutela de evidência, podendo possuir caráter cautelar ou antecipatório, antecedente ou incidental. Em se tratando de tutela de urgência, apresentada nos artigos 300 e seguintes do Código de Processo Civil, esta será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo.

De acordo com Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero, os requisitos para a antecipação da tutela assim são classificados: “(...)A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.

O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória. (...) (...) A tutela provisória é necessária simplesmente porque não é possível esperar, sob pena de o ilícito ocorrer, continuar ocorrendo, ocorrer novamente, não ser removido ou de dano não ser reparado ou reparável no futuro. Assim, é preciso ler as expressões perigo de dano e risco ao resultado útil do processo como alusões ao perigo na demora.

Vale dizer: há urgência quando a demora pode comprometer a realização imediata ou futura do direito”. (ARENHART, Sérgio

C. MARINONI, Luiz Guilherme. MITIDIERO, Daniel. Código de processo civil comentado. 7ª edição. Thomson Reuters Brasil: São Paulo, 2021, p. 270-271). Teresa Arruda Alvim Wambier, por sua vez, considera que além de ser imprescindível a presença concomitante dos requisitos estabelecidos no artigo 300 do Código de Processo Civil o perigo na demora também deve ser dimensionado: “é o periculum o fiel da balança para a concessão da medida, porque, afinal de contas, o que importa no palco da tutela de urgência é reprimir o dano irreparável ou de difícil reparação à parte”, considerando que “a questão dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência – compreendendo-se a tutela cautelar e a antecipação de tutela satisfativa – resolve-se pela aplicação do que chamamos de ‘regra da gangorra’”, segundo a qual “quanto maior o ‘periculum’ demonstrado, menos ‘fumus’ se exige para a concessão da tutela pretendida, pois a menos que se anteveja a completa inconsistência do direito alegado, o que importa para a sua concessão é a própria urgência, ou seja, a necessidade considerada em confronto com o perigo da demora na prestação jurisdicional” (Primeiros Comentários ao Novo Código de Processo Civil – artigo por artigo.

Teresa Arruda Alvim [et. al.]. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2015, p. 498/499). Deste modo, para a concessão da tutela de urgência, devem existir, concomitantemente, prova da probabilidade do direito que não permita suscitação de dúvida razoável e a demonstração objetiva do risco de dano irreparável ou de difícil reparação, além da ausência de perigo de irreversibilidade. Nesse passo, verifico que o autor comprovou a existência da enfermidade que lhe acomete pelas declarações médicas e demais documentos que instruem a inicial.

Além disso, demonstrou que é conveniada à ré, cuja contratação assegura serviços de assistência médica e auxiliares, bem como indisponibilidade em rede credenciada em prestar o tratamento prescrito pela médica assistente (vide trocas de mensagens por aplicativo incluídas na inicial). Como se sabe, a empresa seguradora fica obrigada a cobrir as despesas médicas e hospitalares conforme o contrato de prestação de assistência médica celebrado, recebendo, para tanto, a respectiva contraprestação.

É certo que não é possível ao consumidor segurado exigir cobertura integral para atendimento por profissionais específicos não credenciados. No entanto, não é esta a situação dos autos, pois as trocas de mensagens por aplicativo com a clínica Self demonstram a manifesta indisponibilidade de prestadores credenciados para as terapias necessárias ao autor. Diante da indisponibilidade de atendimento na rede credenciada, a representante do autor buscou a Clínica Ilumiare, que possui capacidade para realizar as terapias necessárias.

As sessões foram iniciadas de forma particular, e a solicitação de reembolso, encaminhada à ré por e-mail, a qual foi recusada (mov. 1.12). A ré, por sua vez, em resposta não indicou outra clínica apta a fornecer o acompanhamento de que o autor necessita. Assim, o que se verifica não é a pretensão de escolha de profissional pela genitora do autor, mas que houve de fato uma indisponibilidade completa para o tratamento necessário dentro da rede credenciada.

A resolução normativa 566/2022 da ANS define a indisponibilidade em seu art. 1º, VI, da seguinte forma:

VI - indisponibilidade: quando, no município da demanda, existe prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, mas este prestador não se encontra disponível para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa; e Portanto, o presente caso enquadra-se claramente na hipótese de indisponibilidade para as terapias na rede credenciada atual.

Ainda nos termos da RN 566/2022, o art. 4º apresenta a solução/dever da seguradora na hipótese de indisponibilidade de prestador. Confira-se a redação: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. O art. 10 respectivo trata da hipótese subsidiária de reembolso, nos termos a seguir: Art.

10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Note-se, portanto, que no caso dos autos, em que há indisponibilidade quanto ao tratamento prescrito, a regulamentação específica determina que a seguradora deve: pagar diretamente a prestador não credenciado no mesmo município (aí atendido o georreferenciamento, norteador do exercício dos direitos básicos da criança), ou reembolsar o beneficiário em trinta dias.

Sobre o tema: Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES E TERAPIAS OCUPACIONAIS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. CERCEAMENTO DEFESA. INOCORRÊNCIA. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA PARA A SOLUÇÃO DA CONTROVÉRSIA. CONJUNTO PROBATÓRIO SUFICIENTE PARA JULGAMENTO SEGURO DA LIDE. INTELIGÊNCIA DO ART. 370 DO CPC . COBERTURA DE TRATAMENTOS OCUPACIONAIS E MUSICOTERAPIA. INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ESCOLHA DA METODOLOGIA PRESCRITA. NÃO CABIMENTO. SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539 /2022 DA ANS DETERMINANDO A COBERTURA DE ATENDIMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO PELO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS E TERAPIAS. IMPOSSIBILIDADE. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA PARA ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES DO AUTOR. VÍNCULO TERAPEUTICO ENTRE O PACIENTE E MÉDICO QUE INDICA A MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. NARRATIVA DA EXORDIAL QUE INDICA TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA NÃO SE DEU POR OPÇÃO DO AUTOR, MAS SIM POR INDISPONIBILIDADE DE VAGAS.

REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR PRETÉRITO EM RAZÃO DA INDISPONIBILIDADE DE VAGAS. OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE DISPONIBILIDADE DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, COM REEMBOLSO PELA OPERADORA. ART. 4º DA RESOLUÇÃO Nº. 259 /2011 DA ANS. REEMBOLSO DO VALOR PARA PAGAMENTO DO TRATAMENTO FUTURO A SER REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.

LIMITAÇÃO AO VALOR PRATICADO NA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR- Processo 0024816-56.2022.8.16.0001 Curitiba, Órgão Julgador 10ª Câmara Cível, Data de publicação 05/03/2025, Data de julgamento 04/03/2025, Relator Marco Antonio Antoniassi). Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

SENTENÇA

DE “PROCEDÊNCIA”. RECURSO INTERPOSTO PELO DEMANDANTE.

1. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL. MOMENTO INADEQUADO PARA ANÁLISE. NÃO CONHECIMENTO.

2. PRETENSÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CONVENIADO COM DISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO PARA AS TERAPIAS PRESCRITAS AO REQUERENTE. ART. 4º, I E II, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, ATÉ A COMPROVAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA.

3.

SENTENÇA

PONTUALMENTE REFORMADA. APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE CONHECIDA E, NA EXTENSÃO, PROVIDA.(TJPR- Processo 0004956-49.2021.8.16.0116 Matinhos, Órgão Julgador 10ª Câmara Cível, Data de publicação 22/07/2024, Data de julgamento 22/07/2024, Relator Guilherme Freire de Barros Teixeira).

Diante do exposto, DEFIRO a tutela liminar específica, para determinar que o autor continue o tratamento na clínica Luna e que a ré custei pagamento integralmente os valores pagos até a comprovação de disponibilidade das terapias em clínica credenciada, e nos demais termos pleiteados na inicial, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de atraso no cumprimento, limitada à R$ 100.000,00 (cem mil reais).

DO PROCEDIMENTO COMUM

6. Presentes os pressupostos processuais e condições da ação, recebo a petição inicial. Deixo de designar audiência conciliatória prevista no art. 334 do CPC. Registro a ausência de prejuízo às partes, tendo em vista que a conciliação pode ser tentada a qualquer momento, inclusive extrajudicialmente.

7. Desde logo, caso haja expresso interesse das partes na realização de audiência de conciliação na modalidade de videoconferência, autorizo sua realização, devendo ser adotadas as medidas previstas pelo Núcleo Permanente de Métodos Consensuais de Solução de Conflitos (NUPEMEC) para a realização da audiência de conciliação por intermédio de ferramentas virtuais, com o encaminhamento dos autos ao CEJUSC para designação de audiência em pauta virtual.

Caso adotada a medida acima, o prazo para apresentação de resposta será aquele previsto no artigo 335, inciso I, do Código de Processo Civil.

8. Não sendo adotada a medida do item anterior, cite-se a parte RÉ para apresentação de contestação, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

9. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. Por tratar-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC.

10. Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para que no prazo de quinze dias úteis apresente manifestação, oportunidade em que:

I – havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado;

II – havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais;

III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção).

11. A cópia desta decisão, acompanhada dos necessários documentos e peças para sua compreensão e individualização, servirá como ofício, carta ou mandado de citação ou intimação, carta precatória ou qualquer outro expediente tendente a dar cumprimento às determinações.

Cumpra-se, diligências necessárias. Curitiba, data e hora da inserção no sistema. Adriana Benini, Juíza de Direito