0804358-63.2022.8.19.0045

Órgão

SECRETARIA DA SEGUNDA TURMA DO SEGUNDO NUCLEO DIGITAL EM SEGUNDO GRAU - SAUDE SUPLEMENTAR

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatários

UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, DAVI DE ANDRADE CHAVES

Advogados

LUÍS VITOR LOPES MEDEIROS (OAB 199836/RJ), JANINE GONÇALVES DE ARAÚJO EYNG (OAB 121444/RJ)

Órgão

1VP - DEPTO AUTUACAO E DISTRIBUICAO CIVEL

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatários

UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, DAVI DE ANDRADE CHAVES

Advogados

LUÍS VITOR LOPES MEDEIROS (OAB 199836/RJ), JANINE GONÇALVES DE ARAÚJO EYNG (OAB 121444/RJ)

1. 30 out 2025· 18:38 · há 11 meses

   Conclusão

Decurso de Prazo

Os contratos devem ser interpretados à luz da boa-fé objetiva e de maneira favorável à parte hipossuficiente, de modo a manter o equilíbrio na relação contratual. Destaco que os contratos de assistência médica possuem como finalidade o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde e a vida do beneficiário e de sua família ou dependentes. Destarte, deve a operadora de Saúde concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do princípio da boa-fé objetiva, uma vez que o tratamento de saúde deve ser prestado ao beneficiário com lealdade, razão pela qual se revela, na hipótese dos autos, a pertinência do contido na inicial.

Vale colacionar o julgado proferido no âmbito deste E. Tribunal de Justiça: Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Relação de consumo. Plano de saúde . Recusa da ré de autorização de procedimento de nefroctomia parcial com emprego da plataforma robótica, sob a justificativa de previsão no Rol da ANS. Paciente diagnosticada com neoplasia maligna do rim esquerdo, causadora de disfunção renal.

Laudo médico indicando o procedimento de nefroctomia parcial com emprego da plataforma robótica, por conferir melhores taxas de preservação do rim e de sobrevida ao paciente. Taxatividade do rol da ANS, conforme decidido pelo STJ no julgamento dos EREsp nº 1886929 e 1889704, publicados em 03/08/2022, que não se aplica à hipótese presente, diante do exaurimento da instrução probatória . Impossibilidade de se determinar se as circunstâncias que comportariam exceção à regra da taxatividade estariam configuradas na hipótese.

Controvérsia acerca do "Rol Taxativo" que restou superada diante do advento da Lei nº 14.454/2022, que promoveu alterações na Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que o aludido rol deve servir apenas como "referência básica" para os planos privados de saúde contratados, abolindo o chamado "rol taxativo" . Cláusulas limitativas que se confrontam com a finalidade do contrato. Inteligência do art. 51, IV e seu (sec) 1º da Lei nº 8.078/90 c/c súmulas nº 338 e nº 340 TJRJ .

Cirurgia robótica que possui previsão no art. 12 da RN nº 465/21 ANS. Abusividade da recusa. Dano moral configurado . Valor indenizatório fixado que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e não deve ser modificado. Condenação da parte ré em valor inferior ao pleiteado na inicial que não significa a sucumbência recíproca. Inteligência da súmula nº 326 STJ Ausência de overruling no tocante à súmula 326 STJ, esta que permanece válida ainda na vigência do CPC/2015.

Precedentes do STJ . Confirmação da decisão que antecipou os efeitos da tutela deve ser complementada pelo Acórdão proferido nos autos do agravo de instrumento nº 0080798-79.2019.8.19 .0000. Redução das astreintes. Reforma parcial da sentença. Recurso parcialmente provido . (TJ-RJ - APL: 02869939320198190001 202300161745, Relator.: Des(a). CRISTINA TEREZA GAULIA, Data de Julgamento: 10/10/2023, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA, Data de Publicação: 17/10/2023) Vale fazer a mesma ressalva do ID 35331075.

O autor pretende se submeter ao procedimento especificamente no Hospital Copa D´or. Nada nos autos indica, todavia, que o plano do autor é de escolha livre da clínica e do profissional. Deve-se, pois, dar preferência ao nosocômio indicado pelo demandante, mas se o estabelecimento não integrar a rede de clínicas credenciadas do plano do autor, autoriza-se a ré a realizar a cirurgia em outro local conveniado, com as condições necessárias a receber o paciente e a realizar o procedimento de forma satisfatória.

Impõe-se, pois, confirmar a tutela do ID 35331075. Com relação ao pedido de indenização por danos morais também merece acolhimento. Isso porque a recusa da ré em autorizar o procedimento para o tratamento da doença que acometia o autor implica lesão a direito extrapatrimonial. A compensação por danos morais, ao contrário do que ocorre com a indenização por danos patrimoniais, não se funda na "restitutio in integrum", considerando a impossibilidade de reposição ao "status quo" anterior à lesão.

Além disso, o dano moral há de ser considerado não só sob um aspecto meramente ressarcitório, mas também sob o ângulo preventivo-pedagógico, visando a chamar a atenção para que os fatos lesivos não tornem a ocorrer. Na busca de fixar um valor que seja suficiente para reparar o dano de forma mais completa possível, sem importar em enriquecimento sem causa por parte do ofendido, deve o "quantum debeatur" ser fixado de forma proporcional, moderada, razoável e compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado, a capacidade econômica e as condições sociais do causador do dano e do lesado, dentre outras circunstâncias relevantes.

Desse modo, considerando as peculiaridades observadas, entendo que o valor da compensação deve ser fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), o que entendo proporcional à peculiaridade do caso concreto, visto os transtornos causados ao autor. Por fim, vale destacar que as entidades integrantes do sistema Unimed possuem responsabilidade solidária perante os segurados, especialmente quando é impossível ao consumidor discernir a qual pessoa jurídica componente do grupo deve se socorrer.

Aplica-se a teoria da aparência. Essa a razão ("ratio") do enunciado 286 deste Egrégio TJRJ: Nº. 286 "A formação de conglomerado econômico, através de cooperativas prestadoras de serviço de seguro saúde, não exclui a solidariedade entre as pessoas jurídicas cooperativadas pelo atendimento ao consumidor titular do contrato de plano de saúde." Referência: Processo Administrativo nº 0026906-08.2012.8.19.0000.

Julgamento em 10/09/2012. Relator: Desembargador Mario Robert Mannheimer. Votação unânime. Na hipótese destes autos a própria Unimed Ferj requereu o ingresso na lide, pois assumiu a carteira da Unimed Rio e a responsabilidade desta para com os seus segurados. Logo, nada afasta a responsabilidade solidária de ambas as pessoas jurídicas pelos fatos descritos na inicial. Ressalte-se que este Egrégio TJRJ já enfrentou caso semelhante e decidiu nesse mesmo sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INFANTIL. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. PROCESSO EM FASE DE EXECUÇÃO, NO QUAL O JUÍZO A QUO DETERMINOU A INTIMAÇÃO DA RÉ PARA COMPROVAR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER COM A IMPOSIÇÃO DE BLOQUEIO DE VALORES. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ, AGRAVANTE, ADUZINDO A MIGRAÇÃO DA CARTEIRA DE CLIENTES DA UNIMED RIO PARA A UNIMED FERJ, DENTRE OS QUAIS ENCONTRA-SE O PLANO DO AGRAVADO, DE FORMA QUE A RESPONSABILIDADE PELO CUMRPIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER DEIXOU DE SER DA RÉ/AGRAVANTE E PASSOU À UNIMED FERJ.

A PRETENSÃO DEFENSIVA NÃO SE SUSTENTA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS ENTIDADES INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMED. Especificamente em relação à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.665.698/CE (julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017), concluiu: (i) a Unimed é uma rede de assistência médica organizada nacionalmente, em que diversas cooperativas de trabalho locais e regionais se interligam sob a mesma marca; (ii) cada ente é autônomo e independente, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor como integrantes de um único sistema, com abrangência em todo território brasileiro, o que constitui um fator de atração de novos usuários; (iii) é transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico; (iv) deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência).

ORIENTAÇÃO DESTE E. TRIBUNAL NO SENTIDO DE QUE AS EMPRESAS QUE INTEGRAM O GRUPO UNIMED FAZEM PARTE DO MESMO CONGLOMERADO ECONÔMICO, POSSUINDO RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA 286, DESTE TRIBUNAL. RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0086924-09.2023.8.19.0000 2023002121695, Relator: Des(a). HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO, Data de Julgamento: 24/01/2024, QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMAR, Data de Publicação: 26/01/2024) Esse também é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. SÚMULA N. 83 DO STJ.

DECISÃO

MANTIDA.

1. "A jurisprudência reconhece a aparência de integração da rede nacional UNIMED, composta pelas cooperativas identificadas pelo mesmo nome, como elemento central da decisão de contratação do plano de saúde pelo consumidor" (AgInt no AREsp 1505912/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 30/09/2019).

2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1784668 SP 2020/0289171-1, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 16/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/08/2021)

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS, na forma do artigo 487, I do CPC, para

1) confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela, no ID 35331075, tornando-a definitiva, ressaltando-se que a tutela já foi cumprida como se infere do ID 182979623.

2) condenar as rés, solidariamente, ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) pelo dano moral sofrido pela autora, com incidência de juros legais ao mês a partir da data da citação e de correção monetária, pelos índices do TJRJ, a contar a partir da publicação desta sentença. Condeno as rés nas despesas e nos honorários advocatícios em favor do patrono do autor, que arbitro em 10% do valor da condenação.

Advirto, desde já, que embargos declaratórios não se prestam à revisão de fatos e provas, nem à impugnação da justiça da decisão, cabendo sua interposição nos estreitos limites previstos no artigo 1.022 do CPC. A interposição de embargos declaratórios meramente protelatórios ensejará a aplicação de multa, nos termos do artigo 1.026, (sec) 2.º, do CPC. Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

Registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se. RIO DE JANEIRO, na data da assinatura eletrônica. JOSE MAURICIO HELAYEL ISMAEL Juiz Titular

Órgão

6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível)

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, UNIMED RIO COOP. TRAB; MÉDICO DO RJ, DAVI DE ANDRADE CHAVES

Advogados

LUIS VITOR LOPES MEDEIROS (OAB 199836/RJ), JANINE GONCALVES DE ARAUJO EYNG (OAB 121444/RJ)

Órgão

6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível)

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, UNIMED RIO COOP. TRAB; MÉDICO DO RJ, DAVI DE ANDRADE CHAVES

Advogados

LUIS VITOR LOPES MEDEIROS (OAB 199836/RJ), JANINE GONCALVES DE ARAUJO EYNG (OAB 121444/RJ), JOÃO ANTONIO LOPES (OAB 63370/RJ)

Publicação