0804635-42.2023.8.19.0046

MINISTÉRIO PÚBLICO: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Publique-se e Registre-se.

Rio de Janeiro, 10 de agosto de 2026.

Desembargadora MARIA REGINA FONSECA NOVA ALVES

Presidente

Órgão

Secretaria da 18ª Câmara de Direito Privado

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatários

UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA, MIGUEL BARRETO CAMPOS

Advogados

LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA (OAB 125421/RJ), JANAINA VALENTE BORGES BRAGA PIRES (OAB 110956/RJ), JAYME MOREIRA DE LUNA NETO (OAB 67644/RJ), LAUDECI OLIVEIRA DA SILVA GONÇALVES (OAB 183922/RJ)

Órgão

Gabinete do Des. Paulo Wunder de Alencar

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA, MIGUEL BARRETO CAMPOS

Advogados

LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA (OAB 125421/RJ), JANAINA VALENTE BORGES BRAGA PIRES (OAB 110956/RJ), JAYME MOREIRA DE LUNA NETO (OAB 67644/RJ), LAUDECI OLIVEIRA DA SILVA GONÇALVES (OAB 183922/RJ)

Órgão

1ª Vara da Comarca de Rio Bonito

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA, MIGUEL BARRETO CAMPOS

Advogados

LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA (OAB 125421/RJ), JANAINA VALENTE BORGES BRAGA PIRES (OAB 110956/RJ), LAUDECI OLIVEIRA DA SILVA GONCALVES (OAB 183922/RJ), JAYME MOREIRA DE LUNA NETO (OAB 67644/RJ)

RELATÓRIO.

DECIDO. Cabível o julgamento antecipado, na forma do art. 355, I do CPC. A relação existente entre as partes deve ser analisada à luz da Lei nº 8078/90 e da Lei 9.656/98. As partes controvertem acerca da obrigatoriedade no fornecimento de sensor de monitoramento FreeStyle Libre, além de insumos e materiais, nos termos do laudo médico do id 86697435. O termo do contrato foi apresentado (id. 93216928), apesar de não haver dissenso acerca da inexistência de cobertura contratual para o tratamento e insumos pretendidos.

Deve-se analisar, portanto, se a responsabilidade pela cobertura decorre de lei. Inicialmente, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento pela taxatividade do Rol da ANS (Embargosde Divergênciaem REsp nº 1.886.929 – SP, Relator: Ministro Luís Felipe Salomão). No mesmo ano da publicação do acórdão, no mês de setembro, foi promulgada a Lei 14.454/22, dispondo sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Todavia, é despicienda essa análise histórica acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde, na medida em que a nova lei não alterou o art. 10, VI, da Lei 9.656/98, que ressalva, exclusivamente, o disposto nas alíneas “c”, do inciso I, e “g”, do inciso II, ambos do art.

12. A jurisprudência consolidada do STJ é no sentido de que a bomba infusora de insulina, por ser tratamento domiciliar, está excluído do plano de referência, vale dizer, a cobertura não é obrigatória. No mesmo sentido é a ampla jurisprudência do TJRJ. Vejam as ementas: AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA.

1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para o controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar.

2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior.

3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.890.572/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.) | | | | AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO

DEFERITÓRIA DA TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E DOS INSUMOS NECESSÁRIOS PARA O SEU FUNCIONAMENTO. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. OBRIGAÇÕES EXCLUÍDAS DAS EXIGÊNCIAS MÍNIMAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL A SER OFERECIDA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. ART. 10, INCISO VI E VII DA LEI N.º 9.656/1998.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO SE MOSTRA ABUSIVA. NEGATIVA DA OPERADORA QUE ENCONTRA RESPALDO NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES. PRECEDENTES DO COL. STJ E DESTA EG. CÂMARA. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA.

DECISÃO

QUE SE REFORMA. RECURSO PROVIDO.

1. "Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." (CPC/2015);

2. "Art.

10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...)" (Lei 9.656/98);

3. "3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).

"(STJ - REsp: 1692938 SP 2017/0219967-5, Relator: Ministro Ricardo Villas BôasCueva, Data de Julgamento: 27/04/2021, T3 - Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 04/05/2021);

4. Na hipótese, foi deferida tutela de urgência para determinar "à ré que autorize o custeio da realização, pela autora, do tratamento denominado infusão continua de insulina MiniMed 780G e fornecimento dos insumos necessários, de forma continua e ininterrupta, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas", sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais);

5. Elementos dos autos que evidenciam que a autora, menor impúbere, é portadora de diabetes mellitus do tipo 1 (CID 10.9) desde maio/2019, sendo prescrita pelo médico assistente a utilização de bomba de insulina, além de medicamento (insulina) e insumos para o seu funcionamento. Ocorre que a Lei nº 9.656/98, no seu art. 10, incisos VI e VII, estabelece a exclusão de cobertura assistencial, a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde, de fornecimento de medicamento para uso domiciliar e de órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Assim sendo, embora amparada em prescrição médica, tem-se que a negativa da ré possui respaldo na legislação de regência e no contrato entabulado entre as partes;

6. Obrigação da demandada que somente se estabeleceria no caso de existir previsão contratual para tanto, ou mesmo contratação acessória de caráter facultativo, pelo que a negativa, ao que ressoa de primeira aparência, não se afigura ilícita;

7. Ausência de probabilidade do direito, o que impõe a reforma da decisão para indeferir a tutela de urgência;

8. Recurso provido. | (Agravo de Instrumento 0045523-30.2023.8.19.0000. Des(a). LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO - Julgamento: 28/09/2023 - DÉCIMA NONA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO). | | | | APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO

C. SUPERIOR

TRIBUNAL DE JUSTIÇA. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. O autor é portador de Diabetes tipo 1 e necessita de tratamento com bomba de insulina PARADIGM SMM640G.

2. Fornecimento do medicamento que foi recusado pela ré, com fundamento na ausência de previsão contratual.

3. O artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98, veda o custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuados os antineoplásicos e os destinados a amenizar os efeitos adversos destes.

4. A Resolução Normativa ANS nº 465/21, por sua vez, excluiu a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento a ser administrado em ambiente externo ao clínico-hospitalar, excetuando apenas os tratamentos oncológicos (artigo 18, IX e

X) e aqueles ministrados em caso de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (artigo 13).

5. O Eg. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do recente julgamento do REsp nº 1.692.938/SP, entendeu lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvados os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Reguladora para tal fim.

6. Correta a R. Sentença que rejeitou o fornecimento de insumos, medicamentos e equipamentos de uso domiciliar, haja vista que fogem ao escopo do contrato firmado entre as partes, e não se inserem na exceção prevista no precedente acima colacionado.

7. Desprovimento do recurso. | (Apelação 0004513-17.2021.8.19.2013. Des(a). GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS - Julgamento: 17/08/2023 - DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO). | É legítima, portanto, a conduta da operadora de saúde, não havendo que se falar em defeito na prestação do serviço Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS. Condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atualizado da causa, observando-se a gratuidade deferida.

Decorrido o prazo para apresentação de embargos declaratórios, DEVOLVA-SE AO JUÍZO DE ORIGEM. P.I.