0010257-55.2025.8.16.0174

DECIDO. Daniela de Fátima Pohl Ihlenfeld ajuizou ação de ressarcimento de despesas médicas contra operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, na qual busca o reembolso de R$ 30.000,00 pagos a profissional não credenciado, em razão de cirurgia realizada em favor de seu genitor, titular do plano, já falecido. A pretensão é improcedente. Trata-se de hipótese de julgamento antecipado, porquanto as provas trazidas aos autos são suficientes para o julgamento da lide, sendo desnecessária a dilação probatória (art. 355, I, do CPC).

O juiz é o destinatário das provas e tem o dever de indeferir as diligências que considerar inúteis ou protelatórias (parágrafo único do art. 370 do CPC e art. 5º da Lei nº 9.099/95). A decisão de seq. 28 já advertira que somente seriam admitidas as provas estritamente indispensáveis ao deslinde da controvérsia. A oitiva de preposto e a exibição de documentos, requeridas pela requerente para apurar se foi informada do prazo regulamentar, não se enquadram nessa hipótese, pelas razões que adiante exponho, motivo pelo qual as indefiro.

A preliminar de incompetência não prospera. A menor complexidade que define a competência do Juizado Especial afere-se pelo objeto da prova, e não pela matéria de direito discutida (art. 3º da Lei nº 9.099/95). O litígio resolve-se com a prova documental já produzida e com a interpretação do contrato e da lei. Não há necessidade da prova técnica formal a que se refere o art. 35 da mesma lei, pois não se discute cálculo atuarial nem fato que exija conhecimento pericial.

A simples invocação de complexidade não retira a causa do âmbito do Juizado. Quanto à ilegitimidade ativa, a decisão de seq. 28 já registrara que o exame da titularidade do direito material se mostra indissociável do mérito e por isso seria apreciado neste momento. A legitimidade, como condição da ação, afere-se a partir das afirmações contidas na petição inicial. A requerente afirma ter suportado, com recursos próprios, o pagamento das despesas e pede o ressarcimento com base na vedação ao enriquecimento sem causa (art. 884 do Código Civil).

Essa afirmação basta para reconhecer, em abstrato, a pertinência subjetiva da demanda, razão pela qual rejeito também essa preliminar. Saber se a requerente é, de fato, titular do direito ao reembolso perante a operadora, ou se esse direito pertence ao espólio do beneficiário falecido, é questão que se confunde com o mérito. Adianto que a solução do mérito torna desnecessário definir, em caráter conclusivo, a quem pertence o crédito, pois o direito ao reembolso, qualquer que seja o seu titular, não se aperfeiçoou.

No mérito, e antes de aplicar o regime contratual, convém reafirmar o ponto de partida já fixado nos autos. Naquela oportunidade, afastou-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor, porque a requerida é entidade fechada de previdência e assistência, operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - fato incontroverso e demonstrado pelos atos constitutivos (seq. 16.2) e pelo regulamento do plano PROSAÚDE II (seq. 23.2).

Esse entendimento acompanha a orientação consolidada de que o Código de Defesa do Consumidor não incide sobre os contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, ante a inexistência de relação de consumo (Súmula 608 do STJ, Segunda Seção, julgada em 11/04/2018, publicada em 17/04/2018). Por consequência, e também conforme já assentado na seq. 28, a relação entre as partes rege-se pelo Código Civil e pelo regulamento do plano, observados os princípios da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e da função social do contrato (art. 421 do Código Civil), e o ônus da prova distribui-se pela regra geral do art. 373 do CPC, sem inversão.

Fixadas essas premissas, a controvérsia exige a leitura do regime de reembolso do plano. O regulamento do PROSAÚDE II, em seu art. 80, permite que o beneficiário utilize serviços fora da rede credenciada e requeira, depois, o reembolso das despesas, observados os referenciais, limites e regras da entidade. O mesmo dispositivo, em seu § 2º, estabelece que a diferença entre o valor pago e o valor reembolsável é de responsabilidade do beneficiário.

E, no que mais importa ao caso, o § 3º condiciona a efetivação do reembolso à apresentação dos documentos no prazo máximo de um ano, contado da realização do evento ou da alta hospitalar, sob pena de não ser ressarcido o valor; o § 4º repete essa exigência, de forma expressa, para as situações de urgência e emergência. Os fatos relevantes são incontroversos e estão documentados. A cirurgia foi realizada em 28/03/2022 e o paciente recebeu alta em 28/04/2022 (seq. 23.3).

O pagamento ao profissional ocorreu em 20/04/2022 (seq. 1.11). A nota fiscal do valor de R$ 30.000,00 foi emitida em 17/05/2022, em nome de Valter Pohl, o titular do plano (seq. 1.10). O pedido administrativo de reembolso, por sua vez, somente foi formulado em 04/04/2024 (seq. 1.8 e 23.3). Disso resulta que o requerimento foi apresentado quase um ano depois de esgotado o prazo de um ano, que se encerrou, no marco mais favorável à requerente, em 28/04/2023.

Esse descumprimento impede o reconhecimento do direito ao reembolso, e aqui reside o fundamento central da decisão. O prazo do art. 80 do regulamento não é prazo de prescrição, mas requisito contratual para a própria constituição do direito ao reembolso no âmbito do plano. Esse requisito não se confunde com o prazo prescricional decenal invocado pela requerente, reconhecido para a pretensão judicial de reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato e não pagas pela operadora (REsp 1.756.283/SP, Rel.

Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/03/2020, publicado em 03/06/2020). A prescrição regula o tempo de que a parte dispõe para buscar a tutela jurisdicional, ao passo que a exigência contratual de apresentação tempestiva do pedido administrativo condiciona o próprio nascimento do direito ao reembolso, e não foi observada. Resta examinar se a cláusula que fixa o prazo de um ano é válida e oponível à requerente, e a resposta é positiva.

Afastado o Código de Defesa do Consumidor, a cláusula submete-se ao Código Civil. Em contrato de adesão, são nulas as cláusulas que estipulam a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424 do Código Civil). A cláusula de prazo não se enquadra nessa hipótese, pois não suprime o direito à assistência à saúde, que é o núcleo do contrato. Ela apenas fixa condição temporal razoável para o requerimento administrativo de reembolso de despesa feita fora da rede, prazo necessário ao controle técnico das despesas e ao equilíbrio financeiro de um plano fechado, mantido pela contribuição do conjunto de participantes.

Não há, portanto, renúncia a direito essencial nem abusividade. Esse entendimento acompanha a orientação de que os planos de autogestão admitem regras próprias e restritivas de cobertura e de reembolso, voltadas à preservação do equilíbrio do sistema, suportado pelos próprios associados (REsp 1.121.067/PR, Rel. Min. Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 21/06/2011, publicado em 03/02/2012). A alegação de que a requerente nunca foi informada do prazo não altera essa conclusão, e é por isso que a prova oral pretendida se mostra impertinente.

O vínculo contratual era do titular do plano, Valter Pohl, em cujo nome foi emitida a nota fiscal e a quem o regulamento se dirigia. A requerente atuou como terceira que pagou a despesa e, depois, como inventariante. O prazo do art. 80 é objetivo e decorre da norma contratual aplicável ao titular. Não há prova de que a operadora tenha negado acesso ao regulamento; ao contrário, a própria resposta administrativa remeteu, de forma expressa, às regras do Capítulo XII do plano (seq. 1.12).

Ainda que se demonstrasse a ausência de comunicação direta à requerente, o prazo permaneceria oponível ao titular e à própria pretensão de reembolso, de modo que a oitiva de preposto nada acrescentaria ao julgamento. Também não socorre a requerente a conduta da operadora. A orientação para que o reembolso fosse requerido por meio do inventário (seq. 1.12) referiu-se à forma de legitimar o pedido após o falecimento, pela representação do espólio, e não a qualquer dispensa do prazo.

Essa orientação, aliás, é posterior ao término do prazo, ocorrido em 28/04/2023, enquanto o requerimento administrativo data de 04/04/2024. Não houve, assim, comportamento da requerida capaz de induzir a perda do prazo ou de criar expectativa legítima de reembolso fora das regras do plano. Por fim, ainda que superado o obstáculo do prazo, a pretensão não alcançaria o valor pleiteado. O reembolso de despesas feitas fora da rede credenciada, mesmo em urgência ou emergência, limita-se aos valores de tabela praticados pelo plano, e não ao valor integral pago, salvo demonstração de inexistência ou insuficiência de prestador credenciado apto no local, prova que não consta dos autos.

Esse é o entendimento de que o reembolso fora da rede é devido apenas em hipóteses excepcionais e fica limitado aos preços e tabelas contratados com o plano (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020), no mesmo sentido do art. 80, § 2º, do regulamento. Registro, em respeito à exatidão dos fatos, que a alegação de duplicidade de pagamento não restou comprovada pela requerida, a quem cabia o ônus, e que a documentação indica serviços de prestadores distintos - os honorários do profissional, objeto desta ação, e a conta hospitalar quitada pela operadora (seq. 23.3).

Esse ponto, contudo, não altera o resultado, pois o fundamento determinante da improcedência é o descumprimento do prazo regulamentar de um ano.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC. Sem custas e sem honorários advocatícios nesta fase, na forma dos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95. A análise do pedido de gratuidade da justiça fica reservada para eventual fase recursal, momento em que se mostra pertinente. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se Diligências necessárias.

JEANE CARLA FURLANKY Juíza de Direito

Órgão

Juizado Especial Cível de União da Vitória

Classe

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

Destinatários

FUNDACAO COPEL DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA SOCIAL, DANIELA DE FATIMA POHL IHLENFELD

Advogados

EDUARDO VIEIRA DE SOUZA BARBOSA (OAB 48709/PR), LUIZ FABRICIO BETIN CARNEIRO (OAB 42621/PR), JULIANA RODRIGUES CIOCCARI DE ÁVILA (OAB 85601/PR), THEODORO SUCHARSKI FILHO (OAB 60459/PR), ALESSANDRA MUGGIATI MANFREDINI SILVA (OAB 85534/PR), FERNANDO BUENO DE CASTRO (OAB 42637/PR), DIEGO HENRIQUE VERHAGEM (OAB 126058/PR)

Órgão

Juizado Especial Cível de União da Vitória

Classe

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

Destinatário

DANIELA DE FATIMA POHL IHLENFELD

Advogado

THEODORO SUCHARSKI FILHO (OAB 60459/PR)

Órgão

Juizado Especial Cível de União da Vitória

Classe

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

Destinatário

DANIELA DE FATIMA POHL IHLENFELD

Advogado

THEODORO SUCHARSKI FILHO (OAB 60459/PR)