TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ 9ª CÂMARA CÍVEL Autos nº. 0082016-19.2025.8.16.0000 Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão interlocutória proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Maringá, que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, autos nº 015551-74.2025.8.16.0017, deferiu o pedido de tutela de urgência, a fim de determinar que a ré custeie a realização de cirurgia, consistente em “correção de sindactilia complexa e múltipla em síndrome de Apert (TUSS 30729289) no autor, considerando o “segundo tempo” cirúrgico, a ser realizada no hospital e com equipe médica recomendados, na data a ser indicada pelo Dr.
Cássio Eduardo Raposo do Amaral (CRM/SP 100.822), sob pena de multa no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais) a incidir a cada negativa de cobertura, caso marcada a cirurgia e não realizada em razão de tal circunstância (mov. 23.1). Nas razões de agravo, a ré alega que não pode ser obrigada a custear o tratamento cirúrgico fora da rede credenciada, na medida em que existe possibilidade de realização do procedimento dentro da rede da operadora.
Narra que indicou médico credenciado para o tratamento do autor e que, embora haja dissonância entre as condutas cirúrgicas indicadas pelo médico assistente e pelo médico credenciado, ambas são eficazes para tratar a patologia do requerente. Sustenta que nunca negou cobertura para as cirurgias pleiteadas, mas se reserva ao direito de exigir que estas se deem dentro da rede credenciada, na medida em que existe tratamento apto ofertado.
Aponta que o parecer do médico assistente não é absoluto e que não é dado aos pais da criança afirmar que um método de abordagem cirúrgica seria mais eficaz que outro. Destaca que há previsão contratual expressa de que os tratamentos e procedimentos cobertos devem se dar dentro da rede credenciada. Ressalta que a contratação de rede credenciada observa diversos critérios técnicos e sanitários para melhor atender os beneficiários e assegurar a prestação de atendimento em alto nível.
Afirma que, diante desses fatos, não há razão para se sustentar a realização das cirurgias fora da rede credenciada. Pleiteia, subsidiariamente, que o custeio do procedimento com profissional particular seja limitado ao valor dos honorários médicos praticados na rede credenciada do plano de saúde para o fim de evitar o enriquecimento ilícito do autor. Assevera que não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, razão pela qual a determinação de cobertura da cirurgia, concedida em tutela antecipada, deve ser revogada.
Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pela reforma da decisão agravada. Da tutela de urgência. A decisão recorrida versa sobre tutela de urgência. Nos termos do artigo 294, do CPC, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência: Art. 294. A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência. Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.
A tutela de urgência exige a probabilidade do direito e o perigo de dano ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do CPC: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O efeito suspensivo pretendido exige a verossimilhança das alegações da agravante e o perigo de dano caso seja mantida a decisão agravada (artigo 1.019, I, do CPC).
Conceder-se-á efeito suspensivo por meio de decisão provisória, a partir de cognição sumária, quando se vislumbre a probabilidade de concretização do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano de difícil reparação em razão da espera pelo julgamento definitivo (periculum in mora), na pendência dos efeitos da decisão agravada. Dos fatos. O autor, T.A.W.M., nascido em 15/11/2024, é beneficiário de plano de saúde da requerida e tem diagnóstico de Síndrome de Apert (CID10 – Q87.0 e CID11 – LD24.G2).
De acordo com a médica neuropediatra que acompanha a criança (mov. 1.6): Após o diagnóstico, conforme narrado na petição inicial, os pais do autor buscaram por especialistas que pudessem realizar as intervenções cirúrgicas recomendadas para os pacientes com Síndrome de Apert, notadamente a correção da sindactilia complexa de mãos e pés com fusão óssea dos dedos, bem como a correção da craniossinostose crânio-facial, encontrando o médico Cássio Eduardo Raposo do Amaral (CRM/SP 100.822), na cidade de Campinas.
Em consulta com o profissional, cirurgião plástico especialista em cirurgia crânio-maxilo-facial, foi informado aos genitores do autor que o procedimento mais indicado para a correção das anomalias ósseas do menor seria uma intervenção precoce realizada em dois tempos cirúrgicos, sendo o primeiro deles a ser realizado aos quatro meses de idade da criança, conforme relatório de mov. 1.5. Segundo o narrado na petição inicial, o pedido de liberação das cirurgias com o profissional de Campinas foi enviado à Unimed, que identificou cirurgião credenciado na cidade de Curitiba apto a realizar as intervenções no autor, requerendo que o paciente fosse por ele avaliado.
Atendendo à indicação da operadora, os genitores levaram o autor para avaliação pelo cirurgião ortopédico, especialista em cirurgia da mão e traumatologia, Alencar Kenji Nagai (CRM/PR 16.554), que ratificou a indicação de tratamento cirúrgico para a correção de sindactilia múltipla complexa das mãos, contudo indicou que o tratamento deveria se dar a partir de 01 ano de idade do autor, sendo necessárias aproximadamente 06 intervenções cirúrgicas, com intervalos de 3 meses a cada cirurgia, para correção das anomalias (mov. 1.14).
Discordando da abordagem terapêutica recomendada pelo profissional credenciado, seja pela intervenção menos precoce ou pelo risco de se submeter uma criança a diversas sessões de cirurgia, os genitores optaram por iniciar o tratamento de forma privada, junto ao profissional de Campinas, custeando do próprio bolso o primeiro dos dois tempos cirúrgicos recomendados (mov. 1.15 e 1.16). Necessitando dar continuidade ao protocolo cirúrgico iniciado com o profissional não credenciado e sem obter uma resposta da operadora quanto à liberação das cirurgias pelo médico de Campinas (mov. 1.8 a 1.13), o autor ajuizou a presente demanda, requerendo, em tutela de urgência, que a ré seja compelida a arcar com os custos do segundo tempo cirúrgico, conforme orçamento de mov. 1.18 e 1.19.
Da realização do procedimento por profissional não credenciado. Em regra, a cobertura oferecida pelos planos de saúde se restringe ao custeio das despesas dos beneficiários com tratamentos prestados por médicos e hospitais previamente credenciados. O art. 12, VI da Lei nº 9.656/1998 excepciona os casos de tratamento de urgência e emergência que os planos têm o dever de custear ainda que realizados foram dos estabelecimentos credenciados: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Por sua vez, a Resolução Normativa nº 268/2011 da ANS, estabelece em seu artigo 5º que, inexistindo prestadores no município em que o beneficiário se encontra, a operadora do plano assegure o atendimento em município limítrofe, ou na região de saúde do município: Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:
I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. Conforme se extrai dos autos, a Unimed indicou prestador apto ao atendimento ao autor, ainda que os protocolos de intervenção apresentados pelo médico credenciado fossem distintos daqueles recomendados pelo médico assistente. A respeito disso, em consulta ao Sistema Natjus, é possível extrair da Nota Técnica nº185.170, elaborada pelo Natjus deste Tribunal de Justiça, que: [...] o tratamento da sindactilia na síndrome de Apert envolve cirurgia de reconstrução da mão, não havendo consenso quanto à idade ideal para a cirurgia, variando de três a 12 meses de idade.
Além disso, as técnicas cirúrgicas para liberar sindactilia no tratamento da síndrome de Apert são variadas devido à heterogeneidade de apresentações e ao complexo envolvimento dos tecidos moles e duros da mão. A funcionalidade de membros superiores é o maior limitante de autonomia destes pacientes e, por isso, a abordagem da sindactilia cirúrgica e de reabilitação tem papel fundamental na qualidade de vida do paciente.
Como se nota, não há consenso médico quanto à técnica mais indicada e, tampouco, quanto ao início das intervenções cirúrgicas para correções ósseas decorrentes da Síndrome de Apert, de forma que, ainda que em sede de cognição não exauriente, não é possível classificar qual das duas abordagens cirúrgicas é mais conveniente no caso. Em uma primeira análise, tendo em vista que, aparentemente, não houve recusa do plano de saúde para realização dos procedimentos pela rede credenciada e que o atendimento por médico particular foi uma opção da paciente, a operadora não teria o dever de custear os tratamentos realizados pelo beneficiário fora da rede credenciada.
Destaque-se que julgados recentes do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema têm entendido pela ausência de dever de reembolso quando há prestador apto ao serviço na rede credenciada: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PARECER DO NATJUS. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE EMERGÊNCIA.
REEMBOLSO INDEVIDO.
1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
2. No caso, rever a conclusão do Tribunal de origem, acerca da desnecessidade de envio dos autos para a análise do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário - Natjus, encontra óbice na Súmula n. 7/STJ.
3. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.
4. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (AREsp n. 2.832.346/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025.) Ocorre que a situação dos autos é mais complexa, na medida em que o tratamento cirúrgico já foi iniciado fora da rede credenciada e que as técnicas cirúrgicas indicadas pelo médico assistente e pelo médico conveniado são divergentes.
Dessa forma, não seria possível determinar que a continuidade do tratamento se dê na rede credenciada, o que impõe o reconhecimento da necessidade de se finalizar o protocolo cirúrgico nos termos recomendados pelo médico assistente, com a realização do segundo tempo da cirurgia. Contudo, ante a liberalidade do autor em optar pelo atendimento fora da rede credenciada, mesmo havendo cobertura para o tratamento na rede da Unimed, é necessário minorar o ônus imposto à ré que, aparentemente, não se negou à cobertura requerida.
Desta forma, tem-se que há verossimilhança para se autorizar que a segunda cirurgia se dê na cidade de Campinas, pelo médico assistente elegido pelo autor, com a ressalva que os valores a serem pagos pela ré devem se limitar àqueles praticados em tabela para os mesmos procedimentos na rede própria. Conclusão. Dessa forma, presentes os requisitos legais e sem prejuízo de conclusão diversa quando do julgamento definitivo do recurso, defiro parcialmente o pedido de liminar recursal para limitar o alcance da decisão agravada, de maneira a especificar que a requerida está compelida a cumprir a obrigação de fazer pleiteada na petição inicial, custeando a cirurgia do autor junto ao médico assistente, contudo limitando os valores a serem pagos pela ré àqueles praticados em tabela.
Comunique-se a decisão, via mensageiro, ao juízo de primeiro grau e solicite-se que em caso de retratação ou de fato superveniente relevante sejam prestadas as informações necessárias, consignando-se no expediente que ficam dispensadas as informações meramente formais.
Intime-se a parte agravada para contrarrazões no prazo de 15 dias úteis (artigos 219 e 1.003, § 5º, ambos do CPC). Após, dê-se vista dos autos à Procuradoria-Geral de Justiça. Ciência à agravante. Curitiba, 24 de julho de 2025. Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso Desembargador Substituto
